Visoko rizična trudnoća. Identificirati rizične skupine za trudnice u antenatalnoj klinici za porodničku i perinatalnu patologiju

Kada je potrebno?

Dnevna bolnica– radi se o odjelu za kraći boravak u kojem trudnica provodi nekoliko sati dnevno dok se obavljaju potrebni zahvati (primjerice IV), a nakon njih odlazi kući
.

Za mnoga stanja već od početka trudnoće liječnik može upozoriti da će u određeno vrijeme biti potrebno otići u bolnicu. Ovaj planirana hospitalizacija. To se prvenstveno odnosi na žene koje imaju razne bolesti unutarnji organi, kao što je arterijska hipertenzija ( visoki krvni tlak), dijabetes, bolesti srca i bubrega. Hospitalizacija je predviđena i za žene sa spontanim pobačajem (prethodno su bila 2 ili više spontanih pobačaja) i drugim nepovoljnim ishodima prethodnih trudnoća ili ako trenutna trudnoća nije nastala prirodnim putem, već uz pomoć hormonske terapije ili IVF-a (in vitro oplodnje). Takva hospitalizacija će morati biti kritična razdoblja(opasno u smislu pobačaja i prijevremeni porod) i za razdoblje u kojem je prethodna trudnoća izgubljena.
U slučaju planirane hospitalizacije u bolnici, prije svega, provodi se dopunski pregled koji nije moguć u ambulantnim uvjetima i prevencija moguće komplikacije trudnoća. Vrijeme takve hospitalizacije može se unaprijed dogovoriti s liječnikom; ako je potrebno, može se pomaknuti za 2-3 tjedna.

Hitna hospitalizacija preporučuje se kod stanja opasnih po zdravlje trudnica, zdravlje bebe i prekid trudnoće. U tom slučaju, odbijanjem hospitalizacije, žena može izgubiti jedinu šansu za uspješan završetak trudnoće.
Potreba za hospitalizacijom može se pojaviti u bilo kojoj fazi trudnoće, od prvih dana do onih slučajeva kada se porođaj ne dogodi u očekivanom vremenu (post-term trudnoća). Žene do 12 tjedana trudnoće hospitaliziraju se na ginekološkom odjelu bolnice, a nakon 12 tjedana na odjelu patologije trudnica u rodilištu.

Visoko rizične trudnice

1. Teška toksikoza tijekom 11. polovice trudnoće.

2. Trudnoća kod žena s Rh i ABO nekompatibilnošću.

3. Polihidramnion.

4. Navodna razlika između veličine glave fetusa i majčine zdjelice (anatomski uska zdjelica, veliki plod, hidrocefalus).

5. Neispravan položaj fetusa (poprečni, kosi).

6. Trudnoća nakon termina.

7. Antenatalna fetalna smrt.

8. Prijeti prijevremeni porod.

11 . Trudnoća i ekstragenitalna patologija.

(gestacijska dob 22 tjedna i više).

1. Kardiovaskularne bolesti(srčane mane, arterijska hipertenzija).

2. Anemija.

3. Dijabetes melitus.

4. Pijelonefritis.

5. Tirotoksikoza.

6. Visoka kratkovidnost.

7. Kronične plućne bolesti (kronični bronhitis, Bronhijalna astma, povijest operacije pluća).

8. Trudnice s gestacijskom dobi do 35 tjedana i ekstragenitalna patologija hospitalizirani su u somatskim odjelima odgovarajućeg profila.

111. Trudnoća i odabrani čimbenici rizika.

1. Trudnoća u primigravidne žene u dobi od 30 godina ili više.

2. Trudnoća i miomi maternice.

3. Zadačna prezentacija.

4. Ožiljak na maternici od prethodne operacije.

5. Višeplodna trudnoća.

6. Trudnoća kod žena koje su rodile djecu s nedostacima u razvoju.

7. Trudnice s kašnjenjem intrauterini razvoj fetus

8. Prijetnja pobačaja.

9. Uobičajeni pobačaj tijekom kritičnih razdoblja trudnoće od 22 tjedna

10. Anomalije razvoja fetusa.

11. Kronična insuficijencija placente.

12. Intrauterini zastoj u rastu.

13. Trudnoća i miomi maternice.

14. Prekid trudnoće iz medicinskih razloga.

15. Placenta previa.

16. Hepatoza trudnica.

Strategija rizika u opstetriciji uključuje identificiranje skupina žena čija trudnoća i porod mogu biti komplicirani oslabljenom fetalnom aktivnošću, opstetričkom ili ekstragenitalnom patologijom. Trudnice registrirane kod antenatalnu kliniku, mogu se svrstati u sljedeće skupine rizika:

S perinatalnom patologijom

Uz opstetričku patologiju

S ekstragenitalnom patologijom.

U 32. i 38. tjednu trudnoće provodi se bodovni probir jer se u tim razdobljima pojavljuju novi čimbenici rizika. Podaci novijih studija pokazuju da se do kraja trudnoće povećava broj trudnica s visokim stupnjem perinatalnog rizika (od 20 do 70%). Nakon ponovnog utvrđivanja stupnja rizika, pojašnjava se plan vođenja trudnoće.

Od 36. tjedna trudnoće žene od sredine i visokog rizika ponovno pregledati šef antenatalne klinike i voditelj odjela porodništva, gdje će trudnica biti hospitalizirana prije poroda. Ova inspekcija je važna točka u vođenju rizičnih trudnica. U područjima gdje nema rodilišta, trudnice se hospitaliziraju prema rasporedima područnih i gradskih zavoda za zdravstvo radi preventivnog liječenja u određenim opstetričkim bolnicama. Od antenatalne hospitalizacije radi pregleda i sveobuhvatna obuka je obvezan za porođaj za rizične žene, tada bi trajanje hospitalizacije i okvirni plan za vođenje posljednjih tjedana trudnoće i porođaja trebalo razviti zajedno s voditeljem porodni odjel.

Prenatalna hospitalizacija u roku koji zajednički odrede konzilijarni i bolnički liječnici posljednji je, ali vrlo važan zadatak antenatalne klinike. Pravovremenom hospitalizacijom trudnice iz srednje i visokorizične skupine liječnik u antenatalnoj klinici svoju funkciju može smatrati obavljenom.

Skupina trudnica u riziku od perinatalna patologija. Utvrđeno je da se 2/3 svih slučajeva perinatalne smrtnosti javlja kod žena iz rizične skupine, koje čine ne više od 1/3 ukupnog broja trudnica. Na temelju literaturnih podataka, vlastitog kliničkog iskustva, kao i višestranog razvoja povijesti rođenja pri proučavanju perinatalnog mortaliteta, O.G. Frolov i E.N. Nikolaeva (1979) identificirala je pojedinačne čimbenike rizika. To uključuje samo one čimbenike koji su doveli do više visoka razina perinatalni mortalitet u odnosu na ovaj pokazatelj u cijeloj skupini ispitivanih trudnica. Autori dijele sve čimbenike rizika u dvije velike skupine: prenatalne (A) i intranatalne (B).

9.2. Prenatalni faktori:

Socio-biološki:

Majčina dob (ispod 18 godina, preko 35 godina)

Dob oca (preko 40 godina)

Profesionalni rizici kod roditelja

Pušenje duhana, alkoholizam, ovisnost o drogama

Pokazatelji težine i visine (visina manja od 153 cm, težina 25% iznad ili ispod normale).

Opstetrička i ginekološka anamneza:

• Broj rođenih 4 ili više

  Ponovljeni ili komplicirani pobačaji

  Kirurške intervencije na maternici ili dodacima

  Malformacije maternice

  Neplodnost

  Pobačaj

  Trudnoća koja se ne razvija

  Prijevremeni porod

  Mrtvorođenče

  Smrt u neonatalnom razdoblju

  Imati djecu sa genetske bolesti, razvojne anomalije

  Rađanje beba niske ili velike porođajne težine

  Komplicirani tijek prethodne trudnoće

  Bakterijski-virusni ginekološke bolesti(genitalni herpes, klamidija, citomegalovirus, sifilis, gonoreja itd.)

Ekstragenitalna patologija:

• Bolesti mokraćnog sustava

  endokrinopatija

  Bolesti krvi

  Bolesti jetre

  Bolesti pluća

  Bolesti vezivnog tkiva

  Akutne i kronične infekcije

  Poremećena hemostaza

  Alkoholizam, ovisnost o drogama.

Komplikacije prava trudnoća:

• Povraćanje trudnice

  Prijetnja pobačaja

  Krvarenja u prvoj i drugoj polovici trudnoće

• Polihidramnion

  Niska voda

  Višeplodna trudnoća

  Placentna insuficijencija

• Rh i ABO izosenzibilizacija

  Pogoršanje virusne infekcije

  Anatomski uska zdjelica

  Neispravan položaj fetusa

  Trudnoća nakon termina

  Inducirana trudnoća

Procjena stanja intrauterinog fetusa.

Ukupan broj prenatalnih faktora bio je 52.

Čimbenici rizika uključuju zdravstveno stanje majke, fizičke i socijalne karakteristike, dob, komplikacije prethodnih trudnoća (npr. spontani pobačaj), komplikacije trenutne trudnoće, trudova i porođaja.

Arterijska hipertenzija. Od kronične arterijske hipertenzije (KAH) boluju trudnice koje su imale arterijsku hipertenziju prije trudnoće ili su se razvile prije 20. tjedna trudnoće. CAH je potrebno razlikovati od arterijske hipertenzije uzrokovane trudnoćom koja se javlja nakon 20. tjedna gestacije. Arterijska hipertenzija se definira kao sistolička hipertenzija kada je krvni tlak veći od 140 mm Hg. a dijastolički s krvnim tlakom većim od 90 mm Hg. više od 24 sata arterijska hipertenzija povećava rizik od intrauterinog zastoja u rastu i smanjuje uteroplacentalni protok krvi. CAH povećava rizik od razvoja preeklampsije do 50%. Loše kontrolirana hipertenzija povećava rizik od abrupcije posteljice za 2 do 10%.

Kod planiranja trudnoće žene s arterijskom hipertenzijom trebaju proći savjetovanje uzimajući u obzir sve čimbenike rizika. Ako su takve žene trudne, preporuča se započeti s prenatalnom pripremom što je ranije moguće. Potrebna je pretraga funkcije bubrega (mjerenje kreatinina i ureje u krvnom serumu), oftalmoskopski pregled, kao i pregled kardiovaskularnog sustava (auskultacija, EKG, ehokardiografija). U svakom tromjesečju trudnoće određuju se bjelančevine u dnevnoj mokraći, mokraćna kiselina, serumski kreatinin i hematokrit. Ultrasonografija se koristi za praćenje rasta fetusa u 28. tjednu i svakih nekoliko tjedana nakon toga. Zastoj u rastu fetusa dijagnosticira stručnjak za prenatalnu dijagnostiku ultrazvukom Doppler (za liječenje hipertenzije tijekom trudnoće).

Procjena čimbenika rizika tijekom trudnoće

Prije postojanja

Prenatalni čimbenici

Tijekom poroda

1 Rezultat od 10 ili više ukazuje na visok rizik.

NYHA - New York Heart Association; SPI su spolno prenosive infekcije.

Dijabetes. Dijabetes melitus javlja se u 3-5% trudnoća, a njegov utjecaj na tijek trudnoće raste s težinom bolesnice. Trudnice s već postojećim dijabetesom ovisnim o inzulinu imaju povećani rizik od pijelonefritisa, ketoacidoze, hipertenzije povezane s trudnoćom, intrauterine smrti, malformacija, fetalne makrosomije (težina >4,5 kg) i, ako je prisutna vaskulopatija, fetalnog ograničenja rasta. Potrebe za inzulinom općenito se povećavaju tijekom trudnoće.

Žene s gestacijskim dijabetesom izložene su riziku od hipertenzivnih poremećaja i fetalne makrosomije. Testiranje na gestacijski dijabetes obično se provodi između 24. i 28. tjedna trudnoće ili, u žena s čimbenicima rizika, tijekom 1. tromjesečja trudnoće. Čimbenici rizika uključuju prethodni gestacijski dijabetes, neonatalnu makrosomiju iz prethodne trudnoće, obiteljsku povijest dijabetesa neovisnog o inzulinu, neobjašnjivi gubitak fetusa i indeks tjelesne mase (BMI) veći od 30 kg/m2. Primjenjivo test tolerancije na glukozu koristeći 50 g šećera. Ako je rezultat 140-200 mg/dL, tada se određivanje glukoze provodi nakon 2 sata; Ako je razina glukoze veća od 200 mg/dl ili su dobiveni rezultati abnormalni, tada se žene liječe dijetom i, ako je potrebno, inzulinom.

Dobra kontrola glukoze u krvi tijekom trudnoće smanjuje rizik od štetnih ishoda povezanih s dijabetesom (Liječenje dijabetesa u trudnoći).

Spolno prenosive infekcije. Intrauterina infekcija sifilisom može uzrokovati fetalnu smrt, kongenitalne malformacije i invaliditet. Rizik prijenosa HIV infekcije s majke na fetus in utero ili perinatalno je 30-50% unutar 6 mjeseci. Bakterijska vaginoza, gonoreja i urogenitalna klamidija tijekom trudnoće povećavaju rizik od prijevremenog poroda i prijevremenog pucanja plodnih plodova. Redovno prenatalna dijagnoza uključuje testove probira za otkrivanje latentnih oblika ovih bolesti pri prvom prenatalnom pregledu.

Testiranje na sifilis ponavlja se tijekom trudnoće ako i dalje postoji rizik od infekcije tijekom poroda. Sve trudnice s ovim infekcijama liječe se antimikrobnim lijekovima.

Liječenje bakterijske vaginoze, gonoreje i klamidije može spriječiti prijevremeno pucanje ovojnica tijekom poroda i smanjiti rizik intrauterina infekcija fetus Liječenje HIV infekcije zidovudinom ili nevirapinom smanjuje rizik prijenosa za 2/3; rizik je znatno manji (

pijelonefritis. Pijelonefritis povećava rizik od prijevremenog pucanja ovoja, prijevremenog poroda i sindroma fetalnog respiratornog distresa. Trudnice s pijelonefritisom hospitalizirane su radi dijagnoze i liječenja. Prije svega, provodi se bakteriološki pregled urina s kulturom na osjetljivost na antibiotike.

Koristi se intravenska primjena antibiotika (primjerice, cefalosporina treće generacije sa ili bez aminoglikozida), antipiretika i lijekova za korekciju hidracije. Pijelonefritis je najčešći neopstetrički uzrok hospitalizacije tijekom trudnoće.

Specifični antibiotici se propisuju za oralnu primjenu, uzimajući u obzir patogena, unutar 24-48 sati nakon prestanka vrućice, a puni tijek antibiotske terapije provodi se 7-10 dana. Tijekom ostatka trudnoće propisuju se profilaktički antibiotici (npr. nitrofurantoin, trimetoprim-sulfametoksazol), uz povremeni bakteriološki pregled urina.

Akutne kirurške bolesti. Veći kirurški zahvati, osobito intraabdominalni, povećavaju rizik od prijevremenog poroda i intrauterine smrti ploda. Javlja se tijekom trudnoće fiziološke promjene, koji kompliciraju dijagnozu akutnih kirurških bolesti koje zahtijevaju hitnu pomoć kirurška intervencija(npr. upala slijepog crijeva, kolecistitis, crijevna opstrukcija) i time pogoršati rezultate liječenja. Nakon operacije, antibiotici i tokolitici se propisuju 12-24 sata ako je planirano kirurgija tijekom trudnoće, bolje je to izvesti u 2. tromjesečju.

Patologija reproduktivnog sustava. Malformacije maternice i vrata maternice (npr. pregrada u šupljini maternice, dvoroga maternica) dovode do poremećaja u razvoju fetusa, patološki porod i povećati učestalost operacije carski rez. Fibroidni tumori maternice mogu izazvati patologiju placente; tijekom trudnoće može doći do degeneracije čvorova; degeneracija čvorova dovodi do jaka bol te pojava peritonealnih simptoma. Istmičko-cervikalna insuficijencija često dovodi do prijevremenog poroda. U žena koje su imale miomektomiju, tijekom vaginalnog poroda može doći do spontanog pucanja maternice. Defekti maternice koji zahtijevaju kiruršku korekciju, a koja se ne može izvesti tijekom trudnoće, pogoršavaju prognozu trudnoće i poroda.

Majčina dob. Tinejdžeri, kod kojih trudnoća nastupi u 13% slučajeva, zanemaruju prenatalnu pripremu. Zbog toga se povećava učestalost preeklampsije, prijevremenog poroda i anemije, što često dovodi do intrauterinog zastoja u rastu.

U žena starijih od 35 godina povećava se učestalost preeklampsije, osobito u pozadini gestacijskog dijabetesa, a povećava se i učestalost abnormalnosti kontraktilnosti maternice tijekom poroda, abrupcije posteljice, mrtvorođenosti i placente previa. Već postojeći poremećaji (npr. kronična hipertenzija, dijabetes) također su češći u ovih žena. Potrebno je provesti genetsko testiranje, budući da se rizik od kromosomske patologije u fetusu povećava s povećanjem dobi majke.

Tjelesna težina majke. Trudnice s indeksom tjelesne mase manjim od 19,8 (kg/m2) prije trudnoće smatraju se pothranjenima, što ih dovodi do predispozicije za rađanje djeteta niske porođajne težine (

Trudnice s ITM-om većim od 29,0 (kg/m2) prije trudnoće smatraju se pretilima, što dovodi do hipertenzije, dijabetesa, trudnoće nakon termina, fetalne makrosomije i povećava rizik od carskog reza. Takvim se ženama savjetuje da ograniče debljanje na 7 kg tijekom trudnoće.

Utjecaj teratogenih čimbenika. Teratogeni čimbenici (agensi koji dovode do malformacija fetusa) uključuju infekcije, lijekove i fizičke agense. Malformacije najčešće nastaju između 2. i 8. tjedna nakon začeća (4-10. tjedan nakon zadnje menstruacije), kada se formiraju organi. Mogući su i drugi nepovoljni čimbenici. Trudnice koje su bile izložene teratogenim čimbenicima, kao i one koje imaju povećane čimbenike rizika, potrebno je pažljivo pregledati s ultrazvučni pregled kako bi se utvrdile nedostatke u razvoju.

Teratogene infekcije uključuju: herpes simplex, virusni hepatitis, rubeola, vodene kozice, sifilis, toksoplazmoza, virus citomegalije i Coxsackie virus. Teratogeni uključuju alkohol, duhan, neke antikonvulzive, antibiotike i antihipertenzive.

Pušenje je najčešće loša navika među trudnicama. Raste postotak žena koje umjereno i puno puše. Samo 20% žena koje puše prestane pušiti tijekom trudnoće. Ugljični monoksid i nikotin prisutni u cigaretama dovode do hipoksije i vazokonstrikcije, povećavaju rizik od spontanog pobačaja (pobačaj ili porođaj kraći od 20 tjedana), dovode do intrauterinog zastoja u rastu (porođajna težina je u prosjeku 170 g manja od novorođenčadi čije su majke to učinile). ne puši), abrupcija placente, placenta previa, prijevremeno pucanje ovoja, prijevremeni porod, korioamnionitis i mrtvorođenče. Novorođenčad čije majke puše imaju veću vjerojatnost da će doživjeti anencefaliju, urođene srčane mane, rascjep čeljusti te fizičku i mentalnu retardaciju. intelektualni razvoj i poremećaja ponašanja. Također zabilježeno iznenadna smrt dijete djetinjstvo tijekom spavanja. Ograničenje ili prestanak pušenja smanjuje rizik od teratogenih učinaka.

Alkohol je najčešći teratogeni faktor. Konzumacija alkohola tijekom trudnoće povećava rizik od spontanog pobačaja. Rizik ovisi o količini popijenog alkohola, svaka količina je opasna. Redovita konzumacija alkohola smanjuje porođajnu težinu djeteta za otprilike 1 -1,3 kg. Čak i pijenje alkohola od 45 ml alkohola dnevno (što odgovara približno 3 pića) može uzrokovati fetalni alkoholni sindrom. Ovaj sindrom javlja se u 2,2 na 1000 živorođene djece i uključuje odgođeno intrauterini rast fetus, defekti lica i kardiovaskularnog sustava, neurološka disfunkcija. Fetalni alkoholni sindrom glavni je uzrok mentalne retardacije i može uzrokovati smrt novorođenčeta.

Konzumacija kokaina također nosi neizravne rizike (npr. majčin moždani udar ili smrt tijekom trudnoće). Upotreba kokaina također može dovesti do vazokonstrikcije i fetalne hipoksije. Konzumacija kokaina povećava rizik od spontanog pobačaja, intrauterinog zastoja u rastu, abrupcije posteljice, prijevremenog poroda, mrtvorođenosti i urođene mane razvoj (na primjer, središnji živčani sustav, mokraćni put, skeletne malformacije i izolirana atrezija).

Iako glavni metabolit marihuane prolazi placentu, povremena uporaba marihuane ne povećava rizik od urođenih mana, intrauterinog zastoja u rastu ili postnatalnih neuroloških poremećaja.

Prethodno mrtvorođenče. Uzroci mrtvorođenosti (intrauterina smrt fetusa u dobi >20 tjedana) mogu biti faktori majke, placente ili fetusa. Povijest mrtvorođenosti povećava rizik od intrauterine fetalne smrti u sljedećim trudnoćama. Preporuča se pratiti razvoj fetusa i procjenjivati ​​njegovu održivost (testovi bez stresa i biofizički profil fetus). Liječenje majčinih poremećaja (npr. kronične hipertenzije, dijabetesa, infekcija) može smanjiti rizik od mrtvorođenosti u trenutnoj trudnoći.

Prethodni prijevremeni porod. Povijest prijevremenog poroda povećava rizik od prijevremenog poroda u sljedećim trudnoćama; ako je tijekom prethodnog prijevremenog poroda tjelesna težina novorođenčeta bila manja od 1,5 kg, tada je rizik od prijevremenog poroda u sljedećoj trudnoći 50%. Uzroci prijevremenog poroda uključuju višestruku trudnoću, preeklampsiju ili eklampsiju, abnormalnosti posteljice, prijevremeno pucanje ovoja (posljedica uzlazne infekcije maternice), pijelonefritis, neke prenosive spolne bolesti i spontanu aktivnost maternice. Žene s prethodnim prijevremenim porodom zahtijevaju ultrazvučni pregled s mjerenjem duljine vrata maternice, a praćenje treba provesti u 16-18 tjednu kako bi se dijagnosticirala hipertenzija izazvana trudnoćom. Ako simptomi prijetećeg prijevremenog poroda napreduju, potrebno je pratiti kontraktilnost maternice, testove za bakterijska vaginoza; Fetalni fibronektin testiranje može identificirati žene koje zahtijevaju pomniji nadzor od strane liječnika.

Prethodno rođenje novorođenčeta s genetskim ili urođenim defektima. Rizik od rađanja fetusa s kromosomskim poremećajem povećan je kod većine parova koji su u prethodnim trudnoćama imali fetus ili novorođenče s kromosomskim poremećajem (dijagnosticiranim ili nedijagnosticiranim). Rizik od recidiva većine genetskih poremećaja nije poznat.

Većina kongenitalnih malformacija je multifaktorijalna; rizik da će fetus kasnije razviti genetski poremećaj je 1 % ili manje. Ako su parovi u prethodnim trudnoćama imali novorođenče s genetskim ili kromosomskim poremećajima, tada je za takve parove indiciran genetski probir. Ako su parovi imali novorođenče s prirođenom malformacijom, tada je potreban ultrazvučni pregled visoke rezolucije i pregled specijalista prenatalne medicine.

Polihidramnion (polihidramnion) i oligohidramnion. Polihidramnion (višak amnionska tekućina) može dovesti do ozbiljnog nedostatka zraka kod majke i prijevremenog poroda. Čimbenici rizika uključuju nekontrolirani majčin dijabetes, višestruku trudnoću, izoimunizaciju i malformacije fetusa (npr. atrezija jednjaka, anencefalija, spina bifida). Oligohidramnion (nedostatak amnionske tekućine) često prati kongenitalne malformacije mokraćnog sustava u fetusa i teški intrauterini zastoj u rastu.

Trudnoća u bolesnika s Potterovim sindromom kod fetusa s plućnom hipoplazijom ili poremećajima površinske kompresije može se prekinuti (obično u 2. tromjesečju trudnoće) ili završiti intrauterina smrt fetus

Na polihidramnion ili oligohidramnion može se posumnjati u slučajevima kada veličina maternice ne odgovara datumu gestacije ili se otkrije slučajno tijekom dijagnostičkog ultrazvuka.

Višeplodna trudnoća. U višeplodnoj trudnoći povećava se rizik od intrauterinog zastoja u rastu, prijevremenog poroda, abrupcije posteljice, kongenitalnih malformacija fetusa, perinatalnog morbiditeta i mortaliteta, atonije maternice i postporođajnog krvarenja. Višestruke trudnoće otkrivaju se rutinskim ultrazvučnim pregledom u 18-20 tjednu trudnoće.

Prethodne traume rođenja. Ozljeda novorođenčeta tijekom poroda (npr. cerebralna paraliza, kašnjenje u razvoju ili trauma od pinceta ili vakuumske ekstrakcije, distocija ramena s Herbet-Duchenneovom paralizom) ne povećava rizik u sljedećim trudnoćama. Međutim, ti se čimbenici moraju procijeniti i izbjegavati tijekom sljedećeg poroda.

Stratifikacija rizika u opstetriciji uključuje identificiranje skupina žena kod kojih može doći do trudnoće i poroda biti kompliciran oslabljenom fetalnom aktivnošću, opstetričkom ili ekstragenitalnom patologijom. Na temelju povijest, fizički pregled i laboratorijske pretrage otkrivaju sljedeće nepovoljne prognostički faktori.

I. Sociobiološki:
- dob majke (ispod 18 godina; preko 35 godina);
- starost oca je preko 40 godina;
- profesionalni hazardi među roditeljima;
- pušenje, alkoholizam, ovisnost o drogama, ovisnost o drogama;
- pokazatelji težine i visine majke (visina 150 cm ili manje, težina 25% veća ili niža od normalne).

II. Opstetrička i ginekološka anamneza:
- broj rođenih 4 ili više;
- ponovljeni ili komplicirani pobačaji;
- kirurške intervencije na maternici i dodacima;
- malformacije maternice;
- neplodnost;
- pobačaj;
- trudnoća koja se ne razvija(NB);
- prijevremeni porod;
- mrtvorođenče;
- smrt u neonatalnom razdoblju;
- rađanje djece s genetskim bolestima i razvojnim abnormalnostima;
- rođenje djece s malom ili velikom tjelesnom težinom;
- kompliciran tijek prethodne trudnoće;
- bakterijske virusne ginekološke bolesti (genitalni herpes, klamidija, citomegalija, sifilis,
gonoreja itd.).

III. Ekstragenitalne bolesti:
- kardiovaskularni: srčane mane, hipertenzivni i hipotenzivni poremećaji;
- bolesti mokraćnog sustava;
- endokrinopatija;
- bolesti krvi;
- bolesti jetre;
- bolesti pluća;
- bolesti vezivnog tkiva;
- akutne i kronične infekcije;
- kršenje hemostaze;
- alkoholizam, ovisnost o drogama.

IV. Komplikacije trudnoće:
- povraćanje trudnica;
- opasnost od pobačaja;
- krvarenja u prvoj i drugoj polovici trudnoće;
- gestoza;
- polihidramnion;
- nedostatak vode;
- placentna insuficijencija;
- više poroda;
- anemija;
- Rh i AB0 izosenzibilizacija;
- egzacerbacija virusne infekcije (genitalni herpes, citomegalija, itd.).
- anatomski uska zdjelica;
- neispravan položaj fetus;
- trudnoća nakon termina;
- izazvana trudnoća.

Za kvantificiranje čimbenika koristi se sustav bodovanja, koji omogućuje ne samo procjenu vjerojatnosti nepovoljnog ishoda rođenja pod utjecajem svakog čimbenika, već i dobivanje ukupnog izraza vjerojatnosti svih čimbenika.

Na temelju izračuna rezultata svakog faktora, autori identificiraju sljedeće stupnjeve rizika: nizak - do 15 bodova; prosjek - 15–25 bodova; visoko - više od 25 bodova. Najviše uobičajena pogreška prilikom izračunavanja bodova liječnik ne zbraja pokazatelje koji mu se čine nevažnima.

Probir prve točke provodi se kada se trudnica prvi put pojavi u antenatalnoj klinici. Drugi - u 28-32 tjedna, treći - prije rođenja. Nakon svakog pregleda utvrđuje se plan vođenja trudnoće. Identifikacija skupine trudnica s visokim stupnjem rizika omogućuje organiziranje intenzivnog praćenja razvoja fetusa od početka trudnoće.

Od 36. tjedna trudnoće žene iz skupine srednjeg i visokog rizika ponovno pregledaju voditelj antenatalne klinike i voditelj odjela porodništva, gdje će trudnica biti hospitalizirana prije poroda.

Ovaj pregled je važna točka u vođenju rizičnih trudnica. U područjima gdje nema rodilišta, trudnice su hospitalizirane za preventivno liječenje u određene opstetričke bolnice.

Budući da je prenatalna hospitalizacija radi pregleda i sveobuhvatne pripreme za porod obavezna za žene u riziku, trajanje hospitalizacije, procijenjeni plan upravljanja prošlih tjedana trudnoće i porođaja treba razvijati zajedno s voditeljem opstetričkog odjela. Prenatalna hospitalizacija u roku koji zajednički odrede konzultacijski i bolnički liječnici - posljednji, ali vrlo važan zadatak antenatalnu kliniku. Nakon pravovremene hospitalizacije trudnice iz srednje ili visoko rizične skupine, liječnik u antenatalnoj klinici svoju funkciju može smatrati ispunjenom.

Skupina trudnica s rizikom od perinatalne patologije. Utvrđeno je da se 2/3 svih slučajeva PS javlja kod žena iz rizične skupine, koje čine najviše 1/3 ukupnog broja trudnica.

Na temelju literaturnih podataka, vlastitog kliničkog iskustva, kao i višestranog razvoja povijesti rođenja pri proučavanju PS-a, O. G. Frolova i E. N. Nikolaeva (1979) identificirali su pojedinačne čimbenike rizika. Tu su uključeni samo oni čimbenici koji su doveli do više razine PS u odnosu na ovaj pokazatelj u cijeloj skupini ispitivanih trudnica. Autori sve čimbenike rizika dijele na dva velike skupine: prenatalni (A) i intranatalni (B).

Prenatalni čimbenici se pak dijele u 5 podskupina:

Sociobiološki;
- opstetrička i ginekološka anamneza;
- ekstragenitalna patologija;
- komplikacije ove trudnoće;
- procjena stanja intrauterinog fetusa.

Intrapartalni čimbenici također su podijeljeni u 3 podskupine. Ovo su vanjski čimbenici:

majke;
- posteljica i pupkovina;
- voće.

Među prenatalnim čimbenicima identificirana su 52, među intranatalnim čimbenicima - 20. Dakle, identificirana su ukupno 72 čimbenika
rizik.

DNEVNA BOLNICA

Dnevne bolnice organiziraju se pri ambulantama (prenatološkim klinikama), rodilištu domova, ginekoloških odjela multidisciplinarnih bolnica u cilju poboljšanja kvalitete medicinska pomoć trudnice i ginekološke bolesnice koje ne zahtijevaju danonoćno praćenje i liječenje.

· Bolnica osigurava kontinuitet u pregledu, liječenju i rehabilitaciji bolesnika s dr zdravstvene ustanove: ako se stanje bolesnih žena pogorša, prebacuju se na odgovarajuće odjele bolnicama.

· Preporučeni kapacitet dnevne bolnice je najmanje 5-10 kreveta. Kako bi se osigurala potpuna terapijska dijagnostičkog procesa, trajanje boravka bolesnika u dnevnoj bolnici treba biti najmanje 6-8 sati po dan.

· Upravljanje dnevnom bolnicom provodi glavni liječnik(šef) ustanove na temelju koje Ustrojena je ova strukturna jedinica.

· Države medicinsko osoblje a radno vrijeme dnevne bolnice prijeporođajne klinike ovisi o volumenu pružena pomoć. Za svakog pacijenta dnevne bolnice izrađuje se „Karton bolesnika dnevne bolnice“. poliklinika, kućna bolnica, dnevna bolnica u bolnici.”

· Indikacije za odabir trudnica za hospitalizaciju u dnevnoj bolnici:

Vegetovaskularna distonija i hipertonična bolest u prvom i drugom tromjesečju trudnoće;
- pogoršanje kroničnog gastritisa;
- anemija (Hb nije niža od 90 g/l);
- rana toksikoza u odsutnosti ili prisutnosti prolazne ketonurije;
- prijetnja pobačaja u prvom i drugom tromjesečju u nedostatku povijesti ponovljeni pobačaji I očuvan grlić maternice;
- kritična razdoblja trudnoće s poviješću pobačaja bez klinički znakovi prijetnje prekidom;
- medicinski genetski pregled, uključujući invazivne metode(amniocenteza, biopsija korionskih resica itd.) u trudnice s visokim perinatalnim rizikom u nedostatku znakova prijetnje pobačaja;
- nemedicinska terapija (akupunktura, psihoterapija i hipnoterapija i dr.);
- rezus sukob u prvom i drugom tromjesečju trudnoće (za pregled, nespecifičan desenzibilizirajuća terapija);
- sumnja na PN;
- sumnja na srčanu bolest, patologiju mokraćnog sustava itd.;
- provođenje posebne terapije alkoholizma i ovisnosti o drogama;
- nakon otpuštanja iz bolnice nakon šivanja cerviksa za ICN;
- nastavak promatranja i liječenja nakon dužeg boravka u bolnici.

U Sjedinjenim Američkim Državama stopa maternalne smrtnosti je 6/100 000 rođenih; incidencija je 3-4 puta veća među obojenim ženama. Najčešći uzroci su krvarenje i preeklampsija.

Procjena rizika dio je rutinske prenatalne skrbi. Rizici se također procjenjuju tijekom ili neposredno nakon poroda, te kad god događaji mogu promijeniti rizik. Čimbenike rizika treba sustavno procjenjivati ​​jer svaki pojedinačni rizik doprinosi ukupnom riziku. Rizične trudnoće zahtijevaju pažljivo praćenje i ponekad upućivanje u perinatalni centar. U ovoj situaciji prenatalno upućivanje rezultira nižim morbiditetom i mortalitetom od postporođajnog upućivanja. Najviše uobičajeni razlozi upute prije poroda:

• prijevremeni porod,
• preeklampsija,
• krvarenje.

Čimbenici rizika za komplikacije u trudnoći

Čimbenici rizika uključuju trenutne poremećaje ili bolesti majke, tjelesne i društvene značajke dob, problemi u prethodnim trudnoćama (npr. spontani pobačaji) tijekom stvarne trudnoće ili tijekom poroda.

Hipertenzija. Kroničnu hipertenziju treba razlikovati od gestacijske hipertenzije koja se razvija nakon 20. tjedna. Hipertenzija povećava rizik od poremećaja intrauterinog razvoja fetusa smanjenjem uteroplacentalnog protoka krvi.

U žena s hipertenzijom potrebno je procijeniti rizike trudnoće prije nego što nastupi trudnoća. Nakon što nastupi trudnoća, prenatalno liječenje treba započeti što je ranije moguće i uključivati ​​procjenu bubrežne funkcije (kreatinin i serumski dušik), pregled fundusa i kardiovaskularne aktivnosti (auskultacija srca, ponekad EKG, ehokardiografija ili oboje). U svakom tromjesečju mjeri se razina proteina u dnevnoj mokraći, mokraćna kiselina i hematokrit. Ultrazvukom se prati rast fetusa počevši od 28. tjedna trudnoće, a zatim svaka 4 tjedna. U slučaju zastoja u rastu koristi se višekanalna Doppler studija i uključen je specijalist fetalne medicine.

Dijabetes. Dijabetes melitus javlja se u 3-5% trudnoća, ali njegova učestalost raste s prekomjernom težinom.

Ako je trudnica u početku bolesna od dijabetesa ovisnog o inzulinu, to povećava rizik od pijelonefritisa, ketoacidoze, preeklampsije, fetalne smrti, teških malformacija, makrosomije i, s razvojem vaskulopatije.

Žene s gestacijskim dijabetesom imaju povećan rizik od hipertenzivnih poremećaja i fetalne makrosomije. Probir za gestacijski dijabetes provodi se u 24-28 tjedana, au prisutnosti čimbenika rizika - u 1. tromjesečju. Čimbenici rizika uključuju prethodni gestacijski dijabetes, fetalnu makrosomiju u prethodnoj trudnoći, obiteljsku povijest dijabetesa neovisnog o inzulinu i neobjašnjivi gubitak trudnoće.

Neki kliničari vjeruju da se dijagnoza može postaviti na temelju razine glukoze u plazmi natašte >126 mg/dL ili nasumično izmjerene razine glukoze >200 mg/dL. Ako > dva testa pokažu abnormalne rezultate, žena treba ostati na dijeti i, prema potrebi, primati inzulin ili hipoglikemijske lijekove do kraja trudnoće.

Pažljiva kontrola glukoze u krvi tijekom trudnoće gotovo eliminira rizik od komplikacija povezanih s dijabetesom.

Zarazne spolno prenosive bolesti. Intrauterini sifilis kod fetusa može uzrokovati smrt, razvojne nedostatke i teške invaliditete. Prenatalna skrb uključuje probir na ove infekcije pri prvom prenatalnom posjetu. Testiranje na sifilis provodi se tijekom trudnoće, ako postoji rizik, te pri porodu kod svih žena. Trudnice s identificiranim infekcijama trebaju dobiti odgovarajuću antibiotsku terapiju.

Liječenje HIV-a zidovudinom ili nevirapinom smanjuje rizik prijenosa za dvije trećine; rizik je manji (<2%) при комбинации 2 или 3 противовирусных препаратов. Эти лекарства рекомендованы, несмотря на потенциальные токсические воздействия на мать и плод.

pijelonefritis. Pijelonefritis povećava rizik od PROM-a, prijevremenog poroda i sindroma respiratornog distresa u novorođenčeta. Trudnice s pijelonefritisom hospitaliziraju se radi pregleda i liječenja (cefalosporini 3. generacije intravenski sa ili bez aminoglikozida, antipiretici, hidracija). 24-48 sati nakon prestanka povišene tjelesne temperature počinje oralno liječenje antibioticima i nastavlja se do završetka cijelog ciklusa (7-10 dana). Profilaktički antibiotici (npr. nitrofurantonin, trimetoprim/sulfametoksazol) praćeni periodičnim urinokulturama nastavljaju se do kraja trudnoće.

Akutna kirurška patologija. Opći kirurški zahvati na trbušnim organima povećavaju rizik od prijevremenog poroda i fetalne smrti. Međutim, i trudnica i fetus dobro podnose operaciju uz pravilno liječenje i anesteziju (održavanje normalnog krvnog tlaka i razine oksigenacije); Stoga se liječnici ne bi trebali suzdržavati od obavljanja potrebnih operacija; Odgađanje liječenja hitnih stanja prepuno je ozbiljnijih posljedica.

Nakon operacije propisuju se tokolitici i antibiotici 12-24 sata.

Patologija genitalnih organa. Strukturne abnormalnosti maternice i cerviksa (npr. intrauterini septum, dvoroga maternica) pridonose nepravilnoj prezentaciji fetusa, abnormalnostima poroda i povećavaju potrebu za carskim rezom. Iako je malo vjerojatno, fibroidi maternice mogu uzrokovati abnormalnosti posteljice (npr. predleđe), prijevremeni porod i ponovni pobačaj. Fibroidi mogu brzo rasti i degenerirati tijekom trudnoće; potonji se očituje jakom boli i peritonealnim simptomima. Nesposobnost vrata maternice (istmičko-cervikalna insuficijencija) povećava vjerojatnost prijevremenog poroda. Patologija maternice koja dovodi do nezadovoljavajućih opstetričkih ishoda često zahtijeva kiruršku korekciju nakon poroda.

Majčina dob. Adolescencija predstavlja 13% svih trudnoća i povećanu učestalost preeklampsije. Jedan od razloga je taj što tinejdžeri zanemaruju prenatalnu skrb, često puše i često dobivaju spolno prenosive bolesti.

Žene starije od 35 godina imaju veću učestalost preeklampsije, gestacijskog dijabetesa, anomalija porođaja, abrupcije posteljice, predležeće posteljice i mrtvorođenosti. Ove žene također imaju veću vjerojatnost da će prije trudnoće imati kronične bolesti (hipertenzija, dijabetes). Budući da se rizik od fetalnih kromosomskih abnormalnosti povećava s dobi majke, potrebno je provesti genetsko testiranje.

Tjelesna težina majke. Smatra se da su trudnice čiji je BMI prije trudnoće bio<19,8 кг/м2, имеют недостаточную массу тела, что предрасполагает к низкой массе тела у новорожденного. Таким женщинам рекомендуют прибавить в весе не менее 12,5 кг во время беременности.

Trudnice s BMI >29,0 kg/m2 prije trudnoće smatraju se pretilima, što povećava vjerojatnost hipertenzije, dijabetesa, postmaturiteta, fetalne makrosomije i carskog reza.

Majčina visina. Među ženama kratak (<152 см) может иметь место узкий таз, что может привести к несоответствию размеров плода размерам таза или дистонии плечиков.

Izloženost teratogenima. Teratogeni uključuju infekcije, lijekove i fizikalne agense. Malformacije će se najvjerojatnije pojaviti ako do izlaganja dođe između 2 i 8 tjedana nakon začeća, kada dolazi do fetalne organogeneze. Mogući su i drugi nepovoljni ishodi trudnoće. Trudnice izložene teratogenima treba savjetovati o rizicima i uputiti ih na pažljiv ultrazvuk kako bi se utvrdile abnormalnosti.

Uobičajene tvari kao što su alkohol, duhan, kokain i neki lijekovi potencijalno su teratogeni.

Alkohol je najčešće konzumirani teratogen. Redovita konzumacija alkohola smanjuje težinu fetusa za 1-1,3 kg. Dnevna konzumacija doze, čak i do 45 ml čistog alkohola, može dovesti do razvoja fetalnog alkoholnog sindroma. To je vodeći uzrok mentalnog invaliditeta i moguće smrti novorođenčadi.

Konzumacija kokaina nosi neizravne rizike za novorođenče. Također izravno uzrokuje vazokonstrikciju i hipoksiju u fetusu. Ponavljana primjena uzrokuje opasnost od spontanog pobačaja, mrtvorođenosti i urođenih mana (središnji živčani sustav, mokraćni sustav, kostur).

Prethodno mrtvorođenče. Uzroci mrtvorođenosti mogu biti povezani s majkom, placentom ili fetusom. Preporučuje se procjena fetusa.

Povijest preranog poroda povećati rizik od kasnijih prijevremenih poroda; ako je težina novorođenčeta pri prethodnom porodu bila<1,5 кг, риск последующих преждевременных родов составляет 50%. Женщины с предшествующими преждевременными родами должны быть под пристальным наблюдением, с контрольными визитами каждые 2 недели начиная с 20-недельного срока беременности.

Praćenje uključuje:

• Ultrazvuk s procjenom oblika i veličine cerviksa u 16-18 tjedana;
• proučavanje kontraktilne aktivnosti maternice;
• testovi za bakterijsku vaginozu;
• mjerenje razine fetalnog fibronektina.

Žene s poviješću prijevremenog poroda ili skraćenog grlića maternice (<25 мм) следует назначить 17 а-оксипрогестерон по 250 мг в/м один раз в неделю.

Rođenje tijekom prethodnog rođenja djeteta s genetskom ili urođenom bolešću. Većina kongenitalnih mana ima multifaktorijalnu genezu; rizik od rađanja fetusa s nedostacima je<1%. После рождения такого ребенка паре рекомендуют пройти генетическое консультирование, экспертное УЗИ и обследование специалистом по фетальной медицине.

Polihidramnion i oligohidramnion. Polihidramnion može dovesti do zatajenja disanja kod majke.

Oligohidramnion obično prati kongenitalne malformacije mokraćnog sustava i teški zastoj u rastu fetusa (<3 перцентили). Также во 2 триместре может развиться синдром Поттера с гипоплазией легких или компрессионными аномалиями и фатальным исходом.

Na polihidramnij i oligohidramnion se sumnja ako veličina maternice ne odgovara gestacijskoj dobi, a može se i slučajno otkriti ultrazvukom.

Prethodne traume rođenja. Većina slučajeva cerebralne paralize i kašnjenja u razvoju uzrokovana je čimbenicima koji nisu povezani s traumom rođenja.

Ozljede kao što je ozljeda brahijalnog pleksusa mogu biti uzrokovane postupcima kao što su pinceta ili vakuumska ekstrakcija, kao i fetalni pogrešni položaji. Prethodna povijest distonije ramena može biti čimbenik rizika za kasniju distoniju. Prethodnu povijest poroda treba pregledati radi rizika koji se mogu spriječiti (npr. makrosomija, operativni porod).