Приоритетная проблема беременной при эклампсии. Как заподозрить преэклампсию

Большинство женщин знакомы с таким понятием, как гестоз, то есть токсикоз, возникающий на последних месяцах беременности. Данная проблема может усложниться и перейти в более тяжелое и угрожающее здоровью состояние, известное как преэклампсия беременных . Если знать симптомы этой проблемы и вовремя предпринять меры к ее излечению, можно избежать развития эклампсии – более тяжелой формы болезни, представляющей опасность для жизни матери и ребенка.

Преэклампсия – это патология, возникающая во время беременности, при которой повышается артериальное давление, а . С каждым годом этим заболеванием страдает все больше беременных женщин. На сегодняшний день частота возникновения случаев преэклампсии составляет 7-15%.

Наибольшей опасности подвергаются женщины, имеющие склонность к артериальной гипертензии и предрасположенные к заболеваниям сердечно-сосудистой системы.

Преэклампсия при беременности – последствия и риски

Вероятность развития преэклампсии обычно возрастает с повышением срока беременности. Чаще всего она возникает во 2 или 3 триместре .

Чем же опасно данное состояние для матери и ребенка? Повышенное кровяное давление приводит к тому, что кровоснабжение плаценты ухудшается, плод и питательных веществ, что пагубно влияет на его нормальное развитие. Для матери преэклампсия тоже крайне опасна – она ухудшает работоспособность почек, печени и центральной нервной системы, включая головной мозг.

В особо тяжелых случаях эта болезнь может вызвать потерю сознания на фоне сильных судорог, а иногда даже кровоизлияние в печень. Если судороги очень тяжелые, приступы могут следовать один за другим, а беременная женщина может часами не приходить в сознание. Явление это крайне опасное, поскольку результатом таких глубоких приступов может быть кома, сопровождающаяся отеками головного мозга, что часто приводит к инсульту.

Судорожные припадки – не обязательный симптом преэклампсии. Они возникают далеко не у всех. У некоторых женщин могут наблюдаться всего лишь помутнение в глазах и головные боли. В кому беременная женщина впадает только при резком скачке кровяного давления. Именно по этой причине синдром преэклампсии следует тщательно контролировать и вовремя предпринимать меры к предотвращению припадков.

Причины преэклампсии беременных

В настоящее время наукой не найдено объяснения преэклампсии беременных. Известно лишь, что болезнь эта почти всегда возникает после .

Были выявлены факторы риска , которые способствую развитию этого состояния:

Кроме того, вероятность развития преэклампсии повышается, если женщина вынашивает близнецов или тройняшек, а также в том случае, если эта проблема уже возникала при предыдущей беременности.

Симптомы преэклампсии беременных

Признаками данного заболевания могут быть:

• нарушения зрительной функции – помутнение в глазах, пелена, расширение зрачка, черные точки перед глазами;
• проблемы со сном – бессонница или постоянная сонливость;
• быстрая утомляемость, головокружение, головные боли, которые не проходят даже при
• использовании анальгетиков;
• давящие боли в районе груди;
• тошнота, иногда – рвота;
• отечность в руках или ногах, зуд, гиперемия;
• повышение температуры конечностей (гипертермия);
• сухой кашель, насморк, ухудшение слуха;
• частое и поверхностное дыхание.

При появлении двух и более из этих симптомов нужно срочно обращаться за медицинской помощью . Если не отнестись к данной проблеме с должным вниманием, начнут возникать судороги, часто приводящие к коме, которая крайне опасна для здоровья женщины и для жизни ребенка.

Любой женщине в положении необходимо регулярно обследоваться у врача . На каждом осмотре обязательно проверяется кровяное давление, а также исследуются анализы мочи и крови.

Чтобы вовремя выявить признаки преэклампсии необходимо сдавать следующие анализы :

• анализ крови на гемостаз;
• анализы, позволяющие проверять уровень ферментов печени;
• анализы, указывающие содержание мочевой кислоты, мочевины и креатинина в крови;
• анализ мочи – если в ней содержится белок, значит высока вероятность появления преэклампсии.

К сожалению, лечению преэклампсия не поддается . Можно лишь держать ее под контролем, а также назначить терапию, которая облегчит состояние больной женщины.

При легких формах болезни беременной предписывается постельный режим, с регулярным посещением врача. Рекомендуется избегать тяжелой физической работы и нагрузок, сократить до минимума прогулки и меньше ходить, а также полностью исключить какие-либо виды спорта. Сокращение физических нагрузок помогает повысить кровообращение в матке, в результате чего улучшается состояние плода.

Если преэклампсия протекает в тяжелой форме , беременную женщину госпитализируют и назначают курс препаратов для снижения артериального давления. При сроке до обычно применяют кортикостероидная терапия, помогающая быстрее развиваться легким ребенка.

Если срок беременности перевалил за , может быть показано оперативное родоразрешение при преэклампсии в тяжелой степени. Это уже достаточно большой срок, чтобы плод смог существовать вне утробы женщины, не подвергая лишней опасности здоровье матери.

Если вовремя не приступить к лечению преэклампсии, она может привести к осложнению, которое называется HELLP-синдром. Он характеризуется очень большой материнской и перинатальной смертностью.

Он характеризуется такими симптомами как: рвота, сильные режущие боли в верхней части живота, агрессивное эмоциональное состояние, приступы головокружения, слабость в теле.

Опасность этого синдрома состоит в том, что его признаки можно заметить только если женщина находится на сроке беременности, превышающим 35 недель.

При возникновении этого HELLP-синдрома симптомы преэклампсии резко усиливаются, что чревато развитием следующих нарушений у беременной:

• разрушение эритроцитов в крови (гемолиз);
• понижение уровня тромбоцитов (тромбоцитопения);
• усиленная активность печеночных ферментов.

Иногда HELLP-синдром может появиться после рождения ребенка . В этом случае врач назначает терапию с использованием понижающих давление препаратов, а также средств для предотвращения припадков. Иногда может понадобиться переливание крови. При обнаружении синдрома до наступления родов, единственной мерой спасения жизни женщины является прерывание беременности при помощи кесарева сечения.

У одной женщины из двухсот страдающих преэклампсией, эта болезнь может перерасти в более тяжелое состояние – эклампсию , которая характеризуется частыми приступами судорожных припадков, иногда переходящих в кому. Разумеется, это состояние представляет огромную опасность как для матери, так и для развивающегося плода.

Основные симптомы эклампсии: отеки, гипертония, выделение белка с мочей, симптомы поражений центральной нервной системы- судороги и кома.

Определить подступающий припадок можно по резким головным болям, нарушениям зрения и болезненным спазмам вверху живота. Но не всегда удается предугадать очередной припадок – чаще они возникают без каких-либо предваряющих их симптомов.

Для лечения и профилактики эклампсии предписывают покой и отсутствие нагрузок на организм и нервную систему и минимизации рисков появления новых приступов.Единственный способ избежать припадков – постоянно находиться под контролем в медицинском учреждении.

Для профилактики и лечения эклампсии при беременности у женщин, у которых наблюдается преэклампсия, рекомендуется сульфат магния.

Поскольку в случае имеющейся преэклампсии риск развития эклампсии весьма высок, любая беременная женщина с этой проблемой должна проходить регулярные осмотры у врача, что будет про . При ухудшении состояния и появлении вероятности развития эклампсии будет решаться вопрос о досрочном родоразрешении.

Профилактика преэклампсии беременных

Снизить вероятность развития преэклампсии помогут некоторые меры, направленные на устранение факторов риска этого заболевания. Например, при наличии лишнего веса, перед плановой беременностью следует позаботиться снижением массы тела.

Если имеется гипертензия – пройти лечение для нормализации артериального давления. Женщинам, страдающим от сахарного диабета, потребуется посетить эндокринолога и проконсультироваться о методах благополучного течения беременности.

• Регулярно посещать гинеколога, наблюдающего за протеканием беременности. Если врач дал направление к другим специалистам – обязательно их посетить. В случае ухудшения самочувствия следует обратиться к врачу вне очередного срока, т.е. внепланово.
• Если врачом были назначены какие-либо препараты, не пропускать их прием.
• Соблюдать все рекомендации и предписания врача по режиму дня, рациону питания, отдыха и т.д.
• По некоторым данным исследований, курсовой прием , препаратов с содержанием кальция и небольших дох аспирина может снизить возможность возникновения преэклампсии. Но самостоятельно принимать решение о подобных мерах крайне не рекомендуется – сначала нужно проконсультироваться с гинекологом.

Видео о преэклампсии у беременных

В этом видеоролике подробно рассказывается о преэклампсии при беременности, а также ее осложнении – эклампсии. Вы узнаете о признаках и причинах этого состояния, факторах риска и способах лечения.

Наибольшая опасность преэклампсии состоит в том, что в некоторых случаях она почти никак себя не проявляет на начальных стадиях. Женщина не ощущает особого дискомфорта, списывая неприятные ощущения на гестоз, а болезнь между тем продолжает развиваться, угрожая переходу в более тяжелую форму. Встречались ли вы с подобным состоянием? Какие ощущения вы испытывали при этом и какие методы лечения применялись? Поделитесь своим опытом в комментариях.

Каждая женщина, которая ждёт ребёнка, хотела бы поменьше иметь проблем со своим здоровьем в этот прекрасный период. Но на нормально протекающую (физиологическую) беременность, при которой у женщины нет никаких сложностей с вынашиванием малыша, приходится только около 35%. А в остальных случаях у беременных в этот период появляются те или иные осложнения. И одним таким опасным для здоровья и даже жизни беременной женщины и её плода состоянием является преэклампсия (гестоз).

Почему не гестоз

Сейчас современные врачи в своей работе максимально используют принципы доказательности и достоверности в методах обследования, лечения и их формулировках. В 2013 году в США, после проведения большой научной работы по исследованию преэклампсии и её осложнений, было рекомендовано применять на практике новые методы и критерии диагностики, лечения и профилактики этого состояния. Сообщество акушеров-гинекологов во всём мире поддержало данные изменения. Поэтому в 2016 году для российских врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов и терапевтов были предложены клинические рекомендации (протоколы лечения) «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия». И вся терминология, методы и подходы к диагностике, лечению, профилактике осложнений гестозов, которыми пользовались ранее, были заменены на новые. Поэтому с этого времени, согласно последней классификации, термин гестоз не используется в медицинской документации и литературе, а заменён на понятие преэклампсия.

Что такое преэклампсия

Для начала определимся с тем, что преэклампсия, как раньше называли гестоз - не самостоятельное заболевание, а патологическое состояние, которое относят к гипертензивным расстройствам, т. е. нарушениям в самочувствии женщины на фоне повышенного артериального давления. Развивается преэклампсия у беременных после 20 недели и всегда сопровождается увеличением артериального давления, которое сочетается с большим содержанием белка в анализе мочи (0,3 г/л в суточной моче), часто, отёками и нарушениями в работе органов и систем в организме женщины (множественной органной недостаточностью).

О серьёзности проблемы говорят некоторые статистические данные:

Классификация преэклампсии и критерии оценки

Согласно международной классификации болезней (МКБ-10) выделяют:

• умеренно выраженную преэклампсию;
• тяжёлую преэклампсию.

Для установления степени развития патологических симптомов используются критерии оценки тяжести.

Критерии оценки преэклампсии:

Причины и механизмы её возникновения

К преэклампсии приводит:

• исходные нарушения гемостаза, т. е. нарушения процессов в организме беременной, которые сохраняют кровь в кровеносном русле, препятствуют кровоточивости сосудов, способствуют восстановлению кровотока при закупорке сосудов тромбами, на фоне:
  • генетической предрасположенности;
  • гормональных нарушений;
  • различных болезней внутренних органов, которые не являются гинекологическими заболеваниями и акушерскими осложнениями;
  • инфекций;
• на 12–16 неделе беременности не размягчается мышечный слой спиральных артерий матки, в них не могут встраиваться сосуды плаценты, что вызывает недостаточность её кровоснабжения (плацентарную ишемию), а в результате будущий ребёнок недополучает кислорода и питательных веществ (гипоксия плода, задержка его развития);
• в организме беременной активируются процессы, которые способствуют образованию тромбов в сосудах, а это изменяет кровоснабжение тканей и органов (эндотелиальная дисфункция) сначала локально, затем системно (нарушается работа органов и систем).

Процесс встраивания поверхностного слоя ворсин плаценты в мышечный слой спиральных артерий матки (схема)

Механизмы развития преэклампсии

В основе формирования преэклампсии лежит сосудистый спазм в результате повышенного артериального давления.
Этапы:

• нарушается регуляция сосудистого тонуса, что приводит к спазму кровеносных сосудов по всему организму - генерализованный спазм;
• повышается проницаемость сосудистой стенки и из крови в ткани выходят соли натрия, белки, жидкость - формируются отёки;
• внутри сосудов уменьшается объём циркулирующей крови;
• это ведёт к изменениям свойства крови: повышается вязкость, форменные элементы (в основном эритроциты) слипаются между собой - кровь сгущается;
• в результате нарушаются обменные процессы и насыщение клеток кислородом в органах и тканях, это влечёт за собой их повреждение до такой степени, что они в дальнейшем не способны поддерживать жизненно важные функции организма, развивается множественная органная недостаточность.

Сгущение крови нарушает нормальное функционирование органов и систем в организме беременной

Что происходит с организмом женщины и будущим ребёнком при преэклампсии

У беременной нарушается функционирование всех жизненно важных органов и систем.

Симптомы множественной органной недостаточности

Система/ орган	Проявления нарушений (дисфункций)
Центральная нервная система	Головная боль, мелькание «мушек» перед глазами (фотопсии), чувство «ползанья мурашек» (парестезии), подёргивание мышц и судороги.
Сердечно-сосудистая система	Артериальная гипертония, уменьшение объёма циркулирующей крови в кровеносном русле (гиповолемия), сердечная недостаточность.
Почки	Белок в моче (протеинурия), уменьшение количества выделенной мочи (олигурия), острая почечная недостаточность (ОПН).
Печень	Низкое содержание белка в плазме крови (гипопротеинемия), нарушение обменных процессов в клетках печени и их повреждение (гепатоз), HELLP-синдром, некроз и разрыв печени.
Пищеварительная система	Боль в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота.
Лёгкие	острое повреждение лёгочной ткани (острый респираторный дистресс-синдром), отёк лёгких.
Система крови, гемостаз	Низкое содержание тромбоцитов, повышенная кровоточивость (тромбоцитопения), нарушение свёртываемости крови, риск развития закупорки крупных и мелких сосудов тромбами (тромбофилия, ДВС), патологическое разрушение красных кровяных телец эритроцитов (гемолитическая анемия).
Мать-плацента-плод (фетоплацентарный комплекс)	Задержка внутриутробного развития плода, маловодие, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты от матки (в норме происходит после родов).

Опасные последствия преэклампсии

Тяжёлые осложнения преэклампсии у беременных

• HELLP-синдром, гематома или разрыв печени.
• Острая почечная недостаточность.
• Отёк лёгких.
• Инсульт.
• Инфаркт миокарда.
• Кровоизлияние и отслойка сетчатки глаза.
• Отслойка плаценты.
• Антенатальная гибель плода.

Опасность эклампсии

Эклампсия - это приступы отдельных судорог или серии судорожных припадков. Судорожное состояние развивается на фоне преэклампсии при отсутствии других причин. Это угрожает жизни не только будущей мамы, но и её плоду. Эклампсия возникает при любой степени преэклампсии, а не только при её критической форме. Она способна развиться и при беременности, и вовремя родов, и после родов в течение 4 недель.

Предшествуют развитию эклампсии симптомы-предвестники:

• усиливается головная боль, появляется головокружение, общая слабость;
• нарушается зрение - «мелькание мушек», «палена и туман» перед глазами, даже возможна потеря зрения;
• сильные боли в области желудка и в правом подреберье;
• опоясывающие боли (за счёт кровоизлияния в корешки спинного мозга);
• подёргивание мышц по всему телу (клонические сокращения);
• расширение зрачков.

Если помощь не оказана - появляются судороги, беременная теряет сознания, впадает в кому.

Типичная клиническая картина судорожного состояния:

• Предсудорожный период (20–30 сек) - происходит подёргивание мимических мышц, отключение сознания, появляется застывший взгляд.
• Тонические судороги (10–20 сек) – они начинаются с мышц головы, шей, рук, распространяются на мышцы туловища, ноги. Прекращается дыхание. Голова запрокидывается кзади, позвоночник выгибается. Пульс определяется с трудом. Появляется синюшность кожных покровов (цианоз). Возможно, кровоизлияние в мозг и смерть.
• Клонические судороги (0,5–2 мин) - происходят спастические сокращения и расслабления всех групп мышц (подёргивания).
• Результат: разрешение припадка или кома.

Клинические формы эклампсии:

• отдельные приступы;
• серия судорожных припадков (эклампсический статус);
• кома.

Бывает «эклампсия без эклампсии», т. е. беременная внезапно теряет сознания без приступа судорог и впадает в кому.
Крайнее проявление эклампсии - кома

Что такое HELLP-синдром

HELLP-синдром - смертельно опасное осложнение, которое развивается у 4–12% беременных с тяжёлым течением преэклампсии. При этом синдроме происходит серьёзные нарушения свёртываемости крови, некроз и разрыв печени, внутримозговое кровоизлияние.

Диагноз выставляется по следующим признакам:

• H (hemolisis) – гемолиз - патологическое разрушение эритроцитов и выход свободного гемоглобина в сыворотку крови и мочу (увеличение ЛДГ, билирубина).
• EL (elevated liver ensimes)- повышение уровня ферментов печени (АлАТ, АсАТ).
• LP (low platelet count) - низкое число тромбоцитов.

Проявляется HELLP-синдром:

• болью в области желудка справа, тошнотой, рвотой с кровью;
• головной болью;
• желтухой;
• кровоизлияниями в коже;
• увеличением диастолического (нижнего) АД выше 110 мм рт. ст.;
• артериальной гипертензией;
• отёками;
• высоким содержанием белка в моче.

Осложняется HELLP-синдром:

• печёночной недостаточностью;
• эклампсией (судорогами);
• комой;
• разрывом печени;
• массивными отёками;
• отёком головного мозга, лёгких;
• внутримозговым кровоизлиянием;
• ишемическим инсультом;
• преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.

Как только выявлены минимальные признаки этого синдрома, беременной в срочном порядке проводят родоразрешение и интенсивную терапию.
Беременные с HELLP-синдромом наблюдаются только в отделениях интенсивной терапии и реанимации

Как заподозрить преэклампсию

Диагноз преэклампсии ставит врач акушер-гинеколог.

Факторы риска преэклампсии

Пока не созданы тесты, которые выявляют преэлампсию на ранних сроках беременности и дают возможность минимизировать развитие её осложнений. Поэтому всем женщинам уже на этапе планирования зачатия ребёнка, должны проводить оценку факторов риска.

Женщины попадают в группу с высоким риском развития преэклампсии, если:

• преэклампсия была хотя бы при одной из прошлых беременностей;
• есть хронические болезни почек;
• аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром;
• наследственная тромбофилия;
• сахарный диабет 1 или 2 типа;
• хроническая гипертония.

Развивается преэклампсии с меньшей вероятностью, если:

• первая беременность;
• интервал между беременностями более 10 лет;
• используются вспомогательные репродуктивные технологии (ЭКО);
• семейная история сердечно-сосудистых заболеваний и преэклампсии (у бабушки, матери или сестры);
• чрезмерная прибавка веса во время беременности;
• индекс массы тела 35 или более при первом посещении (ожирение 1 или 2 степени);
• инфекции во время беременности;
• многократные беременности;
• возраст 40 лет или более;
• этническая принадлежность: скандинавский, африканский, южноазиатский или тихоокеанский регион;
• систолическое АД более 130 мм рт. ст. или диастолическое АД более 80 мм рт. ст.;
• увеличенный уровень триглицеридов (жиров) перед беременностью;
• низкий социально-экономический статус;
• употребление наркотиков: кокаина, метамфетамина.

Обследование беременных для диагностики преэклампсии

Для выявления возможного развития преэклампсии всем женщинам обязательно измеряют артериальное давление уже с первой явки к врачу и далее при каждом визите.

Если цифры этих измерений превышают нормальные значения, а до этого проблем с гипертонической болезнью не было, беременная попадает в зону риска и под пристальное наблюдения акушера-гинеколога. Женщины, у которых уже была артериальна гипертония, попадают в эту группу с первого посещения врача. Особенно пристально следят за повышением АД после 20 недели беременности.

За нормальное артериальное давления принимают:

• систолическое АД - меньше 140 мм рт. ст.;
• диастолическое АД - меньше 90 мм рт. ст.

Процесс контроля происходит по определённым правилам:

• Измерение артериального давления проводят в положении сидя, в удобной расслабленной позе, рука расположена на уровне сердца. У беременных женщин с сахарным диабетом обязательно измеряют АД и сидя, и лёжа.
• Беременная должна быть в состоянии покоя, минимум после 5-минутного отдыха.
• Исследование проводят 2 раза с интервалом не менее минуты. Если результат различается более чем на 5 мм рт. ст., то проводят дополнительное третье измерение, а цифры двух последних замеров усредняются.
• Обязательно измеряют АД на двух руках и при разном давлении за основу берут более высокие показания.
• Результаты фиксируют с точностью до 2 мм рт. ст.

При измерении артериального давления надо быть максимально расслабленой

Чтобы выявить артериальную гипертензию у беременной, проводят не менее двух измерений на одной руке с интервалом 15 минут, а результаты усредняют. При этом важно исключить АГ «белого халата», когда при измерении давления в кабинете врача цифры давления больше нормальных показателей, а в домашней обстановке - в пределах нормы. И выявить скрытую гипертензию, когда регистрируется нормальное давление в кабинете врача, и высокое - при измерении в домашних условиях.

Если результаты АД сомнительные, беременной проводят суточное мониторирование артериального давления. Показания записываются на специальном устройстве в течение суток. При этом у беременной режим дня не меняется. Далее, полученные результаты анализируют, выводят среднее значения АД за сутки и решают вопрос о возможности развития артериальной гипертензии и преэклампсиии в дальнейшем.
При регистрации значений диастолического давления больше 110 мм. рт. ст., измеренияе проводят однократно

В кабинете врача оценивают не только цифры АД, но и выявляют явные и скрытые отёки. И хотя отёки беременных не во всех случаях отражают степень тяжести преэклампсии, но при их внезапном появлении и резком нарастании, они становятся прогностическим признаком тяжёлой формы преэклампсии.

Для этого контролируют прибавку массы тела, замеряют окружность голеностопного сустава, оценивают симптом кольца, измеряют суточный или почасовой объем мочи (диурез).
Явные отёки голеностопных суставов не всега свидетельствуют о наличии преэклампсии

Лабораторно-инструментальное обследование и консультация врачей-специалистов

Исследования показаний крови и мочи беременной помогают в постановке диагноза преэклампсии.

При изучении общего анализа мочи у беременных, оценивают наличие белка и цилиндров, которые в норме, кроме гиалиновых, не определяются. Белок в моче (протеинурия) в количестве 0,3 г/л и более в сочетании с повышенным давлением подтверждает диагноз преэклампсии, пока не доказано обратное. Наличие цилиндров, белковых образований, которые сформировались в почечных канальцах, указывает на поражение почек.

В суточной порции мочи подтверждают и уточняют количество потерянного белка. И если его значение 0,3 г/л и более, и есть другие признаки преэклампсии, то уточняют по наличию других критериев диагноз умеренной преэклампсии. Если уровень белка в моче за сутки превышает или равен 5 г/л, или в двух порциях мочи, которую собирают с интервалом 6 часов, равен или больше 3 г\л, или определяется значение по тест-полоске 3+, то говорят о тяжёлой преэклампсии.

Но при симптомах критического состояния у беременной (тяжёлая гипертензия, крайне низкое содержание тромбоцитов, печёночная и почечная недостаточность, отёк лёгких и др.) выявления белка в моче, для констатации тяжёлой преэклампсии, необязательно.

При подозрении на преэклампсию у беременных лабораторно в дополнительных анализах мочи изучают работу почек. В анализе по Зимницкому оценивают способность почек концентрировать и выделять мочу, а с помощью пробы Роберга оценивают выделительную функцию почек.
Важный анализ для определения количества белка суточная порция

В общем анализе крови смотрят количество эритроцитов, гемоглобина, гематокрита. Их резкое повышение отражает признаки сгущения крови. А цифры тромбоцитов, особенно их низкое содержание (ниже 100*10/л) свидетельствует в пользу повышенной кровоточивости и тяжёлого течения преэклампсии.

В биохимическом анализе крови важное значение имеет общий белок и его фракции, низкие показатели которого говорят, о проницаемости сосудистой стенки, признака преэклампсии. На тяжёлое течение преэклампсии указывает и повышение, креатинина, особенно в сочетании с олигурией - симптомом, при котором у беременной выделяется малое количество мочи (меньше 500 мл/сут). Повышение билирубина и мочевой кислоты, свидетельствуют в пользу поражения печени. Высокие значения печёночных проб (АлАТ, АсАТ, ЛДГ) также указывают на тяжёлую преэклампсию.

В коагулограмме снижение показателей (АЧТВ, фибриноген и ПДФ, ПТИ, ТВ, антитромбин III) также является оценкой степени тяжести преэклампсии.
Показатели крови указывают на изменения в организме беременной

Беременным выполняют ЭКГ (электрокардиографию) и смотрят состояние работы сердца.

Проводят УЗИ жизненно важных органов матери и плода, допплерометрию артерий пуповины и оценивают маточно-плодовый кровоток.

Окулист изучает состояния глазного дна беременной. Отёк диска зрительного нерва результат артериальной гипертензии.

Беременным проводят КТ, МРТ головного мозга для уточнения диагноза эклампсия.
С помощью ультозвукового исследования оценнивают состояния внутренних органов матери и плода

Помощь при преэклампсии

Помощь беременным с преэклампсией и эклампсией проводят только в специализированном акушерском стационаре (роддоме) минимум областного или республиканского значения, где есть кафедра акушерства и гинекологии, или в перинатальных центрах.

Лечение зависит:

• от срока беременности;
• степени тяжести преэклампсии;
• состояния беременной и плода.

При умеренной преэклампсии женщину обязательно госпитализируют. В стационаре ей уточняют диагноз, назначают лечение и проводят оценку жизнедеятельности плода. Ей стараются продлить беременность, при постоянном контроле за её самочувствием и развитием будущего малыша. Родоразрешение проводят если ухудшилось состояния матери и плода или при достижении срока 34–36 недель.

При тяжёлой преэклампсии беременная попадает в реанимационное отделение. После нормализации состояния матери выполняют родоразрешение. При сроке менее 34 недель, если самочувствие беременной и плода позволяет, то проводится профилактика возможных тяжёлых расстройств дыхания (респираторного дисстрес-синдрома) будущего ребёнка (глюкокортикоидами). А саму женщину переводят в специализированное родильное отделение для наблюдения и оказания дальнейшей высококвалифицированной помощи.

К базовой терапии преэклампсии относят:

• противосудорожную терапию;
• гипертензивную терапию;
• родоразрешение.

Причём родоразрешение - основной и единственный способ лечения преэклампсии и эклампсии.

Гипертензивная и противосудорожная терапия уменьшает риск развития последствий этих состояний.

Противосудорожная терапия

Для снятия судорог при преэелампсии и эклампсии используют сульфат магния 25%; транквилизаторы (диазепам, седуксен).

Применение этих препаратов идёт по строгим показаниям.

Гипотензивная терапия

Для снижения давления при артериальной гипертензии у беременной применяют:

• стимуляторы центральных адренорецепторов (метилдопа, допегит) -1-я линия;
• кардиоселективные β-адреноблокаторы (метопролол, лабетолол);
• блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил);
• спазмолитики (дибазол, папаверин);
• периферические вазодилятаторы (нитроглицерин, нитропруссид натрия).

Для коррекции АД не используют комбинации препаратов. Поскольку быстро снижать давление опасно - это приводит к недостатку поступления кислорода (гипоксии) плода.

Для лечения гипертензии при преэклампсии не применяют:

• ингибиторы АПФ;
• антагонисты рецепторов ангиотензина II;
• спиронолактон.

Мочегонные средства используют только при отёке лёгких, мозга.

Единственным, своевременным и адекватным способом устранить преэклампсию и эклампсию является родоразрешение.

Показания к экстренному родоразрешению (счёт на минуты):

• кровотечение из родовых путей;
• подозрение на отслойку плаценты;
• острая гипоксия (дистресс-синдром) плода.

К срочному родоразрешению (счёт на часы):

• постоянная головная боль и зрительные проявления - «мелькание мушек» перед глазами, «туман в глазах»;
• постоянная боль в животе, тошнота или рвота;
• высокое давление, которое не поддаётся медикаментозному лечению;
• прогрессирующее ухудшение функции печени и/или почек;
• эклампсия - судороги или серия судорожных приступов;
• тромбоциты менее 100 x 10⁹ /л и прогрессирующее их снижение;
• нарушение состояния плода (по КТГ, УЗИ, выраженное маловодие).

Показания для кесарева сечения:

• все тяжёлые осложнения преэклампсии, кроме гибели плода;
• ухудшение состояния матери (АД более 160/110 мм рт. ст.) или плода (острая гипоксия) в родах.

Роды - единственный способ излечить преэклампсию и эклампсию

Инфузионная терапия

В состав базовой терапии преэклампсии и эклампсии инфузионная терапия не входит. Поскольку для предупреждения отёка лёгких поступление жидкости в организм беременной должно быть лимитировано. Проводят её, только если есть физиологические и патологические потери жидкости из-за кровопотери, рвоты, диареи, и в качестве медленной и постоянной доставки в сосудистое русло лекарственных препаратов. Чаще предпочитают применять полиэлектролитные сбалансированные кристаллоиды (р-р Рингера-Лока). Синтетические растворы (заменители плазмы и растворы желатина), природные коллоиды (альбумин), препараты крови применяют только по абсолютным показаниям: при резком снижении объёма циркулирующей крови, шоке, кровопотере.

Профилактика и прогнозирование преэклампсии

Факторы прогноза преэклампсии в I триместре беременности:

• проведение по возможности 3D-эхографии, допплерометрии маточных артерий.
• контроль за артериальным давлением (среднее значение);
• контроль уровня плацентарного фактора роста (PIGF), белка, который сочетается с беременностью (PAPP-A), снижение концентрации которого свидетельствует о раннем начале преэклампсии.

Для профилактики преэклампсии и если присутствуют факторы риска, согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), с 12-й и до 36-й недели беременности используют ацетилсалициловую кислоту.

При дефиците поступления кальция с пищей и риске развития преэклампсии, применяют препараты кальция (Кальцемин, Калций Д3-никомед и др.).

Чем раньше врач заподозрит симптомы развития преэклампсии и начнёт лечение, тем выше шанс избежать грозных осложнений. И меньше вероятность инвалидизации матери и её малыша, а также их гибели.

Молочница - распространённое заболевание женских половых органов. По статистике 44% женщин на земле страдает от этого недуга. Особенно часто молодых девушек интересует вопрос о том, может ли повлиять…

Одним из наиболее распространенных осложнений, которые встречаются на поздних сроках беременности, следует назвать преэклампсию. Она является достаточно опасной для здоровья матери и будущего ребенка,

что делает ее важным и актуальным вопросом акушерства. Наибольшую угрозу несет тяжелая преэклампсия (код О14.1, согласно МКБ), которая может провоцировать возникновение судорог у матери и даже кому.

Что являет собой этот недуг?

Преэклампсия – это патологическое состояние беременной женщины, которое сопровождается полисистемной картиной осложнений. Согласно МКБ, к ним относится повышенное артериальное давление, наличие в большом количестве белка в мочи, что носит клиническое название «протеинурия». Сопутствующим симптомом патологии является высокий уровень отечности организма, а именно рук, ног, лица (код О14.0 по МКБ).

Преэклампсия возникает практически у каждой пятой беременной. При этом тяжелая форма заболевания наблюдается у 5% женщин. Такие показатели заставляют акушеров бить тревогу, поскольку в результате этого синдрома замедляется подача кислорода и питательных веществ к организму ребенка, что может провоцировать замедление его развития.

Для матери такое состояние также считается крайне опасным, поскольку у каждой второй беременной, страдающей тяжелой преэклампсией, в результате удушья наблюдается смертный исход. Данная патология провоцирует нарушение функционирования почек, головного мозга, печени и легких, которое наблюдается не только в послеродовой период. Проблемы в работе вышеперечисленных органов чаще всего дают о себе знать и в последующей жизни матери.

Риск возникновения заболевания особо высокий у женщин, перенесших преэклампсию при предыдущей беременности. Под особым наблюдением также находятся пациентки, ранее страдающие от гипертензии или заболевания почек. Наследственность в некоторых случаях может также провоцировать развитие синдрома во втором-третьем семестре беременности.

Различают легкую, среднюю, а также тяжелую форму преэклампсии. Каждая их них характеризируется разной сложностью симптомов и возможных осложнений. Легкая форма отличается незаметным протеканием заболевания, которое без специального медицинского обследования обнаружить практически невозможно. Средняя или умеренная преэклампсия чаще всего встречается у беременных и требует постоянного наблюдения врача, так как может перерасти в тяжелую стадию, которая является наиболее опасной и может провоцировать преждевременное отслоение плаценты.

Симптомы преэклампсии

Основными симптомами преэклампсии являются:

— частые головные боли;

— головокружение;

— появление перед глазами черных точек;

— нарушение резкости зрения;

— высокое артериальное давление;

— боль в области живота;

— тошнота и рвота;

— чрезмерное отекание конечностей;

— значительная прибавка в весе;

— отсутствие позывов к мочеиспусканию;

— резкое уменьшение количества мочи.

При тяжелой степени патологии могут возникать судороги, потеря сознания, удушье. Также в этом состоянии наблюдается высокий уровень белка в мочи (от 5г/л).

Причины возникновения патологии

Доказанными причинами появления преэклампсии считаются:

— мочекаменная болезнь (МКБ) или другие нарушения в работе почек;

— возраст матери от 35 лет;

— наличие тяжелой стадии патологии во время предыдущей беременности;

— генетическая предрасположенность со стороны матери беременной;

— артериальная гипертензия;

— избыточный вес;

— многоплодная беременность;

— сахарный диабет.

Диагностика

Лучшим способ избежать развития преэклампсии и перехода ее в тяжелую степень считается своевременное диагностирование. Женщина обязана на ранних сроках беременности стать на учет к акушеру-гинекологу, который и будет проводить ее регулярный осмотр.

Одним их обязательных методов исследования, которому должна подвергаться беременная при каждом осмотре врача, является измерение артериального давления. Как правило, во втором триместре беременности наблюдается незначительное его увеличение. Задача специалистов в этом случае заключается в своевременном диагностировании начала развития легкой степени патологии, которая при отсутствии правильного лечения может стремительными темпами перейти в более опасную среднюю и тяжелую форму.

Еще одним обязательным обследованием беременной женщины считается общий анализ мочи. Только он может показать наличие белка, который и сигнализирует о развитии тяжелой преэклампсии.

Систематическое измерение веса также необходимо для своевременной диагностики патологии. Ведь необоснованное и резкое его увеличение может свидетельствовать о задержке в тканях воды – одном из главных симптомов преэклампсии.

Если женщина заметила, что к вечеру объемы ее ног, рук и пальцев резко увеличиваются, при этом она себя плохо чувствует, у нее кружится и болит голова, необходимо немедленно сообщить об этом врачу. Ведь эти симптомы могут свидетельствовать о развитии легкой степени патологии.

Лечение преэклампсии

Лечение преэклампсии может осуществляться в нескольких направлениях. Главным определяющим фактором в этом процессе является степень недуга. Срок беременности также играет немаловажную роль. Ведь какое-либо медицинское вмешательство подразумевает влияние не только на здоровье женщины, но и ее будущего ребенка. И задача врачей состоит в подборе таких методов и препаратов, которые бы принесли как можно меньше вреда малышу.

Поэтому главным в процессе лечения преэклампсии считается предупреждение возможного приступа, который сопровождается судорогами, затрудненным дыханием, потерей сознания и в некоторых случаях смертью беременной женщины.

Лечение тяжелой формы

Лечение тяжелой формы преэклампсии является достаточно сложной и одновременно ответственной задачей акушеров. Поскольку она считается наиболее опасной для здоровья и жизни матери. В отличие от легкой и средней, тяжелая степень требует полного обследования организма женщины. Врачи часто отдают предпочтение госпитализации, которая позволяет осуществлять круглосуточный присмотр за беременной.

Для будущей матери в большинстве случаев врачи рекомендуют придерживаться постельного режима, который помогает усилить приток крови к плаценте. Это позволяет избежать преждевременного ее отслоения.

Обязательным условием лечения является прием препаратов, понижающих артериальное давление. Естественно, врачи подбирают наиболее безопасные для плода медикаменты. Прием мочегонных лекарственных средств также необходим, особенно в том случае, если лишняя вода провоцирует значительную прибавку в весе.

Чтобы уменьшить отечность организма рекомендуется беременной ограничить употребление соленой, острой и жареной пищи. Количество выпиваемой воды также следует сократить, особенно на ночь. Но это не означает, что от жидкости следует вообще отказаться. Она необходима организму беременной так же, как и воздух, пища и т.д.

Если тяжелая форма преэклампсии возникает на 37-38 неделе беременности, то вероятнее всего врачи принимают решение вызывать искусственные роды. Это необходимо для того, чтобы избежать возникновения эклампсии (код О15, согласно МКБ) и сохранить жизнь малыша.

Чем вызывается это заболевание, которое известно также как токсемия, неизвестно. Диагноз ставится, если кровяное давление сильно повышается (более 140/90) и в моче появляется белок или отекают лицо, руки и ноги. Многие женщины, у которых возникает преэклампсия, чувствуют себя нормально, но у других проявляются симптомы тяжелой преэклампсии, такие как головные боли, пятна перед глазами, размытое зрение, боль в верхней части живота или судороги (известные как эклампсия). В группе риска находятся женщины с хронической гипертензией, заболеваниями почек, диабетом, а также многодетные матери.

Преэклампсия является наиболее частой медицинской проблемой у беременных. Она возникает во второй половине беременности примерно у 6-10% женщин. Хотя существует много различных причин гипертензии, наибольшее клиническое значение имеет преэклампсия, которой страдают 1-3% беременных. Преэклампсия сопровождается осложнениями со стороны матери и плода и повышенным уровнем смертности. Другого эффективного вмешательства, кроме родоразрешения, при преэклампсии не существует, поэтому она является причиной примерно половины искусственно вызванных преждевременных родов со всеми вытекающими последствиями.

В настоящее время точная причина преэклампсии неизвестна, хотя понятно, что это нарушение связано с распространенной дисфункцией эндотелия. Предполагают, что нарушение инвазии (трофобласта) и последующей перестройки материнских спиральных артерий в первом триместре беременности приводят к снижению плацентарного кровообращения и высвобождению в материнский кровоток таких факторов, которые вызывают повреждение эндотелиальных клеток. Так как каждый орган снабжается кровью, преэклампсию следует рассматривать как мультисистемное заболевание, которое у каждой пациентки может проявляться по-разному. Следовательно, ведение беременных с преэклампсией подразумевает больше, чем просто лечение гипертензии.

Симптомы и признаки преэклампсии беременных

Центральная нервная система

• Экламптические судороги
• Мозговые кровоизлияния (внутрижелудочковые или субарахноидальные)
• Инфаркт мозга: микро- или макроинфаркт (кортикальная слепота, вызванная инфарктом окципитальной зоны)

Система свертывания

• Тромбоцитопения
• Микрогемангиопатический гемолиз
• HELLP-синдром (гемолиз, повышение активности печеночных ферментов, снижение количества тромбоцитов)
• Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови

Глаза

• Отслойка сетчатки
• Отек сетчатки

Почки

• Острый тубулярный некроз
• Острый кортикальный некроз
• Неспецифическая почечная недостаточность

Печень

• Разрыв капсулы
• Инфаркт
• Желтуха
• Снижение синтеза растворимых факторов свертывания
• HELLP-синдром

Дыхательная система

• Отек легких
• Отек гортани
• Респираторный дистресс-синдром взрослых

Аномалии, указывающие на преэклампсию, которые могут быть обнаружены при обследовании

У матери

• Повышение содержания-мочевины и креатинина
• Повышение печеночных проб (аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза)
• Гемолиз
• Гиперурикемия
• Гипокальциемия
• Повышение общего объема клеток
• Протеинурия
• Повышение антитромбина III в плазме
• Повышение фибронектина в плазме
• Повышение уровня фактора Виллебранда в плазме
• Тромбоцитопения

У плода

• Задержка внутриутробного роста
• Аномальный кровоток в пупочной артерии при допплерографии
• Аномальная сердечная деятельность плода (при кардиотокографии)

Классификация гипертензии при беременности

• Хроническая гипертензия
• Гипертензия, обусловленная беременностью (гестационная гипертензия)
• Преэклампсия
• Преэклампсия на фоне хронической гипертензии

Кровяное давление у будущей матери снижается в первой половине нормальной беременности и снова достигает уровня, который был до беременности, или превышает его к 30-й неделе. Гипертензией при беременности считают давление > 140/90 мм рт. ст., если эти цифры получены дважды с интервалом между измерениями не менее 4 ч или если диастолическое давление превышает ПО мм рт. ст. Если это случается до 20-й недели, предполагают, что имеет место хроническая гипертензия. Если гипертензия впервые возникает после 20-й недели беременности и не сопровождается протеинурией, ее называют «гипертензия, индуцированная беременностью». Преэклампсию определяют как впервые возникшую гипертензию с протеинурией (> 300 мг/сут или ++ на диагностической полоске) в отсутствие инфекции мочевого тракта после 20 недель гестации. Если у пациентки с уже существующей гипертензией возникает протеинурия (> 300 мг/сут или ++), это называется наложенной преэкламисией. Эклампсию определяют как тонико-клонические судороги, возникающие на фоне преэклампсии.

В Великобритании при наблюдении беременных усилия направлены на выявление преэклампсии. Надежный скрининговый тест для этой цели отсутствует, поэтому проводится регулярный скрининг кровяного давления и мочи. Показано, что это снижает смертность в родах в 7 раз. Кроме того, выявляют женщин с повышенным риском развития гипертензии. Частота преэклампсии выше при первой беременности (или при первой беременности от нового партнера), многоплодной беременности, при наличии родственников первой степени с гипертензией в анамнезе, а также в начале и конце детородного возраста. Важными факторами риска являются хронические заболевания почек, хроническая гипертензия (особенно плохо управляемая), сахарный диабет и тромбофилия. Пациенток с отягощенным анамнезом относят к группе высокого риска; они наблюдаются в специальных акушерских клиниках и осматриваются чаще, чем женщины с низким риском. Женщин, которые прежде страдали преэкламисией, тоже относят к группе высокого риска, так как рецидивы заболевания в той же форме встречаются в 20-40% случаев в зависимости от изученной популяции.

Важно заметить, что преэклампсия является гетерогенным состоянием, и диагноз можно установить по клиническим признакам, которые перечислены выше, в комбинации с гипертензией и протеинурией.

Несмотря на существенные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, кардиологи редко принимают участие в ведении гипертензии при беременности, за исключением случаев тяжелой или резистентной гипертензии либо других необычных проявлений, например вторичной гипертензии при коарктации аорты. Таким образом, большинство кардиологов имеет небольшой опыт ведения гипертензии при беременности. Это может стать особой проблемой при консультировании женщин с гипертензией, планирующих.беременность, при профилактике преэклампсии, применении фармакологических средств при беременности и наблюдении пациенток с преэклампсией в анамнезе.

Измерение кровяного давления при беременности

При измерении кровяного давления у беременных женщин врач сталкивается с теми же проблемами, что и при обследовании других пациентов, а именно: выбором подходящего места для наложения манжеты, возможными ошибками измерения и систематическими ошибками оценки показаний приборами колебаний кровяного давления. Все это может повлиять на окончательные результаты измерений. Особое внимание при измерении давления у беременной следует уделить позе пациентки. Во второй половине беременности кровяное давление ниже, если пациентка лежит на спине. Причиной этого является то, что беременная матка препятствует венозному оттоку от нижних конечностей и снижает сердечную преднагрузку. Следовательно, давление нужно измерять, когда пациентка лежит на левом боку или сидит. Так как манжету трудно удерживать на уровне сердца в положении пациентки на левом боку, положение сидя является предпочтительным.

В Великобритании (но не в США) раньше для измерения диастолического кровяного давления более предпочтительным считался четвертый звук Короткова (К4), чем К5. Причиной этого является то, что К5 слышен при нулевом давлении в манжете. Однако исследование, в котором участвовали 250 пациенток, показало, что диастолическое кровяное давление всегда превышает 50 мм рт. ст. К5 ближе к внутриартериальному диастолическому, чем К4, и его можно определять с большим постоянством, чем К4. В настоящее время в Великобритании для измерения диастолического кровяного давления рекомендуется К5.

«Гипертензия белого халата», когда повышение кровяного давления у пациентки связано с обстановкой медицинского учреждения, представляет собой большую проблему для беременных, чем для небеременных женщин. Этот фактор сводится к минимуму с помощью приборов, которые позволяют измерять давление часто и вне пределов клиники, например, с помощью круглосуточного амбулаторного мониторинга АД.

Автоматические измерители артериального давления, стационарные или амбулаторные, широко используемые в дородовых клиниках, родильных и других отделениях, требуют специальной калибровки для применения у беременных и особенно при преэклампсии. Многие приборы, используемые в настоящее время, не подходят для беременных. В частности, при преэклампсии меняются физические характеристики сосудов. Характер изменений давления между систолой и диастолой, проанализированный осциллометрическим прибором, изменяется, а алгоритм, используемый в приборе для расчета диастолического давления, более не является точным. При тяжелой преэклампсии приборы, которые основаны на осциллометрических измерениях, могут дать неточную оценку диастолического давления с ошибкой на 15 мм рт. ст. по сравнению с общепринятой сфигноманометрией. Это может привести к неадекватному лечению гипертензии. Даже приборы, в которых используется микрофон для улавливания звуков Короткова, не свободны от этой проблемы. В качестве единственных автоматических измерителей кровяного давления, точность которых была подтверждена при тяжелой преэклампсии, мы рекомендуем приборы SpaceLabs 90207 и SpaceLabs Scout.

Диагностика преэклампсии у беременных

Хотя исследователи годами стараются выработать стратегии предотвращения преэклампсии, такие как аспирин для детей, низконатриевая диета и мегавитамины, ничто пока не было признано действенным. Диагностика - все, что может предложить современная медицина. Поэтому и необходимы еженедельные визиты к врачу.

Лечение преэклампсии у беременных

Единственное лечение - роды. Если заболевание проявляется очень сильно, врач может порекомендовать рожать, даже если ребенок недоношен. Если симптомы средней тяжести, скорее всего, доктор решит, что делать, узнав результаты анализов крови и мочи; он также может порекомендовать искусственно вызвать роды, если ребенок доношен.

Профилактика преэклампсии

Профилактика преэклампсии особенно важна, так как единственным эффективным способом ее лечения является рождение ребенка. Особенно подвержены риску развития преэклампсии две группы женщин: те, у которых преэклампсия была во время предыдущей беременности, и те, у которых имеются заболевания почек или гипертензия.

Ранние клинические испытания антитромбоцитарных средств, в частности низких доз аспирина (60- 150 мг/день), дали обнадеживающие результаты - риск преэклампсии снижался на 70 %. При других исследованиях, в частности CLASP (кооперативное исследование эффективности низких доз аспирина при беременности), не было выявлено никакого снижения риска. Однако последующий анализ данных CLASP показал, что число случаев преэклампсии с ранним началом (до 34 недель беременности) можно снизить на 50%, а это важно, так как именно ранее начало преэклампсии сопровождается наиболее высокими показателями осложнений в родах. Последующий мета-анализ 32 клинических испытаний - антитромбоцитарных средств показал, что они снижают риск развития преэклампсии на 15 %. Риск снижается независимо от срока беременности, при котором женщина начинает прием аспирина в назначенной дозе. В Великобритании обычной профилактической дозой аспирина считается 75 мг в день; прием следует начать в первом триместре беременности, поскольку основные патологические изменения, приводящие к развитию преэклампсии, происходят именно в этот период.

Для снижения риска преэклампсии были предприняты попытки назначения специальной диеты. Положительный эффект от снижения потребления соли или назначения дополнительного количества магния отсутствовал. Однако дополнительное количество кальция по крайней мере по 1 г/день, снижало риск развития гипертензии на 19%, а преэклампсии - на 30 %. Эти эффекты были наиболее заметны у женщин с высоким риском преэклампсии. Исследование, в котором участвовали 283 беременные женщины с высоким риском преэклампсии, показало, что прием таких антиоксидантов, как витамины С и Е, снижает риск с 26 до 8 %.

Мета-анализ лечения гипертензии до зачатия или во время беременности позволил сделать вывод, что число пациенток с тяжелой гипертензией снижается, но риск развития преэклампсии и осложнений со стороны плода и новорожденного не уменьшается. Следовательно, пациентки, у которых имеется гипертензия, должны соответствующим образом обследоваться и получать адекватное лечение до беременности. Гипотензивные средства, как было показано, не оказывают тератогенного действия, хотя прием ингибиторов АПФ может сопровождаться появлением дефектов черепа и дисфункции почек. Таким образом, выбирая лекарства для небеременных пациенток, можно не принимать во внимание будущую беременность. Однако, если женщина планирует беременность, лучше назначить гипотензивные средства, прием которых можно продолжить в течение всей беременности, чем менять препарат в первом триместре, когда формируется плацента. Таких уровней кровяного давления, при которых беременность недопустима, не существует. Пациентки должны получить консультацию о возможном риске преэклампсии и возможном профилактическом лечении.

Ведение беременных пациенток с гипертензией

Между ведением гипертензии во время и вне беременности существуют два важных различия. Большинство случаев гипертензии вне беременности является идиопатическими, или эссенциальными, т. е. протекают хронически. При этом главной целью лечения является предупреждение таких отдаленных осложнений, как инсульт или инфаркт миокарда. Вне беременности лишь у немногих пациенток бывают проявления тяжелой острой гипертензии, которую нужно лечить немедленно из-за риска гипертензивной энцефалопатии или мозгового кровоизлияния. Установлено, что резкое снижение давления вне беременности связано с высоким риском для пациентки. В то же время гипертензия беременных прекращается после родов, так что нет необходимости в ее лечении предусматривать предупреждение отдаленных осложнений. Преэклампсия связана с высоким риском эклампсии и мозгового кровоизлияния. Последнее осложнение является самой частой причиной материнской смертности при преэклампсии. У беременных при тяжелой преэклампсии часто бывает необходимым резкое снижение кровяного давления.

Наиболее важное различие в лечении гипертензии у беременных и небеременных пациенток состоит в мультисистемном характере преэклампсии, а также последствиях дисфункции эндотелия для сердечно-сосудистой системы, включая склонность к тромбозу, снижение внутрисосудистого объема крови и повышенную проницаемость эндотелия. Проявления преэклампсии крайне вариабельны, и у пациенток с тяжелой формой заболевания гипертензия может быть незначительной или даже отсутствовать. Необходимо выявлять другие признаки этого синдрома и проводить соответствующее лечение. Они могут быть выражены в разной степени и прогрессировать с различной скоростью. Однако развиваются они непрерывно, и, как показано, никакие вмешательства, кроме родоразрешения, не могут остановить этот процесс.

Так как проявления заболевания вариабельны, подразделение гипертензии беременных и преэклампсии на легкую, умеренную и тяжелую затруднительно и может не соответствовать клиническим проявлениям. Следовательно, для определения степени тяжести заболевания требуется оценка клинической картины в целом с учетом жалоб, объективных признаков, данных лабораторных и других обследований, и состояния плода.

Пациенток с бессимптомной гипертецзией без протеинурии или без нарушений функции почек, печени или увертывания крови, при кровяном давлении, не превышающем 150/95 мм рт. ст., можно успешно вести амбулаторно. Если это возможно, предпочтителен дневной стационар, где врач может назначить медикаментозное лечение и провести мониторинг ответа на терапию. Более чем у 40 % пациенток с имеющейся гипертензией впоследствии развивается преэклампсия. Следовательно, они подлежат наблюдению с регулярным измерением кровяного давления, анализами мочи, крови, функции печени и почек и свертывания крови.

При кровяном давлении, превышающем 160/100 мм рт. ст., без протеинурии пациентка должна быть немедленно осмотрена акушером-гинекологом. При наличии протеинурии требуется госпитализация. Пследняя нужна не потому, что она предотвращает развитие преэклампсии, а потому что позволяет осуществлять интенсивный мониторинг матери и плода, состоящий в измерении кровяного давления каждые 4 ч, сборе суточной мочи, полном анализе крови, оценке функции почек, печени и свертывания крови, а также оценке водного баланса. Так как единственным методом лечения в настоящее время является родоразрешение, мониторинг имеет двойную цель: во-первых, оценить необходимость родоразрешения, назначить гипотензивную терапию и оценить ответ на нее с тем, чтобы сохранить беременность как можно дольше, до достижения максимально возможной зрелости плода; во-вторых, такое наблюдение позволяет правильно определить время, когда необходимо родоразрешение.

Особой целью гипотензивной терапии является предупреждение мозговых нарушений и эклампсии, а также продление беременности и назначение кортико-стероидов, чтобы способствовать созреванию легких плода, если его возраст менее 34 недель. Не нужно стремиться снизить кровяное давление до нормальных цифр, так как это может еще больше ухудшить функцию плаценты. Целью является достижение давления порядка 140/90 мм рт. ст.

Ведение больных с легкой и умеренной гипертензией

Мета-анализ Кокрановской базы данных всех клинических испытаний антигипертензивных средств при легкой и умеренной гипертензии приводит к выводу, что лечение легкой гипертензии (при которой отсутствует риск для матери) не улучшает прогноз для плода, но снижает частоту тяжелой гипертензии. Однако пациентки с хронической гипертензией, у которых имеется высокий риск развития преэклампсии, скорее всего получали гипотензивные средства в начале беременности и были исключены из большинства клинических испытаний в Кокрановской базе данных. Сомнительно, что беременность можно продлить путем симптоматического лечения преэклампсии с тщательным контролем кровяного давления и соответствующими биохимическими и гематологическими анализами, так как контроль кровяного давления не предотвращает ухудшение преэклампсии или осложнений в родах. Поэтому важным фактором для решения вопроса о симптоматическом лечении является зрелость плода. Симптоматическое лечение может быть назначено женщине на 26-й неделе беременности, тогда как при сроке 38 недель продолжение беременности не даст большого преимущества.

Метилдопа

Несмотря на недостаточную эффективность в качестве гипотензивного средства, метилдопа до сих пор чаще всего применяется для длительного контроля кровяного давления при беременности. Показано, что по сравнению с плацебо исход для плода улучшался, а 7-летнее наблюдение не выявило никаких нарушений у детей, матери которых получали метилдопу. Позднее было показано, что метилдопа является единственным антигипертензивным средством, которое не влияет на фетоплацентарное кровообращение, хотя это может быть связано с незначительным гипотензивным эффектом. Обычно доза колеблется в пределах от 250 мг до 1 г три раза в день. При высокой дозе выражены седативный и депрессивный эффекты. Метилдопу не следует назначать, если у беременной имеется риск развития депрессии. В этом случае более подходящими будут β-блокаторьт и антагонисты кальция.

β-блокаторы

В клинической практике в Великобритании применяется лабеталол (α, β-блокатор). Прием β-блокаторов сопровождается снижением частоты тяжелой гипертензии, вероятно, вследствие снижения сердечного выброса и уменьшения периферического сопротивления. Прошли проверку другие β-блокаторы. В частности, окспренолол сравнивали с метилдопой, а атенолол - с плацебо. Они по-разному влияли на снижение риска развития преэклампсии. Однако имеются опасения, что β-блокаторы, в частности атенолол, может вызвать замедление внутриутробного роста из-за снижения маточно-плацентарной перфузии; так как вес новорожденных и плацент после терапии атенололом снижается. Неясно, является ли риск задержки роста плода специфическим для атенолола. Так как атенолол не проявляет внутренней симпатомиметической активности (в отличие от окспренолола) или смешанной α, β-блокаторной активности (лабеталол), важно учитывать фармакологический профиль каждого β-блокатора. Несмотря на относительно слабый β-блокаторный эффект лабеталола, его не следует назначать пациенткам, страдающим астмой.

Нифедипин

Нифедипин - единственный антагонист кальция, в применение которого при беременности имеется какой-либо опыт, основанный скорее на отдельных наблюдениях, чем на полноценных клинических испытаниях. Ретроспективное исследование показало, что он является полезным гипотензивным средством, которое назначают либо в качестве монотерапии, либо вместе с метилдопой или лабеталолом. Показано, что нифедипин эффективно снижает кровяное давление и уменьшает спазм мозговых артерий. Применение пролонгированных препаратов нифедипина особенно полезно для облегчения соблюдения схемы приема лекарства и у женщин с лабильным кровяным давлением.

Диуретики

Диуретики официально широко применялись для «лечения» или предупреждения преэклампсии. Мета-анализ показал, что они уменьшают отеки, но не влияют на перинатальную выживаемость. Теоретически диуретики противопоказаны, так как объем циркулирующей крови уже снижен при тяжелой преэклампсии и его дальнейшее уменьшение может ухудшить плацентарную перфузию. Диуретики, кроме того, повышают концентрацию сывороточных уратов, которые определяют с целью мониторинга прогрессирования преэклампсии. По этим причинам и из-за их неэффективности в качестве гипотензивного средства диуретики не применяют для контроля АД при беременности.

Ингибиторы АПФ

Эти лекарства не следует назначать после первого триместра беременности. Они вызывают почечную недостаточность у плода, которая проявляется до родов маловодием, а после родов - олигурией и анурией. Исход для плода может быть летальным, это касается как каптоприла, так и эналаприла.

Ведение пациенток с тяжелой гипертензией

В результате повышения кровяного давления до 170/110 мм рт. ст. возникает прямое повреждение эндотелия, а при уровне давления 180-190/120-130 мм рт. ст. нарушается церебральная ауторегуляция, что может привести к мозговому кровоизлиянию. При этом существует риск отслойки плаценты или асфиксии плода. Следовательно, при кровяном давлении 170/110 мм рт. ст. требуется неотложное лечение. В настоящее время чаще всего применяются гидралазин или лабеталол, хотя неизвестно, какое из этих гипотензивных средств более эффективно в таких случаях. Врачи должны назначать тот препарат, с которым они хорошо знакомы, так как спектр побочных эффектов этих средств может симулировать симптомы преэклампсии (например, вызвать головную боль). Необходимо снизить уровень давления до безопасных цифр без дальнейшего снижения АД, может привести к ухудшению маточно-плацентарной перфузии и, в свою очередь, вызвать гипоксию плода. Следовательно, во время внутривенной терапии антигипертензивными средствами необходим постоянный мониторинг сердечных сокращений плода. Ведение тяжелой острой гипертензии должно проводиться там, где можно осуществлять индивидуальное наблюдение пациентки и мониторинг АД, по крайней мере каждые 15 мин.

Гидралазин

Прежде при тяжелой острой гипертензии гидралазин применялся наиболее широко. Внутривенное болюсное введение (10-20 мг в течение 10-20 мин) снижает кровяное давлениие до безопасных цифр. Во время внутривенной инъекции гидралазина АД следует проверять каждые 5 мин. Затем гидралазин можно вводить внутривенно по 1-5 мг/ч. Побочные эффекты: головная боль, покраснение лица, головокружение и сердцебиение.

Лабеталол

Лабеталол - комбинированный антагонист а, (3-адренорецепторов, который стал наиболее часто применяться при тяжелой острой гипертензии. Вначале можно назначить 200 мг перорально. При отсутствии ответа на пероральный прием, вводят 50 мг внутривенно болюсно в течение 1 мин. Затем инъекции назначают в дозе 20 мг/ч, которую можно повышать на 20 мг/ч до достижения максимальной дозы 160 мг/ч. При наличии в анамнезе астмы или болезни сердца лабеталол не назначают из-за его (3-блокаторной активности.

Нифедипин

Нифедипин - антагонист кальция. Его пероральный прием эффективен при острой тяжелой гипертензии. При беременности не следует назначать препарат в сублингвальной форме, так как это может вызвать резкое падение АД и привести к гипоксии плода. При острой тяжелой гипертензии можно назначить 10 мг стандартного препарата (без пролонгирования эффекта). Побочные эффекты: головная боль, головокружение и сердцебиение. Последние исследования показали, что комбинация нифедипина с магния сульфатом не усиливает действия каждого из этих средств, поэтому опасения, что одновременное назначение обоих препаратов вызовет резкое падение АД, не обоснованы.

Противосудорожные средства

У пациенток с тяжелой преэклампсией имеется повышенный риск развития судорог, которые опасны как для матери, так и для плода. В США для лечения эклампсии долгое время назначали и назначают парентерально магния сульфат. Lucas et al. показали, что для профилактики судорог магния сульфат значительно эффективнее, чем фенитоин. Рандомизированное клиническое исследование с плацебо-контролем, в котором участвовали 10 110 женщин с гипертензией и протеинурией, показало, что риск эклампсии у женщин, получавших магнезию, снижается на 58 % по сравнению с группой, получавшей плацебо. Показатели смертности плода не изменяются, хотя снижается частота отслойки плаценты. При последующем мета-анализе этого и других рандомизированных исследований было показано, что риск эклампсии у пациенток, получавших магнезию, составляет 0,33 пе сравнению с риском при приеме плацебо. Кроме того, выяснили, что для профилактики эклампсии магния сульфат более эффективен, чем фенитоин.

Магния сульфат (10 %) назначают по 4 г насыщающей дозы внутривенно в течение 10 минут, а затем внутривенно по 1 г/ч круглосуточно. Такое лечение продолжают до родов. Если частота дыхания > 16 /мин, диурез > 25 мл/ч, а глубокие рефлексы (коленный и локтевой) сохранены, нет необходимости проверять концентрацию магния в крови. Если глубокие рефлексы исчезают (концентрация магния около 5 ммоль/л), нужно прекратить введение препарата. При остановке дыхания и сердца (концентрация магния > 10 ммоль/л), необходимо провести мероприятия по восстановлению дыхания и сердечной деятельности, прекратить инфузию и ввести внутривенно 10 мл 10% глюконата кальция.

Баланс жидкости

При тяжелой преэклампсии требуется контроль баланса жидкости. У пациенток может быть увеличено количество внеклеточной жидкости, что проявляется отеками и снижением объема жидкости внутри сосудов из-за повышенной проницаемости эндотелия. При водной перегрузке жидкость проникает в ткани, что может привести к отеку легких. Следовательно, необходимо установить мочевой катетер и каждый час проверять диурез и потребление жидкости, которое не должно превышать 80 мл/ч или 1 мг/кг. Если диурез низкий, требуется тщательная оценка водного баланса с инвазивным мониторингом центрального венозного давления и давления в легочных капиллярах. Если нет признаков отека легких, следует дать 250 мл коллоидного раствора. При наличии признаков отека легких внутривенно вводят 20 мг фуросемида. При тяжелом состоянии необходим инвазивный мониторинг артериального или центрального венозного давления. Иногда требуется измерение давления заклинивания в-легочных капиллярах, для того, чтобы решить продолжить инфузию, либо снизить сердечную преднагрузку и постнагрузку.

Эклампсия

Хотя эклампсия может развиться на фоне имеющейся преэклампсии, в 11 % случаев у пациенток на момент первого приступа судорог отсутствуют протеинурия или значительная гипертензия, а в 43 % случаев нет комбинации этих признаков. Эклампсия может возникнуть либо до родов (38 %), либо во время родов (18 %), либо в послеродовом периоде (44 %). В Великобритании частота эклампсии составляет 1 случай на 2000 родов. Смертность - 2 %. При ведении эклампсии, в первую очередь, необходимо поддерживать нормальное дыхание и кровообращение и купировать судороги.

Для профилактики судорог эффективность магния сульфата явно выше, чем фенитоина и диазепама, с относительным риском 67 и 52 % соответственно. Кроме того, при применении магнезии исход как для матери, так и для плода лучше. Следовательно, все врачи, имеющие дело с эклампсией, должны знать, как пользоваться магния сульфатом. Нагрузочная доза 10 % магния сульфата (4 мг) вводится внутривенно либо внутримышечно. При отсутствии внутривенного доступа проводят инфузию по 1 г/ч для предупреждения дальнейших судорог. Необходимо постоянно проверять частоту дыхания и глубокие сухожильные рефлексы, как описано ранее.

Вторичная гипертензия при беременности

Чем раньше у беременной возникает гипертензия, тем менее вероятно, что это обусловлено беременностью. Как и при отсутствии беременности, в большинстве случаев очевидная причина отсутствует (эссенциальная гипертензия), ее можно установить лишь в 5% случаев. Однако некоторые формы вторичной гипертензии представляют собой особые проблемы, о которых нужно помнить и исключать при дифференциальной диагностике.

Феохромоцитома

Почти в каждом отчете о материнской смертности имеется сообщение о смерти от феохромоцитомы. Это заболевание может симулировать преэклампсию. Если диагноз не установлен, смертность составляет 50%. Как и при отсутствии беременности, в большинстве случаев типичные признаки отсутствуют, поэтому все пациентки с тяжелой гипертензией подлежат обследованию на наличие феохромоцитомы тем методом, который принят в данном лечебном учреждении: прямое определение уровня катехоламинов или их метаболита - ванилилминдальной кислоты. Так как на результаты биохимических тестов на феохромоцитому влияет метилдопа, обследование нужно провести до начала лечения. Если тесты предполагают наличие этой опухоли, нужно немедленно начать лечение а- и β-адреноблокаторами. Феноксибензамин и пропранолол можно назначать, несмотря на любые опасения, касающиеся применения (3-блокаторов во время беременности. Сразу после назначения эффективных 3-блокаторов риск для матери ликвидируется. Локализацию опухоли можно определить до родов с помощью УЗИ или МРТ, которые безопасны при беременности. Если локализация опухоли установлена достоверно, ее можно удалить комбинированным подходом во время родоразрешения или позже. Если локализация опухоли не установлена до родов (что более вероятно при ее расположении вне надпочечников), родоразрешение безопасно при комбинированной блокаде а- и 8-адренорецепторов. После родов можно определить локализацию опухоли и удалить ее.

Коарктация аорты

Большинство пациенток с выраженной коарктацией аорты подвергаются оперативному лечению до беременности. Если операция не сделана, имеется повышенный риск расслоения аорты в результате увеличения сердечного выброса во время беременности. Пациентки с коарктацией аорты должны получать β-блокаторы для контроля АД, несмотря на имеющийся риск для плода. Применение (3-блокаторов предпочтительно, так как они понижают сократимость миокарда и таким образом уменьшают нагрузку на аорту.

Болезни почек

Почечная сосудистая гипертензия не вызывает специфических проблем при беременности, но это не так при заболеваниях паренхимы почек. Гипертензия и почечная недостаточность взаимодействуют не совсем понятным способом, что повышает риск преэклампсии и острого или хронического дистресса плода, т.е. болезнь почек при наличии гипертензии повышает частоту внутриутробной задержки роста плода с 2 до 16%, а частоту преждевременных родов - с 11 до 20%. У женщин с нарушением функции почек частота гибели плода возрастает в 10 раз. Требуются дополнительные исследования функции почек, так как при беременности нагрузка на них повышается, что у здоровых беременных компенсируется увеличением скорости клубочковой фильтрации. У части женщин во время беременности происходит необратимое снижение функции почек.

Эссенциальная гипертензия

Такой диагноз ставят большинству женщин с гипертензией, возникшей до 20 недель беременности. В настоящее время стало понятно, что эссенциальная гипертензия как таковая не несет риска для плода, а гипотензивная терапия может ухудшить состояние плода. Единственным риском является развитие преэклампсии. У женщин с эссенциальной гипертензией, имеющейся до беременности, риск развития преэклампсии составляет 20% по сравнению с 4% риском при отсутствии гипертензии. Целью ведения пациенток с эссенциальной гипертензией в ранние сроки беременности является предупреждение развития тяжелой гипертензии, угрожающей жизни.

Очень редко в ранние сроки может потребоваться прерывание беременности из-за тяжелой гипертензии, которая, в противном случае, поставит жизнь женщины под угрозу.

Ведение пациентки с гипертензией после родов

Гипертензивные нарушения, возникающие при беременности, обычно разрешаются после рождения ребенка. Но лечение нельзя прерывать резко, так как это связано с риском возобновления симптомов. Гипертензивных средств, которые противопоказаны при грудном вскармливании, нет. Женщины, у которых во время беременности была гипертензия, особенно тяжелая, подлежат наблюдению до 6 недель после родов с измерением АД и анализами мочи. К этому времени у 90% женщин давление достигает нормальных цифр. Остальные 10% пациенток подлежат дальнейшему обычному обследованию с тем, чтобы убедиться в отсутствии таких причин повышения АД, как феохромоцитома или заболевание сердца, например, гипертрофия левого желудочка.

У женщин, которые страдали преэклампсией во время беременности, вероятность развития ишемической болезни сердца в течение следующих 20 лет в два раза выше, чем после нормальной беременности. Кроме того, женщины, у которых были гипертензивные нарушения во время беременности, подвержены повышенному риску метаболического синдрома и гипертензии в течение 7 лет после развития преэклампсии. Это можно объяснить тем, что преэклампсии и метаболическому синдрому присущи общие признаки: гиперинсулинемия, гиперлипиде-мия и нарушение функции сосудов. Требуются дальнейшие проспективные исследования для того, чтобы выявить связь между преэклампсией и метаболическим синдромом. В любом случае женщины, у которых во время беременности были гипертензивные нарушения, должны быть проинформированы, что они подвержены риску развития сердечно-сосудистых заболеваний и должны позаботиться об уменьшении факторов риска, связанных с диетой и индексом массы тела. Кроме того, они нуждаются в длительном наблюдении с учетом этих факторов, чтобы снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в будущем.

Лечение гипертензии беременных - родоразрешение

В знаменитом родильном доме в Чикаго есть место на стене, где выбиты имена известных первооткрывателей. Место для имени того, кто обнаружит причину преэклампсии (гипертензии беременных), все еще пустует. Можно с уверенностью держать пари, что это буду не я, но с такой же уверенностью можно сказать, что это будет не какой-то один конкретный человек. Это настолько сложное состояние, что окончательный ответ на этот вопрос займет очень толстую книгу, охватывающую такие несхожие дисциплины, как иммунология, биохимия, генетика и эмбриология. Это будет целая кирпичная проблема - поместить имена тысяч исследователей, объединивших свои знания для того, чтобы установить причину. Будет легче построить новую стену, или две.

Если гипертензия беременных является «пре» эклампсией, и вы думаете, что если это «пре» не несет в себе ничего хорошего, а эклампсия, что бы она собой не представляла, определенно еще хуже, то вы совершенно правы. До того как были приняты современные протоколы по дородовому уходу, женщины часто оказывалис

Что такое преэклампсия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Дубовой А. А., акушера со стажем в 11 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Преэклампсия - осложнение второй половины беременности, при котором из-за увеличения проницаемости стенки сосудов развиваются нарушения в виде артериальной гипертензии, сочетающейся с потерей белка с мочой (протеинурией), отеками и полиорганной недостаточностью.

По сути, причиной преэклампсии является беременность: именно при ней возникают патологические события, в конечном счете приводящие к клинике преэклампсии. У небеременных преэклампсии не бывает.

В научной литературе описывается более 40 теорий происхождения и патогенеза преэклампсии, а это указывает на отсутствие единых взглядов на причины ее возникновения. Установлено, что преэклампсии чаще подвержены молодые и нерожавшие женщины (от 3 до 10%). У беременных с планируемыми вторыми родами риск ее возникновения составляет 1,4-4%.

Пусковым моментом в развитии преэклампсии в современном акушерстве считается нарушение плацентации. Если беременность протекает нормально, с 7 по 16 неделю эндотелий (внутренняя оболочка сосуда), внутренний эластичный слой и мышечные пластинки участка спиральных артерий, вытесняется трофобластом и фибриносодержащим аморфным матриксом (составляющие предшественника плаценты - хориона). Из-за этого понижается давление в сосудистом русле и создается дополнительный приток крови для обеспечения потребностей плода и плаценты. Преэклампсия связана с отсутствием или неполным вторжением трофобласта в область спиральных артерий, что приводит к сохранению участков сосудистой стенки, имеющей нормальное строение. В дальнейшем воздействие на эти сосуды веществ, вызывающих вазоспазм, ведет к сужению их просвета до 40% от нормы и последующему развитию плацентарной ишемии. При нормальном течении беременности до 96% из 100-150 спиральных артерий матки претерпевают физиологические изменения, при преэклампсии же - всего 10%. Исследования подтверждают, что наружный диаметр спиральных артерий при патологической плацентации вдвое меньше, чем должно быть в норме.

Симптомы преэклампсии

Раньше в отечественном акушерстве то, что сейчас называется термином «преэклампсия», называлось «поздний гестоз», а непосредственно под преэклампсией понимали тяжелую степень позднего гестоза. Сегодня в большинстве регионов России перешли на классификацию, принятую ВОЗ. Ранее говорили о так называемом ОПГ-гестозе (отеки, протеинурия и гипертензия).

1. Артериальная гипертензия

Преэклампсия характеризуется систолическим АД>140 мм рт. ст. и/или диастолическим АД>90 мм рт. ст., измеряется дважды с интервалом 6 часов. По меньшей мере два повышенных значения АД являются основанием для диагностики АГ во время беременности. Если есть сомнения, рекомендуется провести суточное мониторирование АД (СМАД).

2. Протеинурия

Чтобы диагностировать протеинурию, необходимо выявить количественное определение белка в суточной порции (в норме при беременности - 0,3 г/л). Клинически значимая протеинурия во время беременности определена как наличие белка в моче ≥ 0,3 г/л в суточной пробе (24 часа) либо в двух пробах, взятых с интервалом в 6 часов; при использовании тест-полоски (белок в моче) - показатель ≥ «1+».

Умеренная протеинурия - это уровень белка > 0,3 г/24 часа или > 0,3 г/л, определяемый в двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 часов, или значение «1+» по тест-полоске.

Выраженная протеинурия - это уровень белка > 5 г/24 часа или > 3 г/л в двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 часов, или значение «3+» по тест-полоске.

Чтобы оценить истинный уровень протеинурии, нужно исключить наличие инфекции мочевыделительной системы, а патологическая протеинурия у беременных является первым признаком полиорганных поражений.

3. Отечный синдром

Триада признаков, описанная Вильгельмом Цангемейстером в 1912 г. (ОПГ-гестоз), сегодня встречается лишь в 25-39%. Наличие отеков в современном акушерстве не считается диагностическим критерием преэклампсии, но важно, когда нужно оценить степень ее тяжести. Когда беременность протекает нормально, отеки встречаются в 50-80% случаев, амбулаторное ведение безопасно для лёгкого отечного симптома. Однако генерализованные, рецидивирующие отеки зачастую являются признаком сочетанной преэклампсии (нередко на фоне патологии почек).

Американский врач-хирург и художник-иллюстратор Фрэнк Генри Неттер, которого справедливо прозвали «Микеланджело медицины», очень наглядно изобразил основные проявления преэклампсии.

Патогенез преэклампсии

В ответ на ишемию при нарушении имплантации (см. рисунок) начинают активно вырабатываться плацентарные, в том числе антиангиогенные факторы и медиаторы воспаления, повреждающие клетки эндотелия. Когда компенсаторные механизмы кровообращения на исходе, плацента с помощью прессорных агентов активно «подстраивает» под себя артериальное давление беременной, при этом временно усиливая кровообращение. В итоге этого конфликта возникает дисфункция эндотелия.

При развитии плацентарной ишемии активируется большое количество механизмов, ведущих к повреждению эндотелиальных клеток во всем организме, если процесс генерализуется. В результате системной эндотелиальной дисфункции нарушаются функции жизненно важных органов и систем, и в итоге мы имеем клинические проявления преэклампсии.

Нарушение плацентарной перфузии из-за патологии плаценты и спазма сосудов повышает риск гибели плода, задержки внутриутробного развития, рождения детей малых для срока и перинатальной смертности. Кроме того, состояние матери нередко становится причиной прерывания беременности на раннем этапе - именно поэтому дети, родившиеся от матерей с преэклампсией, имеют более высокий показатель заболеваемости респираторным дистресс-синдромом. Отслойка плаценты очень распространена среди больных преэклампсией и связана с высокой перинатальной смертностью.

Классификация и стадии развития преэклампсии

Умеренная преэклампсия	Сочетание двух основных симптомов: I. Систолическое АД 141-159 мм рт. ст. и/или диастолическое АД,91-99 мм рт. ст. при двукратном измерении с интервалом 6 часов II. Содержание белка в суточной моче 0,3 гр. и более
Тяжелая преэклампсия	I. Цифры АД 160/100 мм рт. ст. и выше, измеренного как минимум дважды с интервалом 6 часов в горизонтальном положении беременной и/или II. Протеинурия 5 грамм в сутки и более или 3 грамма в отдельных порциях мочи, полученных дважды с разницей 4 часа и более и/или присоединение к симптомам умеренной преэклампсии хотя бы одного из следующих: - олигурия, 500 мл в сутки и менее; - отек легких или дыхательная недостаточность, (цианоз); - боль в эпигастрии или правом подреберье, тошнота, рвота, ухудшение функции,печени; - церебральные нарушения (головная боль, нарушение сознания, ухудшения зрения - фотопсии); - тромбоцитопения (ниже 100х109/мл); - выраженная задержка роста плода; - начало до 32-34 недель и наличие признаков фетоплацентарной недостаточности.
Диагноз тяжелой преэклампсии устанавливается при наличии: - двух основных критериев тяжелой степени (АГ и протеинурия) или - одного основного критерия любой степени и дополнительного критерия. Эклампсия – состояние, при котором в клинических проявлениях преэклампсии преобладают поражения головного мозга, сопровождаемые судорожным синдромом, который не может быть объяснен другими причинами, и следующим после него периодом разрешения. Эклампсия может развиться на фоне преэклампсии любой степени тяжести, а не является проявлением максимальной тяжести преэклампсии.

Осложнения преэклампсии

Основные осложнения преэклампсии:

1. гипертоническая энцефалопатия;
2. геморрагический инсульт;
3. субарахноидальное кровоизлияние;
4. преждевременная отслойка плаценты (7-11%);
5. ДВС-синдром (8%);
6. острая гипоксия плода (48%) и внутриутробная гибель плода;
7. отек легких (3-5%);
8. легочно-сердечная недостаточность (2-5%);
9. аспирационная пневмония (2-3%);
10. нарушения зрения;
11. острая почечная недостаточность (5-9%);
12. гематома печени (1%);
13. HELLP-синдром (10-15%);
14. послеродовый психоз.

Диагностика преэклампсии

Диагностика преэклампсии заключается прежде всего в установлении наличия указанных выше симптомов. В ряде случаев представляет сложность дифференциальная диагностика преэклампсии и существовавшая до беременности артериальная гипертензия.

Дифференциальная диагностика гипертензивных осложнений беременности

Клинические признаки	Хроническая гипертензия	Преэклампсия
Возраст	часто возрастные (более 30 лет)	часто молодые (лет)
Паритет беременности	повторнобеременные	первобеременные
Появление клинических признаков	до 20 недель	≥ 20 недель
Степень АГ	умеренная или тяжелая	умеренная или тяжелая
Протеинурия	отсутствует	обычно имеется
Прибавка массы тела	постепенная	значительная за короткий период времени
Мочевина сыворотки крови более 5.5 гр/л (0.33 ммоль/л)	редко	имеется практичеcки всегда
Гемоконцентрация	отсутствует	имеется при тяжелой степени
Тромбоцитопения	отсутствует	имеется при тяжелой степени
Печеночная дисфункция	отсутствует	имеется при тяжелой степени
Офтальмоскопическая картина	артериовенозные перекресты, экссудаты	спазм, отек
Гипертрофия миокарда левого желудочка	очень часто	редко

Лечение преэклампсии

1. Родоразрешение - наиболее эффективный и единственный патогенетически обоснованный метод лечения.

• При умеренной преэклампсии беременную следует госпитализировать, чтобы уточнить диагноз и провести тщательный мониторинг ее состояния и плода, но при этом возможно продолжение вынашивания до 37 недель. При ухудшении состояния матери и плода показано родоразрешение.
• При тяжелой преэклампсии нужно сначала стабилизировать состояние матери, а затем решать вопрос о родоразрешении, желательно после проведения профилактики респираторного дистресс-синдрома плода, если беременность менее 34 недель.

2. Антигипертензивная терапия

Цель лечения - поддерживать АД в пределах, которые сохраняют на нормальном уровне показатели маточно-плодового кровотока и снижают риск развития эклампсии.

Антигипертензивную терапию следует проводить, постоянно контролируя состояние плода, потому что снижение плацентарного кровотока провоцирует у него прогрессирование функциональных нарушений. Критерием начала антигипертензивной терапии является АД ≥ 140/90 мм рт. ст.

Основные лекарственные средства, используемые для лечения АГ в период беременности:

• Метилдопа (допегит) - антигипертензивный препарат центрального действия, α2-адреномиметик (препарат первой линии);
• Нифедипин - блокатор кальциевых каналов (препарат второй линии);
• β-адреноблокаторы: метопролол, пропранолол, соталол, бисопролол;
• По показаниям: верапамил, клонидин, амлодипин.

3. Профилактика и лечение судорог

Для профилактики и лечения судорог основным препаратом является сульфат магния (MgSO 4). Показанием для противосудорожной профилактики является тяжелая преэклампсия, если есть риск развития эклампсии. При умеренной преэклампсии - в отдельных случаях решает консилиум, потому что при этом повышается риск кесарева сечения и есть ряд побочных эффектов. Механизм действия магния объясняется нарушением тока ионов кальция в гладкомышечную клетку.

Кроме того, необходимо контролировать водный баланс, уделять внимание лечению олигурии и отека легких при их возникновении, нормализации функции ЦНС, реологических свойств крови, улучшение плодового кровотока.

Прогноз. Профилактика

Сегодня до 64% смертей от преэклампсии предотвратимы.

Основные факторы качественной и своевременной помощи:

1. выявление женщин, входящих в группу высокого риска;
2. качественное ведение беременности до клинических появлений осложнения беременности;
3. адекватная тактика после клинической манифестации акушерского осложнения.

К сожалению, сегодня нет достаточно чувствительных и специфичных тестов, которые бы обеспечивали раннюю диагностику/выявление риска развития преэклампсии.

Факторы риска развития преэклампсии:

1. антифосфолипидный синдром;

2. заболевания почек;

3. преэклампсия в анамнезе;

4. предстоящие первые роды;

5. хроническая гипертензия;

6. сахарный диабет;

7. жительницы высокогорных районов;

8. многоплодная беременность;

9. сердечно-сосудистые заболевания в семье (инсульты/инфаркты у близких родственников);

10. системные заболевания;

11. ожирение;

12. преэклампсия в анамнезе у матери пациентки;

13. возраст 40 лет и старше;

14. прибавка массы тела при беременности свыше 16 кг.

Установлено, что для преэклампсии характерен недостаточный ангиогенез - процесс образования сосудов. В нем участвуют около 20 стимулирующих и 30 ингибирующих ангиогенез факторов, их список постоянно пополняется. Наиболее изучен и представляют особый интерес с точки зрения исследования патогенеза преэклампсии два проангиогенных фактора: сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF) и плацентарный фактор роста (PlGF), антиангиогенный фактор - Fms-подобная тирозинкиназа (Flt-1) и ее растворимая форма (sFlt-1).

Повышение содержания этого sFlt-1 с одновременным снижением VEGF и PlGF начинается за 5-6 недель до клинических проявлений преэклампсии. Данный факт позволяет прогнозировать развитие преэклампсии у женщин из группы риска в первом триместре беременности. Однако другими исследователями отмечено, что несмотря на высокую чувствительность теста (96%), изолированное определение sFlt-1 не может быть использовано при диагностике преэклампсии из-за низкой специфичности. Таким образом, обнаружение изменений в соотношении уровня PlGF и sFlt-1 в течение беременности может сыграть важную вспомогательную роль для подтверждения диагноза преэклампсии.

Сегодня существуют коммерческие наборы, которые позволяют проводить иммуноферментное исследование, чтобы определить вероятность развития преэклампсии, на основании определения содержания PlGF (DELFIA Xpress PlGF kit, PerkinElmer; США), предложены скрининговые тесты для прогнозирования и ранней диагностики преэклампсии, основанные на определении соотношения sFlt-1 и PlGF (Elecsys sFlt-1/PlGF, Roche, Швейцария).

Из-за нарушения инвазии трофобласта увеличивается сосудистое сопротивление в маточной артерии и снижается перфузия плаценты. Повышение пульсационного индекса и систолодиастолического отношения в маточной артерии в 11-13 недель беременности является лучшим предиктором преэклампсии, и его настоятельно рекомендуется использовать в клинической практике у беременных из группы риска.

Из-за того, что исчерпывающая информация об этиологии и патофизиологии преэклампсии отсутствует, разработка эффективных профилактических мер представляет определенные трудности.

Сегодня доказан прием только 2 групп препаратов для профилактики преэклампсии:

Аспирин в низких дозах (75 мг в день), начиная с 12 недель до родоразрешения. При этом необходимо брать письменное информированное согласие пациентки, поскольку согласно инструкции по применению, прием аспирина противопоказан в первом триместре.

Беременным с низким потреблением кальция (<600 мг в день) назначают препараты кальция - не менее 1 гр. в день. Среднее потребление кальция в России 500-750 мг/сутки, а современная физиологическая суточная норма для беременных составляет не менее 1000 мг.