Trombemboolia riski skoor kodade virvendusarütmia korral. Mis on CHA2DS2-VASc skaala ja selle tõlgendus Krooniline südamepuudulikkus

CHA2 DS2 -VASC

Skaala trombembooliliste komplikatsioonide riski hindamiseks kodade virvendusarütmia/laperdustega patsientidel

Trombembooliliste tüsistuste ennetamine kodade virvendusarütmiaga / laperdustega patsientidel

Märkus: * mehaaniliste proteesidega südameklappide korral võib INR-i sihtväärtus olla kõrgem.

CHADS2

Insuldi riski hindamise skaala kodade virvendusarütmia/laperdustega patsientidele

Koostanud I.S. Yavelov

Veritsusriski skaala: kõrge risk skooriga ≥ 3

Euroopa Kardioloogide Seltsi (ESC) kodade virvendusarütmia juhtimise töörühm. Kodade virvendusarütmia ravi juhised. Euroopa südameajakiri. Internetis avaldatud: 29. august 2010. doi: 10.1093/eurheartj/ehq278

Antikoagulantide kasutamine insuldi ennetamiseks mittevalvulaarse AF korral

CHADS2 skoor ≥2

Kasutage CHA2 DS2 VASc skaalat

Euroopa Kardioloogide Seltsi (ESC) kodade virvendusarütmia juhtimise töörühm.

Kodade virvendusarütmia ravi juhised. Euroopa südameajakiri. Internetis avaldatud: 29. august 2010.

Insult on AF-i kõige laastavam tagajärg. Ligikaudu iga 5-6 insult tekib AF-i tõttu. AF-i trombembooliliste tüsistuste põhjus 75% juhtudest on vasaku aatriumi, eriti vasaku aatriumi tromboos.

Trombi moodustumise mehhanism on seotud verevoolu kiiruse vähenemisega vasakpoolses aatriumis. AF-ga täielikku kodade süstooli ei toimu, vasak kodade lisand tühjeneb passiivselt, mille tulemusena väheneb verevoolu kiirus selle õõnes. LV väljutusfraktsiooni vähenemisega aeglustub verevool vasaku aatriumi lisandis veelgi, kuni vere täieliku staasini (stagnatsioonini) ja vasaku aatriumi suurus suureneb, mis omakorda soodustab trombide teket.

Insuldi kliiniliste riskitegurite väljaselgitamine on viinud erinevate skeemide väljatöötamiseni selle tekkeriski hindamiseks.

Lihtsaim meetod insuldiriski esmaseks kiireks hindamiseks on indeks CHA2DS2-VASc.

Arvukad kliinilised uuringud on veenvalt kinnitanud antitrombootilise ravi efektiivsust AF-ga patsientidel insultide ennetamisel.

K-vitamiini antagonistid (varfariin).

K-vitamiini antagonistide kasutamine vähendas isheemilise insuldi suhtelist riski 67%.

Insuldi ja süsteemse emboolia ennetamine mittevalvulaarse AF-ga patsientidel nõuab optimaalset säilitamist rahvusvaheline normaliseeritud suhe (INR) vahemikus 2,0-3,0.

Üheks oluliseks probleemiks, mis K-vitamiini antagonistide kasutamisel tekib, on INR-i suur varieeruvus inimkehas, mis tuleneb nende koostoimest toidu, ravimite ja alkoholiga. Kui INR on alla sihtvahemiku (Aspiriin.

Ravi aspiriiniga vähendab insuldi esinemissagedust 19%. Aspiriini annus varieerus erinevates uuringutes märkimisväärselt ja valiti 75 kuni 325 mg päevas. Farmakoloogilisest vaatenurgast põhjustab aspiriin juba annuses 75 mg trombotsüütide agregatsiooni peaaegu täielikku pärssimist.

Otsesed trombiini inhibiitorid (dabigatraan) ja faktori Xa inhibiitorid (rivaroksabaan, apiksabaan).

Võrdlus K-vitamiini antagonistide rühmaga näitas insuldi ja süsteemse emboolia esinemissageduse mõningast vähenemist ning suurte verejooksude esinemissagedust. Ravimid on soovitatavad, kui K-vitamiini antagonist on halvasti talutav või seda ei saa kasutada. Ei nõua INR taseme laboratoorset jälgimist.

Enne antikoagulantravi alustamist on vaja hinnata verejooksu oht. Välja on töötatud uus lihtne veritsusriski indeks HAS-BLED.

H (hüpertensioon) = arteriaalne hüpertensioon 1 punkt
A (ebanormaalne neeru-/maksafunktsioon) = ebanormaalne maksa- või neerufunktsioon) 1 punkt kummagi eest
S (Stroke) = insuldi ajalugu 1 punkt
B (verejooksu ajalugu või eelsoodumus) = verejooksu ajalugu või eelsoodumus 1 punkt
L (labiilne INR) = labiilne INR 1 punkt
E (eakad) = vanus üle 65 aasta 1 punkt
D (Uimastid / alkohol samaaegselt) = mõne ravimi / alkoholi võtmine 1 punkt

Indeksi väärtus ≥3 näitab suurt riski ja mis tahes tromboosivastaste ravimite kasutamine nõuab erilist ettevaatust.

Allikad:
1. Revishvili A. Sh., toimetanud Bokeria L.A., Golukhova E.Z.
2. Riiklikud soovitused kodade virvendusarütmia diagnoosimiseks ja raviks (2012)

Ravi hõlmab arütmia põhjuse väljaselgitamist, siinusrütmi taastamist või südame löögisageduse kontrollimist, säilitades samal ajal kodade virvendusarütmia (AF), samuti süsteemse trombemboolia ennetamist.

Kodade virvendusarütmiaga (AF) patsiendi ravi:
Arütmia põhjuse väljaselgitamine
Strateegia valimine – sageduse kontroll või südamerütmi kontroll
Süsteemse trombemboolia ennetamine

ajal kodade virvendusarütmia(AF), võib LA-lisandis tekkida vere staas, mis põhjustab verehüüvete moodustumist ja süsteemseid embooliaid. Erilist tähelepanu tuleks pöörata insuldiriskile. Võimalik on ka jäsemete ja kõhuorganite veresoonte trombemboolia.

Leiti, et millal kodade virvendusarütmia (FP) fibrinogeeni ja D-dimeeri tase vereplasmas tõuseb. Need ained normaliseeruvad pärast kardioversiooni, mis viitab sellele, et AF ise võib põhjustada hüperkoagulatsiooni.

Näidatud, see varfariin(K-vitamiini antagonist), nagu uuemad trombiini inhibiitorid (nagu dabigatraan) ja faktori Xa inhibiitorid (nagu apiksabaan ja rivaroksabaan), vähendab märkimisväärselt emboolia riski. Aspiriin on palju vähem efektiivne kui varfariin (aspiriini võtmise ajal väheneb insuldi risk vaid 19% võrreldes 70%). Hiljutine analüüs on seadnud kahtluse alla, kas aspiriin, mis on sama tavaline verejooksu põhjus kui varfariin, suudab ära hoida süsteemse trombemboolia teket.

Tõenäosus kodade virvendusarütmiast (AF) põhjustatud süsteemne trombemboolia saab vähendada kasutades:
K-vitamiini antagonistid (nt varfariin)
trombiini inhibiitorid (nt dabigatraan)
Xa faktori inhibiitorid (nt apiksabaan)
Aspiriin (palju vähem efektiivne kui kõik ülaltoodud)

Tuleb märkida, et kuigi isheemiline insult kodade virvendusarütmiaga (AF) patsientidel on olulisel osal juhtudest vasaku aatriumi emboolia tagajärg, tekib sellistel patsientidel kuni 25% insultidest ajuveresoonkonna haiguse või ateroomsed naastud unearterites või proksimaalses aordis.

Trombemboolia oht kodade virvendusarütmia korral

Mitraalklapi reumaatilisest kahjustusest põhjustatud (AF) korral suureneb insuldi oht järsult (15 korda). Varfariin on rangelt näidustatud.

Mittereumaatilise etioloogiaga kodade virvendusarütmia (AF) puhul (peamiselt südamepuudulikkusest või hüpertensioonist tingitud) on insuldirisk hinnanguliselt mõõdukalt kõrge (5-kordne tõus), esinemissagedusega umbes 5% aastas. Süsteemse emboolia ajalugu on samuti seotud suure riskiga. Teisest küljest on idiopaatilise AF-ga patsientidel emboolia risk alla 1% aastas.

Süsteemsete embooliliste tüsistuste riski tõenäoliselt ei mõjuta AF vorm - paroksüsmaalne või püsiv.

Insuldiriski hindamiseks mittevalvulaarses AF-is on välja pakutud kaks punktisüsteemi, mis võtavad arvesse mitmeid riskitegureid.

CHADS 2 skaala

C - südamepuudulikkus;
H - anamneesis arteriaalne hüpertensioon;
A - vanus 75 aastat ja vanem;
D - suhkurtõbi;
S - anamneesis insult või mööduv isheemiline atakk. (Kasutatakse neid tingimusi tähistavate ingliskeelsete terminite algustähti.)

Kõigile nendele riskiteguritele antakse 1 punkt, välja arvatud viimane - sellele määratakse 2 punkti, seega on S-tähe järel number 2. Iga patsiendi kohta arvutatakse kogutud punktide summa.

Kasutades saadud hindeid 0, 1 ja 2-6, hinnatakse insuldiriski vastavalt madalaks, keskmiseks ja kõrgeks. Antikoagulantide määramise küsimust tuleks kaaluda, kui on >2 punkti. Kui punktide arv< 1, рекомендуется использовать аспирин или вообще не назначать антитромботическую терапию.

Siiski on näidatud, et mõned patsiendid, kellel< 1 балла по шкале CHADS2, велик риск инсульта. Поэтому для определения риска у пациентов этой категории была создана более сложная балльная система.

CHA 2 DS 2 VASc skaala

Nagu eespool öeldud, C - südamepuudulikkus; H - anamneesis arteriaalne hüpertensioon; A - vanus 75 aastat ja vanem; D - suhkurtõbi; S - anamneesis insult või mööduv isheemiline atakk.
Kõigi nende riskitegurite olemasolu eest antakse 1 punkt, välja arvatud vanus >75 aastat ja anamneesis insult või mööduv isheemiline atakk, millele antakse 2 punkti.

Täiendavad riskitegurid, mida sellel skaalal arvesse võetakse: V - veresoonte haigused (MI, komplitseeritud naast aordis, perifeersete arterite haigus); A - vanus 65-74 aastat; S - sugu (naine). Kui kõik need lisategurid on olemas, antakse 1 punkt.

Skoor 0 näitab väga madalat riski ja antikoagulantide vajadust. 1 punktiga sellel skaalal on risk hinnatud keskmiseks (1,3% aastas) ja seetõttu on soovitatav kaaluda kaudsete antikoagulantide väljakirjutamise otstarbekust.

Kui saadakse hindeks 2 või rohkem, on insuldirisk kõrge (2,2% aastas hindega 2 ja tõuseb ligikaudu 10% aastas, kui hind on üle 5), seega on sellistel juhtudel range näidustus kaudsete antikoagulantide kasutamiseks.

CHA2DS2-VASc skoori, mida praegu kasutatakse insuldi ja trombemboolia riski hindamiseks kodade virvendusarütmiaga (AF) patsientidel, saab sel eesmärgil kasutada ka südamepuudulikkusega patsientidel. Nendele järeldustele jõudsid Taani uuringu autorid, mis näitasid seost CHA2DS2-VASc skoori ja isheemilise insuldi, trombemboolia ja surma riski vahel nii AF-ga kui ka ilma südamepuudulikkusega patsientidel. Andmeid esitleti 29. augustist 2. septembrini 2015 toimunud konverentsil. Londonis Euroopa Kardioloogide Seltsi (ESC) aastakongressil ja avaldati samaaegselt ajakirjas Journal of the American Medical Association.

Teadlased teatasid, et CHA2DS2-VASc skoori C-statistika insuldi ennustamisel südamepuudulikkusega, kuid ilma kodade virvenduseta patsientidel oli 0,64. Tavaliselt näitab C-statistika väärtus, mis on suurem kui 0,70, kõrget ennustuskvaliteeti ja väiksem kui 0,60 näitab halba ennustuskvaliteeti, seega näitab see tulemus selle indikaatori vahepealset väärtust südamepuudulikkusega patsientide insuldi ja trombemboolia riski hindamisel.

Leiud võivad viidata ka antikoagulantravi asjakohasusele südamepuudulikkusega, kuid ilma kodade virvendusarütmiaga patsientidel ja CHA2DS2-VASc skooriga 3 (st koos kahe täiendava riskiteguriga). Samuti leiti, et südamepuudulikkusega patsientidel, kelle CHA2DS2-VASc skoor oli 4 või rohkem, oli isheemilise insuldi, trombemboolia ja surma absoluutne risk väga kõrge. Lisaks oli trombembooliliste sündmuste risk kõrge CHA2DS2-VASc skooriga patsientidel ilma AF-ita südamepuudulikkusega patsientidel suurem kui kodade virvendusarütmiaga patsientidel. See viitab sellele, et südamepuudulikkusega patsientidel võib peale AF-i esineda ka muid insuldi mehhanisme.

Selle uuringu jaoks analüüsiti kolme Taani riiklikku registrit – riiklikku patsiendiregistrit (mis registreerib kõik haiglaravid ja diagnoosid); Riiklik retseptide register (mis sisaldab andmeid kõigi Taani apteekide väljastatud retseptide kohta) ja perekonnaseisuregister (mis sisaldab teavet kõigi Taanis elavate inimeste sünnikuupäeva, surmakuupäeva ja soo kohta).

Nagu CHA2DS2-VASc skoor eeldas, määrati patsientidele skoor 1, kui neil oli kongestiivne südamepuudulikkus, hüpertensioon, vanus 65–74 aastat, suhkurtõbi, veresoonkonnahaigus ja naissoost sugu, ja 2, kui neil oli 75-aastased ja vanemad või kellel on varem olnud trombemboolia. Seega võiks 1 punkti saada ainult südamepuudulikkusega patsiendid, kellel puuduvad täiendavad riskifaktorid.

Nii isheemilise insuldi kui ka muu trombemboolia ja suremuse risk suurenes CHA2DS2-VASc skoori suurenedes, sõltumata samaaegse kodade virvenduse olemasolust või puudumisest.

Trombemboolia sündmused = isheemilise insuldi, mööduva isheemilise ataki, süsteemse emboolia, kopsuemboolia ja ägeda müokardiinfarkti kombineeritud lõpp-punkt

Autorid juhivad oma artiklis tähelepanu sellele, et AF-ga patsientide üldpopulatsioonis kasutatakse insuldiriski üle 1% aastas piiripunktina, et teha kindlaks need patsiendid, kelle puhul pikaajalisest antikoagulatsioonist saadav kasu kaalub üles. verejooksu riskid. Veelgi enam, nende kirjeldatud südamepuudulikkusega patsientide populatsioonis oli AF-ita patsientidel, kelle CHA2DS2-VASc skoor oli 2 punkti või kõrgem, aastane insuldirisk üle 1%.

Loomulikult on tegemist vaatlusuuringuga, mille tulemused ei ole tavapraktikale mõju avaldamiseks piisavad ja mis peaks olema edaspidi randomiseeritud uuringu aluseks. Kuid praktikutel on nüüd mõistlik meeles pidada tõsiasja, et insuldirisk esineb ka südamepuudulikkuse korral ilma AF-ita ning et CHA2DS2-VASc faktorite arvu suurenemisega patsiendil on antikoagulantide määramine, eriti uued suukaudsed antikoagulandid, võivad olla õigustatud.