Tööjõu juhtimine sünnieelse loote surma korral. Emakasisene loote surm

- loote surm raseduse ajal. Seda võivad provotseerida somaatilised haigused, reproduktiivsüsteemi haigused ja kõrvalekalded, infektsioonid, mürgistused, kõhuvigastused, Rh-konflikt, mitmike sünnid, loote rasked kaasasündinud defektid ja muud tegurid. Sünnituseelne loote surm väljendub emaka kasvu lakkamises, loote liigutuste ja südametegevuse puudumises, nõrkuses, halb enesetunne, valu ja raskustunne alakõhus. Diagnoos tehakse läbivaatuse ja instrumentaalsete uuringute tulemuste põhjal. Ravi esimesel trimestril on kuretaaž, teisel ja kolmandal trimestril - kiire sünnitus.

Üldine informatsioon

Antenataalne loote surm (emakasisene loote surm) on loote surm emakasisese arengu ajal (enne sünnituse algust). Põhjustab 39% surnult sündidest. Statistilised andmed selle patoloogia levimuse kohta erinevad oluliselt, mis on tingitud loote surmade klassifikatsiooni erinevustest erinevates riikides. Ühendkuningriigis on perinataalne suremus (sealhulgas sünnieelne ja sünnitusjärgne suremus) 0,58%, USA-s - 1%, välja arvatud raseduse katkemised enne 20-22 rasedusnädalat. Antenataalset loote surma põhjustavad mitmesugused välised ja sisemised tegurid. Võib kujutada ohtu raseda naise elule ja tervisele. Mitmikraseduse korral suurendab see teise loote arengupeetuse ja surma tõenäosust. Diagnoosi ja ravi viivad läbi sünnitusabi ja günekoloogia valdkonna spetsialistid.

Sünnituseelse loote surma põhjused

See patoloogia võib tekkida erinevate endogeensete ja eksogeensete tegurite mõjul. Endogeensete loote surma põhjustavate tegurite hulka kuuluvad nakkushaigused (gripp, kopsupõletik, leetrid, punetised, hepatiit), hüpovitaminoos, somaatilised haigused (kaasasündinud südamerikked, kardiovaskulaarne puudulikkus, rasked maksa- ja neeruhaigused, erineva päritoluga aneemia), suhkurtõbi ja muud haigused. ema endokriinsüsteemist.

Lisaks kuuluvad sünnituseelse loote surma endogeensete põhjuste rühma gestoos (eklampsia, nefropaatia), rasked loote arenguanomaaliad, Rh-konflikt, veregruppide kokkusobimatus, polühüdramnion, oligohüdramnion, platsenta vereringe häired (koos platsenta kinnitumise anomaaliatega, platsenta irdumine, fetoplatsentaalne haigus kaksikute hariliku koorioni veresoonte puudulikkus ja arteriovenoossed anastomoosid), tõeline nabaväädi sõlm, nabaväädi takerdumine ümber loote kaela ja ema reproduktiivsüsteemi põletikulised haigused.

Eksogeensed tegurid, mis provotseerivad sünnituseelset loote surma, on toksilised mõjud (suitsetamine, alkoholism, narkomaania, ainete kuritarvitamine, teatud ravimite võtmine, äge ja krooniline mürgistus majapidamis- ja tööstusmürkidega), ioniseeriv kiirgus ja kõhutrauma. Uuringute kohaselt on selle patoloogia põhjuste loetelus juhtivad positsioonid loote rasked väärarengud, platsenta patoloogia, infektsioonid, traumad ja mürgistus. Mõnikord jääb sünnieelse loote surma põhjus ebaselgeks.

Patoloogiline anatoomia

Pärast surma võib loode jääda emakasse mitu päeva, kuud või isegi aastaid. Sel juhul on võimalik leotamine, mumifitseerimine või kivistumine. 90% viljadest läbib leotamise – amniootilise vedelikuga kokkupuutel tekkiva märgnekroosi. Esialgu on kudede nekroos oma olemuselt aseptiline. Mõni aeg pärast sünnituseelset loote surma võib nekrootiline kude nakatuda. Võimalikud on rasked nakkuslikud tüsistused, sealhulgas sepsis.

Leotatud vili näeb välja pehme ja lõtv. Leotamise algstaadiumis on nahk punakas, kaetud villidega, vaheldumisi koorunud epidermise aladega. Nakatumise korral muutuvad viljad rohekaks. Pea ja keha on deformeerunud. Sünnieelse loote surma põhjuse väljaselgitamiseks tehakse lahkamine. Lahkamisel tuvastatakse kudede läbitungimine vedeliku ja kopsuatelektaasiga. Kõhred ja luud on pruunid või punakad, epifüüsid on metafüüsidest eraldatud. Pikaajalise emakas viibimise korral on võimalik siseorganite autolüüs. Mõnikord, kui loode jääb emakasse, küllastub see verega, moodustades verise muti, mis muutub seejärel lihavaks mutiks.

Sünnieelse loote surma korral kolmandal trimestril on spontaanne sünnitus võimalik. Sünnituse puudumisel on ette nähtud stimulatsioon. Vastavalt näidustustele tehakse viljade hävitamise operatsioone. Vesipea, eesmise ja vaagna esiosa, emaka rebenemise ohu ja patsiendi raske seisundi korral tehakse kraniotoomia. Kui põiki esitus on kaugele arenenud, tehakse pea dekapitatsioon või siseelundite eemaldamine, kui õlad jäävad sünnikanalisse, tehakse kliidotoomia.

Sünnieelse loote surma ennetamine hõlmab geneetiliste kõrvalekallete õigeaegset avastamist, somaatiliste haiguste diagnoosimist ja ravi, krooniliste nakkuskollete saniteerimist, halbadest harjumustest loobumist, kodumajapidamises kasutatavate mürgiste ainetega kokkupuute lõpetamist, tööga seotud ohtude kõrvaldamist, vigastuste vältimist ja läbimõeldud ravimite määramist ravi ajal. Rasedus.

Loote surm mitmikraseduse ajal

Emakasisene loote surm tuvastatakse 6% mitmikraseduste puhul. Arengu tõenäosus sõltub loodete ja koorioni arvust. Mida suurem on mitmikraseduse aste, seda suurem on ühe kaksiku surmaoht. Ühise koorioni olemasolul suureneb ühe loote surma tõenäosus mitu korda võrreldes dikoorioonikaksikutega. Antenataalse loote surma vahetuteks põhjusteks on emakasisene kasvupeetus, platsenta irdumus, raskekujuline gestoos, koorioamnioniit või arteriovenoosse anastomoosi teke ühise koorioniga.

Patoloogia vorm sõltub loote surma ajast. Raseduse varases staadiumis (kuni 10 nädalat) täheldatakse "kadunud kaksiku" nähtust. Surnud embrüo lükatakse tagasi või imendub. Kui on kaks koorioni, siis ühe kaksiku surm ei mõjuta teise arengut. Ühise koorioni korral suurendab teine ​​kaksik ajuhalvatus ja emakasisese kasvupeetuse tõenäosust. Sünnieelne loote surm jääb sellistel juhtudel sageli teadmata ja seda peetakse raseduse katkemise ohuks.

Kui surete raseduse esimese trimestri lõpus või teise trimestri alguses, siis surnud loode ei kao, vaid mumifitseerub. Seda surub venna või õe suurenev lootekott kokku, “kuivab” ja väheneb. Ühise koorioni puhul kogeb teine ​​kaksik sageli kaasasündinud väärarenguid, mis on põhjustatud lagunemissaaduste sisenemisest kehasse ühise vereringesüsteemi kaudu.

Mitmikraseduse ja sünnieelse loote surma kahtluse korral on näidustatud kohene haiglaravi läbivaatuseks ja raseduse juhtimise taktika otsustamiseks. Uuringu käigus määratakse rasedusaeg ja koorionide arv, hinnatakse elusloote seisundit ning tuvastatakse somaatilised haigused ja ema reproduktiivsüsteemi haigused. Üldise koorioni ja sünnieelse loote surma korral, mis diagnoositakse teise trimestri alguses, soovitatakse vanematel kaaluda raseduse katkestamist, kuna teisel kaksikul on suur risk emakasisese patoloogia tekkeks.

25-34 rasedusnädalal on vajalik ellujäänud loote põhjalik uurimine (ultraheli, MRI). Kui loote seisund on rahuldav, on näidustatud raseduse pikenemine. Kiireloomulise sünnituse vajadus sünnieelse loote surma korral tehakse kindlaks, võttes arvesse ema ja ellujäänud lapse seisundit, emakasiseste häirete tekkimise tõenäosust ja enneaegsest sünnist tingitud tüsistuste riski. Sünnitusnäidustused rasedale on somaatilised haigused ja reproduktiivsüsteemi haigused, mis takistavad raseduse pikenemist. Loote suhtelised näidustused on aneemia, terminaalne verevool ja loote surma oht arteriovenoosse anastomoosiga. Antenataalset loote surma pärast 34-nädalast mitmikrasedust peetakse sünnituse absoluutseks näidustuseks.

Kui on kaks koorioni, ei ole kiireloomuline kohaletoimetamine tavaliselt vajalik. Patsient viiakse pideva jälgimise alla, mis hõlmab igapäevast temperatuuri, vererõhu, turse ja eritumise jälgimist, samuti regulaarseid verehüübimissüsteemi seisundi hindamise analüüse. Elava loote seisundit hinnatakse uteroplatsentaarse verevoolu Doppleri mõõtmise, biomeetria ja aju ehhograafia tulemuste põhjal. Pärast sündi tehakse surnud kaksiku lahkamine ja uuritakse platsentat, et selgitada välja sünnieelse loote surma põhjus.

Emakasisene loote surm (IHF) on loote surm pärast 20. rasedusnädalat ja enne sünnituse algust. Selle sagedus on umbes 1%. Viimastel aastatel, uute diagnostika- ja ravimeetodite kasutuselevõtuga, on AHP taktika muutunud passiivsest ootamisest aktiivseks sekkumiseks.

Emakasisese loote surma põhjused

Enam kui 50% juhtudest on sünnieelse loote surma põhjus teadmata või seda ei ole võimalik kindlaks teha. Võimalikud põhjused on rasedusega seotud hüpertensioon, suhkurtõbi, vastsündinu hemolüütiline haigus, nabanööri kokkusurumine, kaasasündinud väärarengud, ema või loote infektsioonid, loote vere sattumine ema vereringesse, antifosfolipiidsete antikehade esinemine veres ja pärilikud trombofiilid.

Diagnostika

Kliiniliselt tuleks loote surma sümptomeid kahtlustada siis, kui naine märkab selliseid emakasisese loote surma tunnuseid – liigutuste puudumist, eriti kui emaka suurus ei vasta (väiksem) gestatsioonieale või doppleri ajal loote südamelööke ei esine. Kuna platsenta võib jätkata hCG tootmist, ei välista positiivne rasedustest AIV-d.

Hõlbustab oluliselt emakasisese loote surma diagnoosi kinnitamist. Reaalajas ultraheli abil saab tuvastada motoorse aktiivsuse vähenemist ja loote südamelöökide puudumist.

Emakasisese loote surma juhtimistaktika

Loote surma taktika 14–28 nädala jooksul võib olla ootuspärane ja aktiivne (sünnituse esilekutsumine).

Ootamise taktika

Ligikaudu 80% juhtudest toimub spontaanne sünnitus 3 nädala jooksul pärast loote surma. Kaotus- ja süütunne võib põhjustada naisel ärevushäiret, mistõttu konservatiivne lähenemine ei pruugi olla asjakohane. Seetõttu on spontaanse sünnituse puudumisel soovitatav emakakaela esilekutsumine või aktiivne laienemine koos järgneva loote evakueerimisega.

Tööjõu induktsioon

Selle taktika põhjenduseks on surnud loote kandmisega kaasnev emotsionaalne põnevus, koorioamnioniidi ja dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomi tekke võimalus, mis esineb 10% juhtudest, kui surnud loode jääb emakasse kauemaks kui 5 nädalaks. või raseduse kolmas trimester.

PGE2-ga (dinoprostoon) vaginaalseid ravimküünlaid võib kasutada 12. kuni 28. rasedusnädalani. Dinoprostoon on efektiivne 97% juhtudest. Hoolimata asjaolust, et peaaegu iga teine ​​seda kasutav naine kogeb iiveldust ja kõhulahtisust koos kehatemperatuuri tõusuga, on kõrvaltoimed mööduvad ja neid saab vähendada premedikatsiooniga (näiteks prokloorperasiin). Kirjeldatud on keha ja emakakaela rebenemise juhtumeid, kuid kui rangelt järgitakse näidustusi, on ravim ohutu. Maksimaalne soovitatav annus on 20 mg (suposiitides) iga 3 tunni järel kuni sünnituseni. Dinoprostoon on vastunäidustatud armi olemasolul emakal (keisrilõike või anamneesis müomektoomia tõttu), mis on seotud suure emakarebendi riskiga. Veelgi enam, PG-de kasutamine on vastunäidustatud bronhiaalastma või ägedate kopsuhaigustega patsientidele, kuid E rühma PG ravimid toimivad bronhodilataatoritena. Vaginaalsete misoprostooli tablettide kasutamist peetakse väga tõhusaks, millega kaasneb minimaalne kõrvaltoimete arv. Lisaks on need odavamad kui dinoprostoon.

Pärast 28. rasedusnädalat, kui emakakael on sünnituse esilekutsumiseks piisavalt küps, ei ole sünnituse esilekutsumiseks vastunäidustusi. Valitud ravimid on misoprostool ja oksütotsiin.

Koagulogrammi jälgimine

Olenemata valitud ravitaktikast tuleb fibrinogeeni kontsentratsiooni, hematokriti ja trombotsüütide arvu määrata kord nädalas. Fibrinogeeni taseme langus 300 mg/dl või alla selle AHF-i ajal näitab tarbimise koagulopaatia arengu algust. Diagnoosi kinnitavad protrombiinisisalduse suurenemine ja osalise tromboplastiini aja pikenemine, fibrinogeeni lagunemissaaduste, fibriini tuvastamine ja trombotsüütide arvu vähenemine.

Kerge intravaskulaarse koagulatsiooni laboratoorsete tunnuste ja verejooksu puudumisel on soovitatav sünnitus kavandatud plaani järgi. Kui trombihäire on tugevam või tekib verejooks, tuleb enne sekkumist alustada ringleva veremahu täiendamist punaste vereliblede või verekomponentidega (värske külmutatud plasma).

Vaatlus

Alati on vaja välja selgitada AIV põhjus. Tuleks testida TORCH-i ja parvoviirusnakkust, samuti kultiveerida listeria suhtes. Lisaks tehakse kõigil AIV juhtudel antikardiolipiini antikehade määramine veres ja uuringud, mille eesmärk on diagnoosida pärilik trombofiilia. Kaasasündinud anomaaliate korral tehakse lisaks lahangule loote kromosoomikomplekti uuring ja keharöntgenid.

Emakasisese loote surma tagajärjed

Patoloogia aruannet tuleks üksikasjalikult arutada mõlema vanemaga. Kromosoomianalüüs surnultsündimise korral tehakse pärast sidekirme fragmendi võtmist reie külgpinnalt. Kude võib säilitada isotoonilises naatriumkloriidi lahuses või steriilses Hanksi lahuses. Enamasti tuleneb AIV looteema hemorraagiast, mis diagnoositakse loote punaste vereliblede tuvastamisega ema vereringes (Kleihauer-Betke test).

Vanemad võivad kogeda süü- või vihatunnet, mis intensiivistub defektide ja loote geneetiliste defektide puudumisel. Neile soovitatakse psühhoteraapiat.

Hilisemaid rasedusi, millel on anamneesis AIV, tuleks vaadelda kui kõrge riskiga rasedust.

Emakasisene loote surm on loote surm raseduse või sünnituse ajal. Loote surm raseduse ajal klassifitseeritakse sünnieelseks suremuseks, samas kui sünnitusjärgset surma nimetatakse intranataalseks surmaks. Antenataalse loote surma põhjused võivad olla raseda naise nakkushaigused (gripp, kõhutüüfus, kopsupõletik, püelonefriit jne), suguelunditevälised haigused (kaasasündinud südamerikked, hüpertensioon, suhkurtõbi, aneemia jne), põletikulised protsessid suguelundid. Loote surma põhjuseks võib olla raske OPG-gestoos, platsenta (vääraarengud, esitus, enneaegne irdumine) ja nabaväädi (tõeline sõlm) patoloogia, nabanööri takerdumine ümber loote kaela, oligohüdramnion, mitmikrasedus, Rh-sobimatus ema ja loote veri. Loote surm intranataalses perioodis võib lisaks mainitud põhjustele olla seotud traumaatilise ajukahjustusega ja loote lülisamba kahjustusega sünnituse ajal. Loote surma otseseks põhjuseks on kõige sagedamini emakasisene infektsioon, äge ja krooniline hüpoksia ning loote eluga kokkusobimatud väärarengud. Mõnikord pole emakasisese surma põhjust võimalik kindlaks teha. Surnud loode võib jääda emakaõõnde pikaks ajaks (mitu päeva kuni mitu kuud) ja läbida emakasse matseratsiooni, mumifitseerumise või kivistumise. Kõige sagedamini toimub leotamine (märjakoe mädanekroos), millega tavaliselt kaasneb loote siseorganite autolüüs. Esimestel päevadel pärast loote surma toimub aseptiline leotamine ja hiljem infektsioon, mis võib põhjustada sepsise väljakujunemist naisel. Leotatud viljadel on iseloomulik lõtv välimus, pehme konsistents, nahk on punakat värvi, kortsus mullide kujul kooritud epidermisega. Nakatumisel muutub nahk roheliseks. Loote pea on pehme, lapik, eraldatud koljuluudega. Rind ja kõht on samuti lameda kujuga. Kaasasündinud kopsuatelektaas on usaldusväärne märk emakasisese loote surma kohta. Sünnieelse loote surma kliinilisteks ilminguteks on emaka kasvu peatumine ja piimanäärmete ummistumise kadumine. Naine kurdab halba enesetunnet, nõrkust, raskustunnet kõhus ja loote liigutuste puudumist. Uuringu käigus täheldatakse emaka toonuse langust ja selle kontraktsioonide, südamelöökide ja loote liikumiste puudumist. Sünnitussisese loote surma märk on selle südametegevuse seiskumine. Sünnieelse loote surma kahtluse korral paigutatakse rase naine kiiremas korras haiglasse uuringuks. Loote surma diagnoosi kinnitavad usaldusväärselt südamekomplekside puudumist fikseerivad loote FCG ja EKG tulemused ning ultraheliuuring. Ultraheli varajases staadiumis pärast loote surma tuvastatakse tema hingamistegevuse ja südamelöökide puudumine, keha ebaselged kontuurid ning hilisemates etappides kehastruktuuride hävimine. Loote sünnieelse surma korral raseduse esimesel trimestril eemaldatakse viljastatud munarakk emakaõõne kuretaažiga. Loote surma korral raseduse teisel trimestril ja platsenta enneaegse irdumise korral on vajalik kiire sünnitus. Sel juhul määratakse sünnitusviis sünnikanali valmisoleku astme järgi. Kiireloomulise sünnituse näidustuste puudumisel tehakse raseda kliiniline läbivaatus koos vere hüübimissüsteemi kohustusliku uuringuga, seejärel alustatakse sünnituse esilekutsumist, luues östrogeeni-glükoosi-vitamiini-kaltsiumi tausta 3 päevaks, pärast seda. mille puhul on ette nähtud oksütotsiini ja prostaglandiinide manustamine. Sünnituse esimese etapi kiirendamiseks tehakse amniotoomia. Loote sünnieelse surmaga raseduse kolmandal trimestril algab sünnitus reeglina iseseisvalt. Sünnitussisese loote surma korral tehakse loote hävitamise operatsioone vastavalt näidustustele. Puuviljade hävitamise operatsioonid (embrüotoomia) on sünnitusabi operatsioonid, mille käigus loote tükeldatakse, et hõlbustada selle eemaldamist loomuliku sünnikanali kaudu. Reeglina tehakse selliseid operatsioone surnud lootele. Elusatel lootel on need lubatud ainult viimase abinõuna, kui seda ei ole võimalik sünnitada loomuliku sünnikanali kaudu, loote deformatsioonide (raske hüdrotsefaalia), raskete sünnitustüsistuste korral, mis ohustavad sünnitava naise elu. , ja kui puuduvad tingimused kirurgiliseks sünnituseks, mis päästaks loote elu. Viljakust hävitavad operatsioonid on võimalikud ainult emaka neelu täieliku või peaaegu täieliku laienemise korral, tõelise vaagna konjugaadiga üle 6,5 cm kaasnevad viljakust hävitavate operatsioonidega naise jaoks olulised tehnilised raskused, valu ja tõsine moraalne trauma, nii et. nad vajavad piisavat anesteesiat. Nende operatsioonide puhul on anesteesia meetodiks lühiajaline endotrahheaalne anesteesia. Puuvilju hävitavad operatsioonid hõlmavad kraniotoomiat, peade eemaldamist, siseelundite eemaldamist (eksenteratsiooni), spondülotoomiat ja kleidotoomiat.

Igasugune loote kaotus enne seda perioodi klassifitseeritakse raseduse katkemiseks.

Emade ja lapse tervise konfidentsiaalne päringusüsteem määratleb surnult sündi kui surnult sündinud lapse sündi pärast 24 rasedusnädalat ja hilist raseduse katkemist kui surnult sündinud loote sündi 20–23 nädala ja 6 raseduspäeva vahel. Selle klassifikatsiooni järgi sündis 2003. aastal Ühendkuningriigis 642 899 elussündi, 2764 hilinenud raseduse katkemist ja 3730 surnultsündimist, mis tähendab, et surnult sündimise määr oli 5,77 1000 elussünni kohta.

2003. aastal klassifitseeris riiklik tervisestatistika keskus Ameerika Ühendriikides lootesurma põhjuste kodeerimise üle ICD-10 järgi loote surmajuhtumid järgmiselt:

• vara -<20 нед беременности;
• keskmine - 20-27 rasedusnädalat;
• hiline ->27 rasedusnädalat.

Varem on Ameerika Ühendriikide erinevad osariigid kasutanud erinevaid hilise raseduse katkemise määratlusi, mistõttu on riiklikke andmeid raske tõlgendada.

USA-s esineb perinataalset surma (surnult sündimine ja vastsündinute suremus) 1% rasedatest. 10-25% rasedustest lõppeb enne 28. nädalat. Loote surma enne sündi diagnoositakse loote liikumisaistingu lakkamise või rasedusnähtude kadumise järgi, esimene on sagedasem. Stetoskoobi või Doppleri aparaadiga kuulates loote südamehääli arst või ämmaemand ei tuvasta. Diagnoosimise “kuldstandardiks” jääb siiski kogenud arsti tehtud ultraheliuuring, mis võib põhjustada vigu.

Rasedal naisel ei pruugi muid sümptomeid olla ja diagnoos tehakse rutiinse sünnieelse arstivisiidi käigus. Teisest küljest märkab naine loote puudulikku liikumist koos kõhuvaluga, nagu platsenta irdumise korral, või satub intensiivravi osakonda pärast autoõnnetust või kuulihaava. Selliste erinevate ilmingute puhul on oluline käsitleda kliinilist pilti tervikuna ja vajadusel pöörduda konsultantide poole.

Kui kahtlustatakse loote surma sünnitusel, kinnitatakse diagnoos ultraheliuuringuga. Võimalik diagnostiline viga on elektroodide paigaldamine loote pähe pärast südamehelide kadumist salvestusseadmega läbi kõhu eesseina kuulates. Surnud loode võib ema südamest läbi viia elektrilist aktiivsust. See toob kaasa vale diagnoosi ja keisrilõike.

Emakasisese loote surma levinumad riskitegurid:

• ema vanus - teismelised ja üle 35-aastased naised;
• üksikema;
• mitmikrasedus;
• suur sünnituste arv;
• loote esitus, va tsefaalne;
• enneaegsus.

Anamnees

Anamnees ei näita alati loote surma põhjust. See on naise jaoks emotsionaalselt väga raske aeg ja kui ta teab, et laps on juba surnud, pole ajaloo võtmine lihtne. Diagnoosimisel on kasulikud konkreetsed küsimused, mis on seotud patsiendi seisundi ja/või rasedusega.

Raseduse spetsiifilised probleemid on järgmised:

• valu ajalugu;
• verejooks anamneesis;
• eelmiste ultraheliuuringute käigus tuvastatud probleemid;
• võimalik amnionivedeliku väljavool;
• raseduse järjekorranumber vastavalt kontole, see tähendab raseduste ja mitmikraseduste järjestusele.

Mitmikraseduse korral on loote emakasisese surma oht suurem kui üksikraseduse korral. Ühendkuningriigis on see risk 3,5 korda suurem. Mõnikord sureb üks kaksik, samas kui teised jäävad ellu. Eluskaksikute surmaoht sõltub koorionide arvust, kui monokoorilised kaksikud on palju suuremad.

Patsiendi seisundiga seotud spetsiifilised küsimused:

• meditsiinilised kaasuvad haigused, sealhulgas suhkurtõbi, hüpertensioon, neeruhaigus, trombemboolia ja trombofiilia;
• muude kolestaasile iseloomulike sümptomite, sealhulgas sügeluse esinemine;
• kõik hiljutised nakkushaigused (malaaria, toksoplasmoos ja parvoviirus);
• retseptiravimite või meelelahutuslike ravimite hiljutine kasutamine;
• vigastused, sealhulgas liiklusõnnetused või koduvägivald. Perevägivald avastatakse vaid siis, kui naine soovib sellest rääkida.

Küsitlus

Naise üldine läbivaatus - elutähtsate näitajate määramine, et välistada sepsis, verejooksust tingitud šokk ja preeklampsia sümptomid. Uriinianalüüs proteinuuria jaoks on oluline.

Kõhuõõne uurimine ei pruugi avastada midagi kahtlast või avastada platsenta irdumise sümptomeid või emaka lokaalseid vigastuse tunnuseid, mis viitavad emakakahjustusele. Pärast kõige olulisema diagnoosi – platsenta previa – välistamist avastatakse tupeuuringul verejooksu või põletikulise eritise tunnused. Sellisel juhul on vaja bakterioloogiliseks uuringuks võtta määrded.

Ühendkuningriigis valib enamik naisi pärast emakasisese loote surma diagnoosimist aktiivse ravi taktika raseduse lõpuleviimiseks. Konservatiivse taktika valijate seas algab spontaanne sünnitus 2 nädala jooksul alates loote surma hetkest 80% naistest.

Enne sünnitust on vaja arutada loote ja platsenta surmajärgse uurimise küsimust, et selgitada välja emakasisese surma põhjus. Vanemate nõusolek loote lahkamiseks sõltub asukohast ja kultuuritraditsioonidest. Mõned valivad loote piiratud välise röntgenikiirguse koos platsentauuringuga.

Rasedus on meelevaldselt jagatud trimestriteks, kuigi see on tihedalt seotud nähtuste kogum. Esimesel trimestril on loote kaotuse tavalised põhjused geneetilised kõrvalekalded, teisel trimestril - infektsioonid ja kolmandal trimestril - probleemid platsenta ja nabanööriga. Alati see aga nii ei juhtu. Loote surm teisel või kolmandal trimestril võib olla põhjustatud ühest või mitmest põhjusest, mis võib olla äge, alaäge või krooniline.

Loote surma põhjused

Paljudel juhtudel ei ole võimalik põhjust diagnoosida. 10% juhtudest, mille põhjust ei olnud võimalik kindlaks teha, eeldatakse loote surma põhjuseks loote ema verejooksu koguses, mis on piisav loote surma põhjustamiseks.

Äge

• Platsenta eraldumine (vt Verejooks raseduse lõpus).
• Nabaväädi kahjustused ja patoloogia mängivad osa emakasisese loote surmajuhtumite hulgas (ühe uuringu järgi ligikaudu 10%). On olemas seos liigse keerdumise (rohkem kui üks nabanööri pööre 5 cm kohta) ja nabanööri hõrenemise vahel, mis põhjustab loote perfusiooni kitsenemist ja vähenemist – peenikese nabanööri sündroom. Nabaväädi hoolikas uurimine emakasisese loote surma ajal võib vähendada loote surma põhjuseta põhjuste osakaalu.
• Trauma, sealhulgas mootorsõiduki-, tulistamis-, lööklaine või šrapnelltrauma, põhjustab emal šokki või uteroplatsentaarse struktuuri hüpoperfusiooni. Need põhjused esinevad suurte geograafiliste erinevustega.
• Põletused. Arengumaades seostatakse neid märkimisväärse haigestumuse ja suremusega. Loote surma oht on seotud põletatud keha kogupindalaga. Ulatuslikud põletused põhjustavad uteroplatsentaarse verevoolu häireid, mis on põhjustatud tohutust ägedast vedelikukaotusest ema kehast.

Alaäge

• Isthminotservikaalne puudulikkus. Raseduse katkemine teisel trimestril on suures osas seotud emakakaela puudulikkusega. Hiljuti kahtluse alla seatud emakakaelatõmblus on maailmas laialt levinud naistel, kes on kaotanud loote eelmise raseduse ajal emakakaela puudulikkuse tõttu. Viimase Cochrane'i ülevaate kohaselt ei ole veenvaid tõendeid selle kohta, et cerclage on kasulik kõigile naistele. Arvatakse, et see on efektiivne naistel, kellel on teisel trimestril emakakaela tegurite tõttu väga suur raseduse katkemise oht. Selliseid patsiente on raske tuvastada, seetõttu saavad mõned naised tarbetut ravi.
• Escherichia coli, Listeria monocytogenes, B-rühma streptokokkide, Ureaplasma urealyticum põhjustatud infektsioonid.
• Parvoviirus B19, tsütomegaloviirus, Coxsackie viirus ja toksoplasmoos. Rootsi teadlased soovitavad testida platsenta ja loote kudesid parvoviiruse B 19 DNA, tsütomegaloviiruse DNA ja enteroviiruse RNA suhtes
• polümeraasi ahelreaktsioon. See on oluline, sest paljudel naistel, kellel on viirusnakkusega seotud emakasisene loote surm, ei esine raseduse ajal nakkuse kliinilisi tunnuseid.
• Malaaria. Piirkondades, kus malaaria on endeemiline, on haigusest põhjustatud loote surm väga tõenäoline.
• Ema infektsioonid.

Krooniline

• Kaasasündinud väärarengud on peamine perinataalset suremust määrav tegur.
• Membraanide enneaegne rebend ja infektsioon. Teisel trimestril on emakasisese loote surma peamine põhjus amnioni nakatumine, millega kaasneb platsenta irdumus ja platsenta puudulikkus.
• Emakasisene kasvupiirang.
• Suhkurtõbi emal.
• Krooniline arteriaalne hüpertensioon emal.
• Preeklampsia.
• Trombofiilia. Emakasisene loote surm kolmandal trimestril on selgelt seotud trombofiiliaga, eriti protrombiini mutatsiooni ja S-valgu puudulikkusega. Kõigil naistel, kellel on esinenud emakasisene loote surm kolmandal trimestril, soovitatakse läbida täielik trombofiilia hindamine.

Raseduse kadumine igal ajal on emale ja tema partnerile laastav ning käivitab ägeda leinavastuse kõik faasid. Paari suurimaks mureks on see, mida nad oleksid võinud teha, et nurisünnitust tekitada või ära hoida ning kas see võib korduda ka järgmisel rasedusel. Et kõige paremini selgitada naisele emakasisese loote surma põhjuseid ja võimalikke tagajärgi tulevasele rasedusele, vajab arst üksikasjalikku ja adekvaatset uurimisprotokolli.

Uurimismeetodid

Emakasisese loote surma uurimine sõltub kliiniku varustusest.

Fetoplatsentaalsetel põhjustel

• Karüotüüp amnionivedelikust, loote vereproovist või naha biopsiast.
• Loote väline uurimine.
• Loote röntgenuuring.
• Loote magnetresonantstomograafia.
• Infektsioonide sõeluuring loote vereproovi, loote ja platsenta määrde või ema seroloogilise uuringuga süüfilise, toksoplasma, parvoviiruse (IgM ja IgG tasemed kuni B 19), punetiste ja tsütomegaloviiruse suhtes. Mõned neist uuringutest tehakse raseduse alguses ja neid ei ole vaja korrata. Selle seroloogilise sõeluuringu (Herpes simplex viirus) mõnede komponentide kulutasuvuse küsimus on vaieldav ja ilmselt saab seda lahendada vastava haigusloo abil.
• Loote ja platsenta patoloogiline makroskoopiline ja mikroskoopiline uurimine.

Ema läbivaatus

Vereanalüüsid:

• täielik vereanalüüs;
• vereproovi värvimine Kleihauer-Betke järgi loote ema vereülekande otsimiseks;
• reesusvastaste antikehade määramine;
• vere hüübimissüsteemi uurimine (vt Vere hüübimishäired raseduse ajal);
• luupuse antikoagulandi määramine;
• kardiolipiinivastaste antikehade määramine;
• trombofiilia sõeluuring;
• biokeemiline analüüs, sealhulgas uurea ja elektrolüütide tase, maksafunktsiooni testid, glükoosi ja HbAlc tase.

Vaatamata suurele vajalike uuringute loetelule jääb loote emakasisese surma põhjus 1/3-1/4 juhtudest ebaselgeks. Naist on soovitav hoiatada sellest enne uuringute alustamist, eriti loote tapajärgse uurimise ajal. Enamikul juhtudel on sellise sündmuse kordumise oht järgmisel rasedusel väike. Naisele tuleks anda kindlustunne, et kui tema ja ta partner on psühholoogiliselt valmis, võib ta proovida uuesti rasestuda. Paari tuleb alati hoiatada, et oodatav sünnitusaeg on mõlema jaoks emotsionaalselt raske.

Juhtum nr ХХХХХ 20. jaanuarХХ

LAHENDUS

VENEMAA FÖDERATSIOONI NIMEL

Peterburi Kirovski ringkonnakohus

Osana kohtunik Miroshnikova E.N.

Prokurör V.G Markina osavõtul

Sekretär T. V. Yesenina

Arvestades Peterburis avalikul kohtuistungil tsiviilasja, mille algatas Alkina T.V. Peterburi Riiklikule Tervishoiuasutusele “Linnakliinik nr XX” tervisekahju hüvitamiseks ja moraalse kahju hüvitamiseks

PAIGALDATUD:

Hageja Alkina T.V. esitas Peterburi Kirovski rajoonikohtule nõude Peterburi Riikliku Tervishoiuasutuse “City Clinic No XX” vastu tervisekahju hüvitamise ja moraalse kahju hüvitamise nõudega. Hagiavalduses märgib hageja, et seoses rasedusega jälgiti teda perioodil XX.XX.20XX sünnituseelses kliinikus nr XX (SPBGUZ linnakliinik nr XX). vastavalt XX.XX.20XX. Ebakvaliteetse arstiabi tulemusena raseduse ajal 39-40 nädalal tekkis emakasisene loote surm. Peterburi Riiklikku Tervishoiuasutust Sünnitusmajja nr XX XX.XX.20XX saabudes teadis ta juba loote surmast, ei saanud viibida koos teiste rasedate naistega, mistõttu palus ta end haiglasse paigutada. Sünnitusmajas võisid nad pakkuda talle ainult tasulist palatit 900 rubla päevas, 4-päevast viibimist, mille eest ta tasus 3600 rubla tasuliste teenuste osutamise lepingu nr. XXX kuupäev XX.XX.20XX, mida kinnitab kassa laekumise orderi nr XXX kviitung ja tšekk. Võttes arvesse raseduse traagilist tulemust, mitte usaldades enam piirkonna sünnieelset kliinikut, läbib ta OOO-s "..." läbivaatuse, kuna tema ja ta abikaasa tahavad tõesti lapsi saada. Ta on nendele uuringutele kulutanud juba 6220 rubla XX.XX.20XX tasuliste meditsiiniteenuste osutamise lepingu alusel. Detsembris 20XX võttis ta ühendust kindlustusseltsiga LLC "..." palvega viia läbi Peterburi riiklikus tervishoiuasutuses "City Clinic No. XX" talle osutatud arstiabi kvaliteedi uuring. Uuringu tulemusel tuvastati meditsiinilised vead, millel olid patsiendi seisundile negatiivsed tagajärjed, nimelt: ei loodud tingimusi, et vältida pikaajalisest gestoosist põhjustatud platsenta vereringe dekompensatsiooni aneemia ja emakasisese infektsiooni taustal. Ebakvaliteetse arstiabi tõttu tekitati talle füüsilisi ja moraalseid kannatusi ning seetõttu tuleb Vene Föderatsiooni tsiviilseadustiku artikli 151 alusel kostjalt sisse nõuda moraalse kahju hüvitis. Eeltoodut arvestades pöördus hageja kohtusse ja palub kostjalt välja mõista: 1. sünnituseelses osakonnas viibimise kulud 3600 rubla; 2. LLC “...” ravikulud summas 6220 rubla; 3. moraalse kahju hüvitamine summas 1 000 000 rubla (juhtumi leht 2, 3).

XX.XX.20XX Hageja täpsustas oma nõudeid (juhtumilehed 176-178), märkides, et rasedusega seotud meditsiiniteenuste osutamine allub Vene Föderatsiooni tarbijaõiguste kaitse seadusele. Tema puhul osutati raseduse jälgimise teenust. Rasedate naiste juhtimise sünnituseelse kliiniku töökorraldust reguleerib Vene Föderatsiooni Tervishoiuministeeriumi korraldus ambulatoorsete kliinikute sünnitusabi ja günekoloogilise abi parandamise kohta nr XX XX.XX.20XX. Hageja juhib tähelepanu ka sellele, et vastavalt artikli 66 „Vene Föderatsiooni kodanike tervise kaitset käsitlevate õigusaktide alused” lõikele 1 on süüdlased kohustatud kodanike tervise kahjustamise korral hüvitama kannatanutele kahju eest Vene Föderatsiooni õigusaktidega kehtestatud suuruses ja viisil. Kooskõlas Art. Seaduse 14 kohaselt kuulub osutatud teenuse puuduste tõttu tarbija elule, tervisele või varale tekitatud kahju hüvitamisele täies ulatuses. Hageja leiab, et rikuti tema õigusi raseduse meditsiinilise tugiteenuste tarbijana. Teenust ennast ei osutatud vastavalt kohustuslikele juhendmaterjalidele (Terviseministeeriumi korraldus 350). Sünnieelset abi ei osutatud täies mahus ja see oli ebapiisava kvaliteediga, mis viis raseduse ebaõnnestumiseni. Samuti ei antud talle täielikku teavet selle kohta, kuidas raseduse ajal antud olukorras käituda. Talle ei antud teavet loote liigutuste jälgimise vajadusest ja tema tegevusest tulenevalt selliste liigutuste sageduse ja intensiivsuse muutumisest. Asja kohta ekspertide poolt tehtud komisjoniekspertiis kinnitas ebakvaliteetse arstiabi osutamise fakti. Kinnitati meditsiiniliste vigade ja ebapiisavate uuringute olemasolu, millel olid tema seisundile negatiivsed tagajärjed. Tal ei olnud täielikult diagnoositud. Tal ei diagnoositud fetoplatsentaarset puudulikkust, mis viis sünnieelse loote surmani. Vajalikke uuringuid raseduse ajal ei tehtud. Hageja leiab, et rikuti tema õigusi tarbijana ning seetõttu kuulub moraalse kahju hüvitamine sissenõudmisele.

Hageja Alkina T.V. ta ilmus XX.XX.20XX kohtuistungile ja nõudis hagi täies ulatuses. Ta selgitas ka, et oli esitanud kõik tõendid oma väidete toetuseks.

Kostja - Peterburi Riikliku Tervishoiuasutuse "City Clinic No. XX" esindajad - Grištšenko A.I., Tsaplin A.A., volikirja alusel, ilmusid XX.XX.20XX kohtuistungile, nõuet ei tunnustatud täielikult. Varem esitasid nad kohtule ülevaate (asjalehed 37–41, 223–226). Samuti esitati kirjalik vastus hageja hagiavaldusele (täpsustatud vastavalt Vene Föderatsiooni tsiviilkohtumenetluse seadustiku artiklile 39) (asja toimik 222), milles viidati, et hageja esitas algselt nõude, asudes tõendama. väitega, et tema füüsiliste või moraalsete kannatuste põhjuseks olid kostja õigusvastased teod, siis asus hageja tõendama, et talle osutati ebakvaliteetseid teenuseid, samas kui hageja viitab oma nõuet põhjendades seadusele. Tarbijaõiguste kaitsest”. Hagejale osutati teenuseid aga kohustusliku tervisekindlustuse raames ja kuna need toimingud ei kuulu Vene Föderatsiooni tarbijaõiguste kaitse seaduse nõuete alla, ei ole nõude rahuldamiseks piisavat alust. . Samuti palusid nad otsuse tegemisel arvesse võtta ekspertiisi tulemusel tehtud kulutusi summas 28 320 rubla.

Kolmas isik - OÜ "..." esindajad - Karandasheva E.R., Sokolova E.Yu., Mihhailov F.V., kes tegutsevad volikirja alusel, ilmusid XX.XX.20XX kohtuistungile ja lugeda nõue täielikult rahuldatuks. Kohtule esitati kirjalikud vastused hagile (asjatoimikud 187-189, 234-238). Kohus selgitas, et kostja ei vaadanud hagejat sünnituseelses kliinikus jälgimise ajal nõuetekohaselt üle. Kostja oli kohustatud tuvastama hageja nakkuse, mis omakorda viis loote surmani. Tegevusetuse ja sellest tuleneva kahju vahel on põhjuslik seos, kuna kostjal oli kohustus teha teatud toiminguid (vaadata ja jälgida rasedat vastavalt Tervishoiuministeeriumi korralduse nõuetele ning saata hageja sünnitusmajja). õigeaegselt) ja meetmete võtmine võib viia positiivse tulemuseni, mida kinnitavad ekspertiis N. B. N. Hagejal ei olnud täielikult diagnoositud loote platsenta puudulikkust, mis põhjustas hüpoksia ja sünnieelse loote surma; diagnoositud ja selle esinemise põhjust ei tuvastatud. XX.XX.20XXg. (hinnanguline sünniaeg) Alkinat haiglasse ei palutud, tal kästi tulla sünnituseelsesse kliinikusse XX.XX.20XX. Kui Alkina XX.XX.20XX tuli, kahtlustas arst tema läbivaatuse ajal loote südamelöökide puudumist, tehti kiiresti ultraheli, kuid loode oli juba surnud ja ta saadeti sünnitusmajja loote hävitavale operatsioonile. Arvatakse, et esitatud väited Alkina T.V. elu ja tervise kahjustamise kohta. ja moraalse kahju sissenõudmine on põhjuslikus seoses ebapiisava arstiabi osutamise, enneaegse haiglaraviga ning seda kinnitavad asjas olemas olevad tõendid. Samuti palusid nad katta kohtuarstliku ekspertiisi eest tasumise kulud, võttes arvesse Art. Vene Föderatsiooni tsiviilkohtumenetluse seadustiku artikkel 98, märkides, et LLC “...” kandis kulusid kohtuekspertiisi läbiviimiseks (asja toimik 238).

Kolmas isik, OJSC "..." esindaja, kohtuistungile ei ilmunud ja teda teavitati.

Olles tutvunud kohtuasja materjalidega, kuulanud ära protsessiosalised, kes olid ära kuulanud, arvestades prokuröri arvamust, kes leidis, et nõuded ei ole rahuldatavad, leiab kohus, et nõuded ei ole rahuldatavad.

Vastavalt Art. Vene Föderatsiooni tsiviilkohtumenetluse seadustiku artikli 56 kohaselt peab kumbki pool tõendama asjaolusid, millele ta viitab oma vastuväidete aluseks.

Hagejat Alkina T.V.-d jälgiti seoses rasedusega sünnituseelses kliinikus nr XX (Peterburi Riikliku Tervishoiuasutuse Linnakliiniku nr XX osakond) alates XX.XX.20XX. kohta ХХ.ХХ.20ХХg., mida kostja esindaja ei vaidlusta.

Vastavalt Peterburi Riikliku Tervishoiuasutuse “Sünnitushaigla nr XX” väljastatud väljakirjutamise kokkuvõttele nr ХХХ kuupäevaga ХХ.ХХ.20ХХ (juhtumileht 9) Alkina T.V. viibis sünnitusmajas alates XX.XX.20XX. vastavalt XX.XX.20XX. ja sünnituse lõplik diagnoos on sünnieelne loote surm.

Alkina T.V. pöördus kindlustusseltsi OÜ “...” poole ning tema soovil viidi läbi uuringud ja ekspertiis arstiabi osutamise kohta (juhtumilehed 5,6 ja juhtumid 7,8). Nendest järeldustest järeldub, et arstiabi ebapiisav kvaliteet... on tingitud meditsiinilistest vigadest, millel on negatiivsed tagajärjed tervishoiuressursside kasutamisele (uuringute ebapiisav maht) ja patsiendi seisundile. Need järeldused tehti ilma meditsiinilisi dokumente uurimata, nagu tuleneb ekspertiisiaktide punktist 1.5.

XX.XX.20XXg kohtumäärusega. Kostja esindaja taotlusel määrati kohtuarstlik ekspertiis (toimikud 118-121).

XX.XX.20XXg. kohus sai kohtuarstliku ekspertiisi komisjoni järeldusotsuse nr ХХХ (asjaleht 130-151). Selle järelduse kohaselt on küsimus „kas elamukompleksi nr XX meditsiinitöötajate tegevuse (tegevusetuse) ja sellest tulenevate tagajärgede vahel on põhjuslik seos? Kui jah, siis mida need tähendasid? Kas rase Alkina T.V. sai tervisekahjustusi? kostja meditsiinitöötajate tegevus? Kui jah, siis mis on selle raskusaste ja milles see täpselt väljendus?“, vastas ekspertide komisjon, et „esitletud meditsiiniliste dokumentide põhjal selgus, et Alkina T.V. arstiabi osutamisel esines puudusi. sünnieelses kliinikus nr XX ebapiisava läbivaatuse näol, mille eesmärk on tuvastada tema aneemia põhjus I Art., sagedasemate dünaamiliste uuringute puudumine seoses tuvastatud suguelundite infektsiooniga ja negatiivse Rh-faktori olemasolu tõttu tema veres ilma sensibiliseerivate nähtusteta (ilma antikehade moodustumiseta). Eespool nimetatud puudused ambulatoorses staadiumis arstiabis võisid Alkina T.V. raseduse kulgu negatiivselt mõjutada, kuid need ei olnud ebasoodsa tulemuse põhjuseks ega ole seetõttu otseses põhjuslikus seoses tekkinud tagajärgedega (fetoplatsentaalne). puudulikkus, mis põhjustas sünnituseelse loote surma), ei peeta seetõttu tervisekahjustuseks (Vene Föderatsiooni tervishoiu ja sotsiaalarengu ministeeriumi 24. aprilli 2008. aasta määruse nr 194 n lisa punkt 24.1). ” Selles järelduses vastuseks küsimusele 13: „mis oli Alkina T.V. loote sünnieelse surma põhjus? lämbumisest? märgitakse, et "Alkina T.V. sünnieelse loote surma põhjuseks oli hüpoksia, mis tekkis fetoplatsentaarse vereringe suureneva puudulikkuse tagajärjel, nagu näitavad selle kudede histoloogilise uuringu andmed (sarvjas soomuste ja mekooniumikehade olemasolu). alveoolides - amnionivedeliku aspiratsioon), aga ka platsenta kudedes (sekundaarne krooniline (dekompenseeritud) platsenta puudulikkus Alkina T.V. fetoplatsentaarse puudulikkuse põhjustest ei saa objektiivselt rääkida). meditsiinilised dokumendid ja histoloogilised preparaadid, selle tekke põhjuseks võib aga olla emakasisene infektsioon. III raseduse trimester Alkina T.V., mille tunnused märgiti kliiniliste, laboratoorsete ja histoloogiliste andmete kohaselt.

Seega järeldub sellest järeldusest, et ambulatoorses staadiumis esines arstiabis puudujääke ja need võisid mõjutada raseduse kulgu Alkina T.V.-s, kuid need ei olnud ebasoodsa tulemuse põhjuseks ega ole seetõttu otseses põhjuslikus seoses. tekkinud tagajärgedega (loote platsenta puudulikkus, loote sünnieelse surma põhjustamine), mistõttu neid ei loeta tervisekahjustusi põhjustavateks. Sellest järeldub ka, et rääkida objektiivselt fetoplatsentaarse puudulikkuse tekke põhjustest Alkina T.V. Olemasolevate meditsiiniliste dokumentide ja histoloogiliste preparaatide järgi ei ole see võimalik, kuid selle tekke põhjuseks võib olla emakasisene infektsioon III raseduse trimester Alkina T.V., mille tunnused märgiti kliiniliste, laboratoorsete ja histoloogiliste andmete kohaselt. Järeldus märgib, et arengu põhjuseks võis olla emakasisene infektsioon, kuid ei olnud. Eksperdi R.A.I selgitustest. (protokoll lk 171-173), N.B.N. (protokoll ld. 211-218) järeldub, et meditsiiniliste dokumentide järgi kulges rasedus normi piires kuni loote surmani, looteplatsenta puudulikkust ei tuvastatud, Alkinal puudusid näidustused lisauuringuteks, kõik vajalikud (kohustuslikud) uuringud viidi läbi, oli alust Alkina T.V. raseduse katkestamiseks. XX oktoober ei olnud eeldatav sünnikuupäev ja talle oleks tulnud pakkuda haiglaravi.

Hageja ja 3. isiku OÜ "..." esindajate argumendid, et kui Alkinu T.V. viidi haiglasse XX.XX.20XX, siis poleks olnud traagilisi tagajärgi. Asja arutamisel kohtuistungil selgitati pooltele korduvalt nende kohustust esitada oma väidete toetuseks tõendeid ning õigust esitada täiendava või korduvekspertiisi taotlusi, kuna see küsimus ei olnud ekspertiisi esemeks. selgitati. Samas ei esitanud ükski protsessis osaleja ühtegi ekspertiisitaotlust. Kõik osalejad kinnitasid, et on valmis asja läbivaatamist asjas olemasolevate tõendite põhjal lõpetama.

Vastavalt Art. Vene Föderatsiooni tsiviilseadustiku artikli 1064 kohaselt peab kodaniku isikule või varale tekitatud kahju, samuti juriidilise isiku varale tekitatud kahju hüvitama kahju tekitaja täies ulatuses.

Arvestades eeltoodud asjaolusid, on kohtuarstliku ekspertiisi komisjoni järeldus nr XXX, mille kohaselt puudused ambulatoorses staadiumis arstiabis ei olnud ebasoodsa tulemuse põhjuseks ega ole seega otseses põhjuslikus seoses tagajärgedega, mille tõttu ambulatoorses staadiumis arstiabi puudused ei olnud ebasoodsa tulemuse põhjuseks. tekkinud (loote sünnieelse surma põhjustanud loote platsenta puudulikkus) ja seetõttu ei käsitleta neid tervisekahjustusena, ei kuulu kohus nõuded rahuldamisele, kuna tõendeid, mis kinnitaksid kostja süüd hagejale Alkina T.V.-le kahju tekitamises, ei esitatud. kohtusse ja kohus seda asja arutades ei saanud.

Hageja Alkina T.V., 3. isiku OÜ “...” esindajate argumendid, et “väidatud väited Alkina T.V. elu ja tervise kahjustamise kohta. ja moraalse kahju hüvitise sissenõudmine on põhjuslikus seoses arstiabi ebapiisava osutamise, mitteõigeaegse hospitaliseerimisega ning seda ei kinnita asjas olemasolevad tõendid.

Hageja viited «Tarbija õiguste kaitse seadusele» ja tema kasuks moraalse kahju hüvitamise sissenõudmine seoses meditsiiniteenuste mittenõuetekohase osutamisega on alusetud. Käesolev seadus reguleerib poolte suhteid vabatahtliku kindlustuse raames. Hageja Alkina T.V., meditsiiniteenuseid osutati antud juhul ainult kohustusliku ravikindlustuse raames ning nendele õigussuhetele ei kohaldata «Tarbija õiguste kaitse seadust».

Eeltoodut arvesse võttes on Alkina T.V. Tervisekahjustuse hüvitamine ja moraalse kahju hüvitamine ei kuulu rahuldamisele. Rahuldamisele ei kuulu ka hageja nõuded kostjalt välja nõuda sünnituseelses osakonnas viibimise kulud summas 3600 rubla ja LLC “...” ravikulud summas 6220 rubla, kuna vastavalt nõudele, need tulenevad tervisekahjustuse hüvitamise nõuetest.

Kooskõlas Art. Vene Föderatsiooni tsiviilkohtumenetluse seadustiku artikli 98 kohaselt kohustab kohus poolt, kelle kasuks on tehtud kohtuotsus, hüvitama teisele poolele kõik kohtuasjaga seotud õigusabikulud.

Kostja Tsaplin esindaja A.A. kohtuistungil XX.XX.20XXg. palus otsuse tegemisel arvestada kohtuarstliku ekspertiisi tegemise kulude küsimus summas 28 320 rubla, arvestades, et "..." - asja kolmas isik tasus ekspertiisi eest 2000. aasta 10.00 seisuga. leping. Nende kulude toetuseks esitas kostja eelnevalt meditsiinitöötajate ametialase vastutuskindlustuse lepingu nr XXX kuupäevaga XX.XX.20XX, mis on sõlmitud OJSC "..." (kindlustusandja) ja Peterburi riikliku tervishoiuasutuse "City Clinic Nr. XX" (kindlustatud), mille punkti 2.6 kohaselt hõlmab "Kindlustuskaitse ka õigus- ja ekspertteenuse osutamist kohtueelses ja kohtumenetluses koos advokaadi ja eksperdi teenuste eest tasumisega." Kohtuarstliku ekspertiisi tegemise kulude suuruse kinnitamiseks esitati kohtule XX.XX.20XX maksekorralduse nr XXX koopia. (asja toimik 186), mille kohaselt OJSC “...” Peterburi filiaal tegi väljamakse summas 28 320 rubla. 00kop. kohtuarstliku ekspertiisi läbiviimiseks Alkina T.V. nõude alusel. juhtumis nr XXX. Seega, võttes arvesse Vene Föderatsiooni tsiviilkohtumenetluse seadustiku artikli 98 nõudeid ja esitatud tõendeid, nõuab kohus Alkina T.V. OJSC “...” kasuks kohtuarstliku ekspertiisi vahendustasu tasumise kulud summas 28 320 rubla. 00kop.

Eeltoodust lähtuvalt on Art. Vene Föderatsiooni tsiviilseadustiku artikkel 1064, juhindudes art. 56, 67, 98, 194-198 Vene Föderatsiooni tsiviilkohtumenetluse seadustik, kohus

OTSUSTAS:

Alkina T.V. nõuete rahuldamisel. Peterburi Riiklikule Tervishoiuasutusele "Linnakliinik nr XX" sünnieelses osakonnas viibimise kulude sissenõudmiseks summas 3600 (kolm tuhat kuussada) rubla, ravikulud LLC-s. .» summas 6220 (kuus tuhat kakssada kakskümmend) rubla. –00 kopikat, moraalse kahju hüvitamine 1 000 000 (üks miljon) rubla. 00kop. - KEELDADA.

Koguge Alkina T.V. OJSC “...” kasuks komisjoni kohtuarstliku ekspertiisi kulud summas 28 320 (kakskümmend kaheksa tuhat kolmsada kakskümmend) rubla. 00kop.

Otsuse peale saab edasi kaevata 10 päeva jooksul alates lõplikus vormis otsuse tegemise päevast, esitades kassatsioonkaebuse Peterburi Linnakohtusse Peterburi Kirovski rajoonikohtu tsiviilkantselei kaudu.

Kohtunik Miroshnikova E.N.

sai:>