Operatiivkirurgia ja kliinilise anatoomia osakond uuenduslike tehnoloogiate kursusega. Rindkere fastsia ja rakuliste ruumide topograafia Klavikulaarne rindkere kolmnurk

Henri Barbusse. Isiklikest mälestustest* IIoli Moskvas. See oli pärast meie võitu. Lenin oli juba Rahvakomissaride Nõukogu esimees. Olin temaga äriasjus. Asja lõpetades ütles Lenin mulle: "Anatoli Vassiljevitš, lugesin uuesti Barbusse'i "Tulekahju". Nad ütlevad, et ta kirjutas

Henri Barbusse

Henri Barbusse A. Barbusse sõjaeelsed teosed (luulekogu “Leinajad”, romaanid “Küsijad”, “Põrgu” ja lood “Me oleme teised”) on läbi imbunud rahulolematusest, süngest pettumusest ja melanhooliast. , reaalsusest eemaldumine rafineeritud psühholoogiamaailma

Ülemisel jäsemel on alad: abaluu, deltalihas, subklavia, kaenlaalune, õlapiirkond (eesmine ja tagumine), küünarluu piirkond (eesmine ja tagumine), küünarvarre piirkond (eesmine ja tagumine), käte piirkond (randme, randme ja sõrmede piirkond).

Deltalihase ja rinnalihaste vahel paiknevad peamised lihased deltalihase rinnasoon (sulcusdeltoideopectoralis) , mille piirkonnas deltalihase ja rinnanäärme fastsia omavahel ühenduvad, kulgeb soones käe külgmine saphenoosveen (vena cephalica).

Ülemises osas läheb soon sisse deltalihas-rindkere kolmnurk (trigonumdeltoideopectorale) , mida piirab ülalt rangluu alumine osa, mediaalselt rinnalihas ja külgmiselt deltalihas.

Nahal vastab kolmnurk subklavia lohk (fossainfraclavicularis), või Morenheimi lohk, mille sügavustes võib palpeerida abaluu korakoidset protsessi.

Abaluu ülemise serva piirkonnas on abaluuülene ava, mille moodustavad abaluu sälk ja üle selle venitatud ülemine põiki abaluu side. See auk ühendab kaela piirkonda abaluu piirkonnaga. Abaluuülene närv läbib abaluu abaluu arter ja veen tavaliselt üle põiki abaluu sideme.

Aksillaarne lohk (fossaaxillaris). Kui ülemine jäse on röövitud, on aksillaarne piirkond süvendi kuju, mis pärast naha ja fastsia eemaldamist muutub õõnsuseks.

Aksillaarse lohu piirid:

ees– nahavolt, mis vastab suure rinnalihase alumisele servale;

tagasi– selja-latissimus dorsi lihase alumisele servale vastav nahavolt;

mediaalne– tavajoon, mis ühendab näidatud lihaste servi rindkere külgpinnal;

külgmine- tingimuslik joon, mis ühendab neid samu lihaseid õla sisepinnal.

Aksillaarne õõnsus (cavitasaxillaris) on 4 seina ja 2 auku (ava).

Aksillaarse õõnsuse seinad:

1) esisein moodustavad rinnalihased suured ja väikesed lihased ning clavipectoralis fastsia (fascia clavipectoralis);

2) tagasein moodustuvad selja-, suur- ja abaluulihastest;

3) mediaalne sein moodustavad esimesed neli ribi, roietevahelised lihased ja serratus anterior lihase ülemine osa;

4) külgsein väga kitsas, kuna aksillaarse õõnsuse eesmised ja tagumised seinad lähenevad külgsuunas üksteisele lähemale; selle moodustab õlavarreluu intertuberkulaarne soon (sulcus intertubercularis), mida katavad õlavarreluu biceps ja coracobrachialis lihas.

Aksillaarse õõnsuse avad.

1. Ülemine auk (avaülemus) , suunatud ülespoole ja mediaalselt, piiratud ees rangluu, taga- abaluu ülemine serv, mediaalselt– esimene ribi, ühendab aksillaarõõnde kaela põhjaga, seda läbivad veresooned ja närvid; ülemist avaust nimetatakse ka emakakaela-kaenlaaluseks kanaliks.

2. Alumine auk (avakehvem) suunatud alla ja külgsuunas, vastab aksillaarse lohu piiridele.

Aksillaarse õõnsuse sisu:

Aksillaarne arter (a.axillaris) ja selle harud;

Aksillaarne veen (v.axillaris) ja selle lisajõed;

Brachiaalpõimik (plexus brachialis) koos sellest ulatuvate närvidega;

Lümfisõlmed ja lümfisooned;

Lahtine rasvkude;

Enamasti osa piimanäärmest;

II ja III roietevahelise närvi nahaharud.

Aksillaararteri harude topograafia täpsemaks kirjeldamiseks kaenlaõõne eesmisel seinal, kolm kolmnurka:

1) klavipea kolmnurk (trigonumclavipectorale), ülalt piiratud rangluu, altpoolt rinnalihase ülemise servaga;

2) rindkere kolmnurk (trigonumpectorale), vastab rinnalihase kontuuridele;

3) inframammaarne kolmnurk (trigonumsubpectorale) ülalt piiratud rinnalihase alumise servaga, altpoolt suurema rinnalihase alumisega.

Aksillaarse õõnsuse tagaseinal on kaks ava veresoonte ja närvide läbimiseks:

1) kolmesuunaline auk (foramentrilaterum) piiratud eespool abaluu lihase alumine piir , allpool- suured lihased, külgsuunas– triitsepsi lihase pikk pea;

Viige läbi kolmepoolse augu abaluu ümbritsev arter ( a . circumflexa abaluud ) ja kaasnevad samanimelised veenid ;

2) neljapoolne auk (foramenquadrilaterum) piiratud eespool abaluu lihase alumine serv, altpoolt- suured lihased, mediaalselt- triitsepsi lihase pikk pea, külgsuunas– õlavarreluu kirurgiline kael;

Läbi neljapoolse augu läbimine aksillaarne närv ( n . axillaris ), õlavarreluu ümbritsev tagumine arter ( a . circumflexa humeri tagumine ) ja kaasnevad samanimelised veenid.

Taga mõlema ava ülemise piiri moodustab teres minor lihas.

Õla topograafia.

Õla piire peetakse ülaosas - joon, mis ühendab õla rinnalihaste alumisi servi ja latissimus dorsi lihaseid, allosas - joont, mis läbib kahte põiki sõrme õlavarreluu epikondüülide kohal.

Piirkond on jagatud eesmiseks ja tagumiseks kahe vertikaalse joonega, mis on tõmmatud nende epikondüülide ülaossa.

Õla eesmises piirkonnas, kahepoolse õlavarrelihase mõlemal küljel, on kaks soont:

õla mediaalne soon (sulcusbicipitalismedialis);

õla külgmine soon (sulcusbicipitalislateralis).

Mediaalne soon suhtleb ülaosas aksillaarse õõnsusega, allosas mediaalse eesmise küünarluu soonega ja sisaldab õla peamist neurovaskulaarset kimpu.

Radiaalne närv ulatub õla alumise kolmandiku külgsoonesse.

Õla tagumisel pinnal, ühel pool õlavarrelihase triitsepsi peade ja teiselt poolt radiaalnärvi soone (sulcus nervi radialis) vahel on radiaalne närvi kanal (canalisnärvidradialis).

Kanali sisselaskeava asub mediaalsel küljel õla ülemise ja keskmise kolmandiku piiril, on see piiratud eespool suure lihase alumine serv, külgsuunas– õlavarreluu keha , mediaalselt– triitsepsi õlavarrelihase pikk pea.

Kanali väljalaskeava asub külgmisel küljel õla alumise ja keskmise kolmandiku vahelisel piiril külgmise eesmise küünarluu soone sügavuses.

Sisestage kanal radiaalne närv ( n . radialis ) ja sügav õlavarrearter ( a . sügavmõtteline brachii ).

PEATÜKKVII

RINNAD.

Piirid: rindkere ülemine piir kulgeb piki rinnaku ja rangluu manubriumi ülemisi servi ning taga - mööda horisontaalset joont, mis on tõmmatud läbi VII kaelalüli ogajätke.

Alumine piir kulgeb rinnaku xiphoid protsessist kaldu alla mööda rannikukaarte ja tagant mööda XII ribi ja XII rinnalüli ogajätke.

Need piirid on tingimuslikud, kuna mõned kõhuõõne organid asuvad küll diafragma all, kuid rindkere alumise piiri kohal (maks, osaliselt magu jne); teisest küljest asub pleura kuppel enamikul juhtudel rindkere ülemisest piirist kõrgemal.

Rindkere ülaosa, apertura thoracis superior, on piiratud rinnaku mantli tagumise pinna, esimeste ribide siseservade ja esimese rindkere selgroolüli esipinnaga.

Rindkere alumine avaus, apertura thoracis inferior, on piiratud rinnaku xiphoid protsessi tagumise pinna, kaldakaare alumise serva ja kümnenda rinnalüli esipinnaga.

Rindkere seinad, parietes thoracis, ja rinnaõõs, cavum thoracis, moodustavad koos rindkere, rindkere. Viimane sisaldab hingamis- ja vereringeelundeid, millele praegu tehakse väga sageli mitmesuguseid kirurgilisi sekkumisi, mis nõuavad teadmisi selle piirkonna topograafiast.

Vorm. Lihastega kaetud rindkere on koonuse kujuga, mille põhi on suunatud ülespoole; skeletiseerunud rind, vastupidi, laieneb koonusekujuliselt allapoole.

Sõltuvalt teie üldisest kehaehitusest on kolm rindade kuju. Laia kehaga loomadel on lühike ja lai rind, sageli ülekaalus põikimõõtmed ja nüri epigastimaalne nurk; kitsa kehaga loomadel, vastupidi, rindkere on kitsas ja pikk; sellel on äge epigastimaalne nurk. Kolmas rinnakuju sisaldab ühtlaseid rindkere keskmise epigastimaalse nurgaga.

Mõõtmed. Normaalse rindkere arengu hindamiseks on selle erimõõtmised praktilise tähtsusega. Täiskasvanud meestel on rindkere keskmised mõõtmed järgmised:

1. Distantia verticalis posterior - tagumine vertikaalne mõõde 8 m - kaugus mööda keskjoont I kuni XII rindkere selgroolüli ogajätketest on 27-30 cm.

2. Distantia verticalis anterior – eesmine vertikaalne mõõde – kaugus rinnaku manubriumi ülemisest servast xiphoid protsessi tipuni – 16–19 cm.

3. Distantia axillaris – kaenla suurus – rindkere seina külgmise külje suurim pikkus piki keskmist kaenlajoont on 30 cm.

4. Distantia transversa – põiksuurus – a) ülemise rindkere ava kõrgusel 9–11 cm, b) VI ribi tasandil 20–23 cm, c) alumise rindkere ava kõrgusel 19–20 cm.

5. Distantia sagittalis – anteroposterior suurus xiphoid protsessi tasandil 15–19 cm.

6. Ümbermõõt – rinna ümbermõõt või ümbermõõt nibude kõrgusest 80–85 cm.

Rindkereõõne organite projektsioonide uurimisel rinna eesseinale kasutatakse tavapäraseid vertikaalseid jooni. Seal on:

1. Linea sternalis – rinnakujoon – paikneb vertikaalselt rinnaku keskel.

2. Linea parasternalis – parasternaalne joon – projitseeritakse piki rinnaku serva.

3. Linea medioclavicularis – keskklavikulaarne joon – tõmmatakse läbi rangluu keskosa. (See ei vasta alati nibu joonele.)

4. Linea axillaris anterior – eesmine kaenlaalune joon – tõmmatakse läbi aksillaarse lohu eesmise serva.

5. Linea axillaris media – keskmine kaenlaalune joon – tõmmatakse läbi kaenlaaugu keskosa.

6. Linea axillaris posterior – tagumine aksillaarjoon – tõmmatakse läbi kaenlaaugu tagumise serva.

7. Linea scapularis – abaluujoon – tõmmatakse läbi abaluu alumise nurga.

8. Linea paravertebralis – paravertebraalne joon – tõmmatakse margo vertebralis scapulae ja rindkere selgroolülide ogajätkete vahelise kauguse keskele.

9. Linea vertebralis - selgroolüli - vastab rindkere selgroolülide ogajätkete asukohale.

RINNA SEINAD

Luune alus moodustab rinnakorvi, rindkere, mis koosneb 12 rinnalülist, 12 ribist ja rinnakust.

Rindkere selgroolülid, vertebrae thoracis, eristuvad allapoole suunatud ogajätkete, processus spinosi, lülisamba ava ümara kuju, foramen vertebrale ja spetsiaalsete tahkude olemasoluga - ülemine ja alumine ranniku lohk, fovea costalis superior et inferior. liigendus vastava ribiga. Rindkere selgroolülide kehad muutuvad järk-järgult allapoole suunatud massiivsemaks. Need ulatuvad rindkere õõnsusse rulli kujul. Selle padja külgedele moodustuvad kopsuvaod, sulci pulmonales, mis on täidetud kopsude tagumiste osadega.

Ribid, costae, jagunevad tõelisteks ribideks, costae verae ja valeribideks, costae spuriae. Esimene seitsmest paarist on otse rinnakuga ühendatud, teine ​​(kolm paari) on kõhrega ühendatud katvate ribidega. Alumised kaks paari ribisid on vabad ja neid nimetatakse õõtsuvateks ribideks, costae fluctuantes.

Igal ribil on pea, caput costae, ribi kael, collum costae, ribi keha, corpus costae, kaks otsa - selgroog, extremitas vertebralis ja sternaalne, extremitas sternalis, samuti kaks serva - ülemine, margo superioris , ja alumine, margo inferior. Esimene ribi, erinevalt teistest, asub horisontaaltasapinnal. Roide lülisamba ots moodustab ribi kehaga nürinurga, angulus costae. Esimese ribi ülemisel pinnal on soomustuberkul (Lisfranc), tuberculum scaleni, selle tuberkuli külgmisel küljel on subklavia soon, sulcus subclavius ​​- samanimelise arteri jälg.

Ftisiaatri kirurgi jaoks on suure tähtsusega topograafilis-anatoomilised iseärasused, esimese ribi kuju ja asend.

Praktilistel eesmärkidel on esimene ribi jagatud kolmeks segmendiks: tagumine segment on selgroog, keskmine on lihaseline ja eesmine on neurovaskulaarne. See on oluline erinevat tüüpi torakoplastika puhul. Näiteks tagumise paravertebraalse torakoplastika korral eemaldatakse tagumine segment; apikaalse torakoplastikaga Coffey-Antelavi meetodil resekteeritakse kaks tagumist segmenti - selgroog ja lihaseline. Torakoplastika korral koos ülemiste ribide eemaldamisega eemaldatakse esimene ribi täielikult. On kindlaks tehtud, et kitsa ülemise rindkere ava korral on rangluu ja esimese ribi vahe kitsas; laia rindkere avaga on vahe suur. Esimesel ribil on kaela ja keha vahel järsem nurk, mille ava on külgedelt kokku surutud. Eest taha lameda avaga on esimene ribi kumeram ja nürinurgaga (M. S. Lisitsyn).

Mööda iga ribi alumist serva kulgeb roietealune soon sulcus subcostalis, milles paiknevad roietevahelised veresooned ja samanimeline närv.

Diagnostika või ravi eesmärgil tehakse rinnakelme punktsioon piki ribide ülemist serva, et vältida roietevahelise neurovaskulaarse kimbu vigastamist.

Rindkere tagaseina tervikuna moodustavad lülisamba rindkere osa, pars thoracalis columnae vertebralis, samuti ribide tagumised osad peast kuni nende nurkadeni.

Lülisamba rindkere pikkus on keskmiselt 30 cm Lülisamba rindkere osa on suunatud kumeralt tahapoole, moodustades rindkere kyphosis, kyphosis thoracis.

Ees moodustavad VII kuni X ribi kõhred rannikukaare, arcus costarum. Nurka, mis moodustub mõlema rannikukaare ühendusest, nimetatakse substernaalseks nurgaks, angulus infrasternalis või epigastimaalseks nurgaks, angulus epigastricus.

Rindkere, os sternum, on lame luu, mis hõivab rindkere eesmise seina keskosa. See jaguneb manubrium sterni, rinnaku keha, corpus sterni ja xiphoid protsess, processus xiphoideus. Viimane on sageli kaheharuline. Mõnikord on selles auk (foramen Riolani). Samad augud on ka rinnaku kehas. Rinnaluu võib täielikult puududa ja siis on katsudes tunda südame pulsatsiooni ja jälgida pehmete kudede väljaulatumist iga südamelöögiga.

Rinnaku augud on praktilise tähtsusega, kuna need võivad viia siseorganite songade tekkeni.

Rindkere lihased. Rindkere eesmisse osasse kuuluvad lihased jagunevad kahte rühma: pindmised lihased, mis on funktsionaalselt õlavöötme lihased, ja rindkere sügavad ehk sisemised lihased.

Esimesse rühma kuuluvad ees asuvad rinnalihased, mm. pectorales, major et minor, lateraalne serratus anterior lihas, m. serratus anterior, ja subklavia lihas t.

Teise rühma kuuluvad välised ja sisemised roietevahelised lihased, mm. intercostales externi et interni, rindkere põikilihas, m. transversus thoracis ja hüpohondriumlihased, mm. subcostales.

Pindmised lihased. 1. M. pectoralis major - pectoralis suur lihas - asetseb pealiskaudselt, algab kolmest osast: 1) pars clavicularis - rangluu osa - algab rangluu sisepoole alumisest pinnast; 2) pars sternocostalis - sternocostalis - saab alguse rinnaku manubrist ja kehast, samuti viie ülemise ribi kõhredest - II kuni VII; 3) pars abdominalis - kõhupoolne osa - algab tupe eesmisest lehest, kõhulihastest.

Kõik kolm lihase osa koonduvad laiaks lamedaks kõõluks, mis on kinnitunud õlavarreluu crista tuberculi majoris'e külge.

2. M. pectoralis minor - pectoralis minor lihas - kolmnurkse kujuga, asetseb rinnalihase taga, algab II kuni V ribi hammastega, läheb üles ja kinnitub abaluu korakoidsele protsessile, processus coracoicleus scapulae.

Mõlemad lihased on varustatud verega a. rindkere harudest. thoracoacromialis. Innerveerivad eesmised rindkere närvid, nn. thoracales anteriores, ulatudes kaheks õlavarrest.

3. M. subclavius’ - subklaviaalne lihas - kitsa nööri kujul asub rangluu all, algab esimesest ribist, läheb väljapoole ja kinnitub rangluu välimise poole külge. Innerveerib samanimeline närv (n. subclavius).

4. M. serratus anterior – serratus anterior lihas – asetseb rindkere külgpinnal, olles kaetud tagantpoolt abaluu, ülevalt – rinnalihase ja altpoolt seljalihase vastu. Lihas algab üheksa hambaga kaheksa ülemise ribi välispinnalt, teisest ribist ulatuvad kaks hammast; lihas on kinnitatud kogu abaluu lüliserva külge. Varustatud verega alates a. thoracalis lateralis. Innerveerib n.thoracalis longus.

Sügavad ehk sisemised rinnalihased ja. 1. Mm. intercostales externi - välised roietevahelised lihased - täidavad roietevahelised ruumid roiete mugulatest kuni rinnakõhre välimiste otsteni. Lihaskimbud asuvad kaldu, mis vastab välise kaldus kõhulihase kiudude suunale. Lihas algab pealisribi alumisest servast ja kinnitub selle all oleva ribi ülemise serva külge.

Välimised roietevahelised lihased klassifitseeritakse sissehingamislihasteks, kuna need tõstavad kokkutõmbumisel ribi üles.

2. Mm. intercostales interni - sisemised kaldus lihased - asuvad sügavamal kui eelnevad ja ulatuvad kaldanurkadest kuni rinnakuni. Seega puuduvad ribide tagumises osas sisemised roietevahelised lihased ja need asendatakse kõõlusplaatidega - sisemised roietevahelised sidemed, ligamenta intercostalia interna.

Sisemiste interkostaalsete lihaste kiudude suund on sarnane sisemise kaldus kõhulihase kiududele.

Lihaskimbud algavad all oleva ribi ülemisest servast ja kinnituvad ülemise ribi alumise serva külge. Lihased on väljahingatavad, kuna need langetavad ribi kokkutõmbumisel.

3. M. transversus thoracis – rindkere põikilihas – paikneb rinnaku ja ribide sisepinnal. Lihas algab hammastega keha sisepinnalt ja rinnaku xiphoid protsessist ning on lehvikukujuliselt lahknedes kinnitatud II kuni VI ribide sisepinnale. Lihas klassifitseeritakse väljahingamiseks, kuna see alandab ribisid. Nende lihaste verevarustust ja innervatsiooni teostavad roietevahelised veresooned ja närvid.

Rindkere fastsia. 1. Fascia pectoralis superficialis - pindmine rinnanäärme fastsia - asub nahaaluse rasvkoe taga. See on jagatud kaheks plaadiks - eesmine plaat, lamina anterior, mis asub piimanäärme esipinnal, ja tagumine plaat, lamina posterior, mis vooderdab näärme tagumist pinda. Seega on piimanääre suletud kahe pindmise fastsia kihi vahele, mis põhjustab liikuvust ja näärme põhja mõningast nihkumist.

2. Fascia pectoralis propria – rindkere fastsia – ümbrise kujul, see katab ees- ja tagapool olevat suurt rinnalihast. Järelikult jaguneb see fastsia kaheks plaadiks - eesmine lamina anterior ja tagumine lamina posterior.

3. Fascia coracoclavipectoralis - coracoclavipectoralis fascia - paikneb rinnalihase taga ja moodustab katte rinnalihase väikesele ja subklavialisele lihasele. See on eriti tihe ülaosas rangluu all ja korakoidprotsessi piirkonnas. See fastsia algab rangluu- ja korakoidprotsessist, läheb allapoole, kus see järk-järgult sulandub enda rinnanäärme fastsia tagumise kihiga. Väljapoole liikudes muutub fascia coracoclavipectoralis fascia axillariseks.

Fastsia on perforeeritud suure hulga veresoonte ja närvidega.

4. Fascia endothoracica – intrathoracic fastsia – joondab rindkere sisepinda ja altpoolt läheb diafragmasse, muutudes fastsia diaphragmaticaks.

Rindkere eesmise seina kolmnurgad. 1. Trigonum deltoideoclavipectorale - deltalihase-cleidotorakaalkolmnurk - asub otse rangluu all. See on piiratud: ülaosas - rangluuga; mediaalselt – m. pectoralis major – ja külgsuunas – m. deltoideus

Kolmnurga põhjaks on fascia coracoclavipectoralis, millest läbivad veresooned ja närvid: väljastpoolt ulatub sügavusse v. cephalica, mis asub sulcus deltoideopectoralis ja nn. thoracici anteriores ja oksad a. thoracoacromialis-rami pectorales, ramus deltoideus ramus acromialis samanimeliste veenidega.

2. Trigonum pectorale – rinnakolmnurk – vastab väikese rinnalihase asukohale. Selle piirid: ülal – rinnalihase ülemine serv; allpool – rinnalihase alumine serv; mediaalselt – rinnalihase põhi.

Kolmnurga põhi on suunatud allapoole.

3. Trigonum subpectorale - subpectoral kolmnurk vastab ruumile, mis asub rinnalihaste väiksemate ja suurte lihaste alumiste servade vahel. Kolmnurga põhi on m. serratus anterior. Selle põhi on suunatud üles ja väljapoole.

Laevad ja närvid. Rindkere eesmise seina veresooned ja närvid jagunevad pindmisteks ja sügavateks.

Pindmiste veresoonte hulka kuuluvad interkostaalsete arterite nahaharud, rami cutanei aa. intercostalium, tekkiv läbi roietevahede, harud a. mammaria interna, läbistades ka a. thoracalis lateralis (s. mammaria externa).

Sel juhul oksad a. mammaria interna varustab verega eesmise rindkere keskmisi sektsioone ja a. thoracalis lateralis – väline. Venoosne väljavool toimub samanimeliste veenide kaudu.

Rindkere eesseina pindmised närvid pärinevad interkostaalsetest närvidest, mis annavad naha eesmised oksad rami cutanei anteriores ja külgmised nahaoksad rami cutanei laterales.

Sügavad laevad hõlmavad:

1. A. thoracoacromialis - rindkere ja õlavarrekujulise protsessi arter - asub rindkere ülaosas. Eemaldumine a. axillaris, a. thoracoacromialis tungib läbi fascia coracoclavipectoralis ja rindkere eesmisel seinal jaguneb selle lõppharudeks: a) rami pectorales - rindkere oksad - sisenevad pectoralis suur- ja väikelihastesse; b) ramus deltoideus - deltalihase haru - läbib rindkere ja õla deltalihase piirkonna piiril sulcus deltoideopectoralis; c) ramus acromialis - õlavarreluu protsessi haru - ulatub rindkere seinast väljapoole õlavöötme piirkonda.

2. A. thoracalis lateralis – väline rindkerearter – kulgeb mööda m. serratus anterior allapoole koos n-ga. thoracicus longus.

3. A. thoracodorsalis – rindkere seljaarter – on otsene jätk a. subscapularis; varustab verega m väliseid osi. serratus anterior ja abaluu piirkonna lihased.

4. Ah. intercostales - roietevahelised arterid - 9-10 paari hulgas asuvad koos samanimeliste veenide ja närvidega interkostaalsetes ruumides III kuni XI ribideni. Kogu neurovaskulaarne roietevaheline kimp asub sulcus subcostalis, st otse ribi alumises servas.

Anterolateraalse rindkere seina sügavate kihtide närve esindavad roietevahelised närvid, nn. intercostales. Oma lihaseliste okstega, rami musculares, innerveerivad nad roietevahelisi lihaseid.

Väljumisel foramen intervertebrale eraldab iga närv ühendusharu ramus communicans, mis läheb piirile sümpaatilise tüve truncus sympathicus, misjärel jaguneb seljaharuks ramus dorsalis ja kõhuharuks ramus ventralis. Esimene innerveerib selja lihaseid ja nahka; teine ​​haru läheb esmalt otse parietaalse pleura kõrval ja asub seejärel rannikualuses soones, sulcus subcostalis.

Roietevaheliste närvide kokkupuude rinnakelmega selgitab meile pleuriidiga sageli esinevat roietevahelise neuralgiat.

Mööda külgpinda m. serratus anterior läheb mööda pikka rinnanärvi alla, n. thoracicus, longus, innerveerivad seda lihast.

Deltoid-cleidotorakaalkolmnurga sügavustest kerkib esile trigonum deltoideoclavipectorale, mis perforeerib fascia coracoclavipectoralis, eesmised rindkere närvid, nn. thoracici anteriores, mis siseneb rinnalihaste suuremate ja väiksemate lihaste paksusele.

RINNAD.

Naiste piimanääre mamma muliebris on sõltuvalt vanusest ja individuaalsest anatoomiast erineva suuruse ja kujuga. See asub rindkere eesmisel seinal III kuni VI ribi tasemel.

Mediaalselt ulatub piimanääre oma alusega rinnakuni. Külgsuunas laskub see suurest rinnalihasest rindkere seina külgpinnale, lamades m. serratus anterior. Nääre kumeruse keskmises lõigus on pigmenteerunud areola mammae, mille keskel ulatub välja rinnanibu, papilla mammae.

Sõltuvalt piimanäärme arenguastmest on areola ja nibu asukoha tase erinev. Noortel naistel vastab see kõige sagedamini 5. ribi tasemele.

Mõlema piimanäärme vahel on lohk - sinus, sinus mammarum.

Riis. 87. Nibude variatsioonid.

A – koonusekujuline; B – silindriline; B – pirnikujuline.

Riis. 88. Piimarohu variatsioonidkanalid

A – siinuse moodustumisega; B – eraldi kanalitega.

Elundi näärmeosa moodustab piimanäärme keha, corpus mammae. See koosneb 15–20 lobi mammae sagarast, millest igaühel on väljaheidetav piimajuha, ductus lactiferus. Iga 2–3 juha, ühinedes, avanevad nibu ülaosas piimja avaga, porus lactiferus. Kokku on nibas 8–15 sellist piimaava.

Rinnanibu (joonis 87) on kolm vormi: silindriline, pirnikujuline ja kooniline (D. N. Fedorovitš). Kui lapse toitmine silindrilise ja pirnikujulise nibuga kulgeb üsna normaalselt, siis on selle kooniline kuju toitmiseks ebasoodne, kuna laps ei saa kinni väikesest koonusekujulisest nibust. See toob kaasa vajaduse valmistada raseduse ajal ette rinnanibud, mida naised õpivad sünnituseelsetes kliinikutes.

Piimajuhad avanevad kas otse rinnanibu ülaosas või moodustub nibu sees mitmest ühinevast piimapõsast, sinus lactiferus, harilik piimapõsas, sinus lactiferus communis, millesse suubub juba üksikud piimajuhad (joon. 88). ). See on laktogeense mastiidi tekkes olulise tähtsusega: sellise ühise põsekoopa juuresolekul esineb näärme üksikute sagarate migreeruvat põletikku sagedamini kui piimajuhade eraldi paiknemisel rinnanibu tipus (D. N. Fedorovitš). ).

Rinnanibude ja areolaaride nahk sisaldab rasunäärmeid, glandulae sebaceae, higinäärmeid, glandulae sudoriferae ja spetsiaalseid algelisi piimanäärmeid, glandulae areolares.

Nääreelementide jälgedega sidekoest koosnev algeline meeste piimanääre mamma virilis pakub arstidele huvi selle poolest, et kipub sageli vanemas eas kasvama – günekomastia. Need suurenenud meeste piimanäärmed muutuvad sageli pahaloomuliseks ja need tuleb eemaldada.

Samuti ei ole harvad juhud, kui naistel või meestel tekivad rinnanäärme lisanäärmed, mammae accessoriae, mis paiknevad piimanäärme normaalsest asukohast kõrgemal või allpool.

Riis. 89. Piimanäärmest lümfi äravoolu skeem.

I – l-di axillares; II – l-di infraclaviculares; III – l-di retrosternales; IV – l-di supraelaviculares.

Piimanäärme verevarustus toimub kolmest allikast: 1) A. mammaria interim - sisemine rinnaarter - eraldab kolmandas, neljandas ja viiendas roietevahelises ruumis perforeerivaid oksi, rami perforantes, mis tungivad seestpoolt piimanäärme aine. 2) A. thoracalis lateralis – külgmine rindkere arter – laskub mööda m. serratus anterior ja annab ettepoole oksi, mis varustavad verega piimanäärme välimisi osi. 3) Ah. intercostales - intercostal arterid - annavad harusid kolmandast, neljandast, viiendast, kuuendast ja seitsmendast roietevahelisest arterist, et varustada verega piimanääret. Need perforeerivad oksad, rami perforantes, tungivad läbi pectoralis major lihase ja sisenevad näärme ainesse.

Venoosne väljavool toimub samanimeliste veenide kaudu.

Piimanäärme lümfisüsteemi esindab kolmel korrusel paiknev lümfisoonte võrgustik. Submamillaarne lümfipõimik, plexus lymphaticus subpapillaris, paikneb kõige pindmisemalt rinnanibu aluse all.

Sügavamal peripapillaarses ringis asub pindmine paracirkulaarne plexus, plexus areolaris superficialis. Sügav ümberringikujuline plexus, plexus areolaris profundus, on jaotunud veelgi sügavamale.

Submamillaarpõimikust tormab lümf sügavale plexus areolaris superficialisesse. Sügavast ringikujulisest põimikust voolab lümf ka pindmisse ringpõimikusse ja seejärel pindmisest ringikujulisest võrgustikust levib lümf kolmes põhisuunas: kaenlaalusesse, subklaviasse ja tagumisse lümfisõlmedesse (D. N. Fedorovitš) (joon. 89).

Ülaltoodud diagrammilt on selge, et vähi kasvaja kõige ebasoodsam lokalisatsioon on näärme sisemine alumine osa, kuna kasvaja lümfisüsteemi metastaasid järgnevad otse retrosternaalsetesse sõlmedesse, st sisuliselt eesmisse mediastiinumi. Retrosternaalsetest lümfisõlmedest suunatakse lümf üles mööda truncus lymphaticus mammariust otse rindkere kanalite süsteemi (vasakul) või paremasse lümfikanalisse (paremal).

Subklaviaalsed lümfisõlmed on tihedalt seotud kaela supraklavikulaarsete sõlmedega. Seetõttu peetakse pahaloomuliste kasvajate metastaaside korral subklavia lümfisõlmedes selliseid patsiente opereerimatuks ja neile tehakse ainult kiiritusravi.

RINNAKÕÕS.

Cavum thoracis - rindkereõõs - on külgedelt piiratud rindkere seintega, tagant - selgrooga, alt - diafragmaga ja ülal - ülemise rindkere avaga, apertura thoracis superior.

Erinevalt kõhuõõnest sisaldab rindkere kolme isoleeritud seroosset kotti. Need kotid arenesid välja ühisest tsöloomi kehaõõnsusest, mis esines embrüonaalsel perioodil.

Selles jaotises käsitleme: pleura ja pleuraõõne topograafiat, kopsude ja hingamisteede topograafiat, südame ja perikardi koti topograafiat ning mediastiinumi topograafiat.

Pleura ja pleuraõõne topograafia.

Kopsude seroosne membraan, pleura, jaguneb kaheks kihiks: parietaalne pleura, pleura parietalis ja splanchnic pleura, pleura visceralis. Viimane kiht vooderdab kopsu pinda ja kopsujuure piirkonnas moodustab parietaalkihti üleminekul kopsusideme, lig. pulmonale, mis on seroosmembraani dubleerimine. See asub kopsuveenide all ja ulatub vertikaalselt alla peaaegu kopsu alumise servani. Kitsas kopsuriba kopsusideme kihtide vahel, lig. pulmonale, mida ei kata pleura vistseraalne kiht.

Parietaalne pleura on jagatud mitmeks osaks:

1. Pleura costalis - costal pleura - katab rindkere sisepinda ja on tihedalt kinnitatud intrathoracic fastsia, fascia endothoracica külge.

2. Cupula pleurae - rinnakelme kuppel - asub esimese ribi kohal, ulatudes seetõttu kaela piirkonda. Taga on pleura kupli tipp 1. ribi kaela kõrgusel ja ees 2–3 cm rangluust kõrgemal. Ülaosas, eesmises osas, külgneb subklaviaarter rinnakelme kupliga, millest jääb seroossele kihile jäljend - subklavia arteri soon, sulcus a. subklaviae.

Kitsa rindkere ava ja rinnaga rinnakelme kuppel asub kõrgemal kui laia rinnakorviga. Esimesel juhul on rinnakelme kuppel koonuse kujuga, teisel juhul meenutab see laia allapoole pööratud kaussi. Pleura kuplit tugevdatakse intrathoracic fastsia, fascia endothoracica ja spetsiaalse sidemeaparaadi abil. Eristatakse järgmisi linke:

1) Lig. transversopleurale - põiki pleura side - ulatub VII kaelalüli põikisuunalisest protsessist ja on kinnitatud pleura kupli külge.

2) Lig. vertebropleurale - vertebral-pleura ligament - algab esimese rindkere selgroolüli keha esipinnalt ja on kinnitatud rinnakelme kupli esiosa külge.

3) Lig. costopleurale – costopleural side – asub eelmiste sidemete taga; ulatub esimese ribi lülisamba otsast pleura kupli tagumise osani.

Riis. 90. Kostofreenilised-mediastiinsed siinused (N.V. Antelava järgi).

1 – aort; 2 – n. phrenicus; 3 – sinus costomediastinalis; 4 – rinnaku; 5 – söögitoru; 6 – sinus phrenicomediastinalis; 7 – sinus phrenicocostalis; 8 – diafragma.

3) Lig. costopleurale – costopleural side – asub eelmiste sidemete taga; ulatub esimese ribi lülisamba otsast pleura kupli tagumise osani.

Nende sidemete ristumiskoht tehakse apikaalse torakoplastika ajal, et immobiliseerida kopsu ülemine osa.

4. Pleura mediastinalis – mediastinaalne pleura – toimib mediastiinumi külgseintena.

Vaatleme rinnakelme projektsiooni rindkere eesmisele seinale (vt joonis 91).

Kägi rinnaku sälgu piirkonnas, incisura juguli sterni, aga ka manubrium sterni taga paikneb ülemine interpleuraalne väli, area interpleurica superior, mida muidu nimetatakse tüümuse kolmnurgaks, trigonum thymicum, kuna harknääre või selle jäänused. asuvad siin. Seega asuvad selles piirkonnas parietaalse rannikualade kihid üksteisest märkimisväärsel kaugusel.

Altpoolt koonduvad mõlemad üleminekulised pleura voldid ja 51% puutuvad üksteisega kokku; 49% juhtudest ei jõua nad üksteiseni (Tsanava, 1951).

Alates IV ribist ulatub vasakpoolne eesmine üleminekuvolt vasakule, moodustades südame sälgu, incisura cardiaca. Allpool olevate üleminekuvoltide lahknemise tõttu moodustub alumine interpleuraalne väli, pindala interpleurica inferior, mida muidu nimetatakse Voynich-Syanozhensky "turvakolmnurgaks". See kolmnurk on hästi määratletud 85%. Seda piiravad külgmiselt parietaalse pleura üleminekuvoldid ja altpoolt diafragma. Selles kolmnurgas tehakse ekstrapleuraalne juurdepääs südamele ja perikardiõõne punktsioon.

Paremal üleminekuvoltil on suurem nihe kui vasakpoolsel. Lastel on üleminekuvoltide vaheline kaugus suurem ehk nende “turvakolmnurk” väljendub paremini (Tsanava, 1951).

Parietaalse pleura alumine piir keskjoone lähedal ulatub allapoole xiphoid protsessi alust.

Külgedele kaldudes paikneb rinnakelme alumine piir:

mööda linea medioclavicularis’t – VII ribi tasemel,

piki linea axillaris anteriorit – VIII ribi tasemel,

piki linea axillaris media – IX või X ribi tasemel,

piki linea axillaris posteriori – X-ribi tasemel,

mööda linea scapularist - XI ribi tasemel,

mööda linea vertebralis laskub see XII rinnalüli kere alumise serva tasemele.

Antud andmed on tööskeem: tuleb meeles pidada, et rinnakelme alumise serva kõrguse asukohas on sageli erinevusi. Näiteks piki linea axillaris media, nagu eespool märgitud, asub see sageli X-ribi tasemel.

Parietaalse pleura üleminekul rannikualalt diafragmaalsele või mediastiinsele pleurale moodustuvad spetsiaalsed süvendid - pleura siinused, sinus pleurale. Eristatakse järgmisi siinusi (joonis 90):

1. Sinus phrenicocostalis - phrenic-costal sinus - kõige sügavam ja praktilises mõttes kõige olulisem sinus. See moodustub parietaalse diafragmaatilise pleura üleminekul rannikualade pleuraks. See siinus on eriti sügav paremal ja ulatub mööda linea axillaris dextrat kuni 9 cm (V. N. Vorobjov).

2. Sinus costomediastinalis anterior - eesmine ranniku-mediastiinne siinus - paikneb mediastiinumi ja rannikualade eesmise osa vahel. Seetõttu asub see kopsu eesmise serva lähedal kopsu kaldapinna üleminekupunktis selle mediastiinumi pinnale.

3. Sinus costomediastinalis posterior – tagumine ranniku-mediastinaalne siinus – paikneb tagumisel rindkere pleura liitumiskohas mediastiinumi pleuraks. Kaks viimast siinust asuvad vertikaalsuunas.

4. Sinus phrenicomediastinalis – diafragma-mediastiinne siinus – on kitsas ruum, mis paikneb horisontaalselt sagitaalsuunas frenilise pleura mediastiinumile ülemineku kohas.

Nagu kirjeldusest järeldub, on sinus phrenicocostalis horisontaallõikes hobuserauakujuline pilu; sinus phrenicomediastinalis samal lõigul asub sagitaalsuunas. Ülejäänud kaks siinust asuvad vertikaalselt.

Siinkohal tuleb eriti rõhutada, et normaalsetes tingimustes on pleuraõõs, cavum pleurae, mikroskoopiline kapillaaripilu: see on 7µ, st ei ületa ühe punase verelible läbimõõtu. Selle pind on niisutatud seroosse vedelikuga, mille tõttu mõlemad lehed on üksteisega tihedalt kõrvuti ja hingamise ajal libisevad nad üksteisest üle, mitte kunagi üksteisest lahku. Nendes tingimustes pleuraõõnde praktiliselt ei eksisteeri: see, nagu öeldud, on mikroskoopiline tühimik, pealegi vedelikuga täidetud.

Sissehingamisel liiguvad sinus phrenicocostalis'e lehed sinna siseneva kopsu alumise serva poolt lahku; väljahingamisel sulguvad mõlemad lehed kohe uuesti ja seetõttu säilitab kostofreenilise siinuse pilu väljahingamisel oma konstantsed mõõtmed, st 7(g). Seda tuleb kunstliku pneumotooraksi rakendamisel meeles pidada, kuna nõel ei pääse läbi mikroskoopiliste mõõtmetega pilu. ilma vistseraalset pleurat oma otsaga eemale lükkamata, mis kujutab endast alati teatud ohtu kopsuveenide kaudu vasakusse südamesüsteemi või spontaanse pneumotooraksi tekkeks, kui nõelaots vigastab kopsukudet ja eriti nendel juhtudel väikseid bronhioole Kopsuõhk tungib läbi kopsukoe kahjustatud piirkonna, mis põhjustab kopsu täielikku kokkuvarisemist ja tõsise õhupuuduse ilmnemist.

Eksudatiivse pleuriidi ja pleuraõõne empüeemiga täidetakse need siinused eksudaadiga.

Kopsude ja hingamisteede topograafia.

Kopsud, kopsud, asuvad rindkere õõnsuse välistes osades, mis asuvad mediastiinumist väljapoole. Igal kopsul on koonuse kuju, mille põhi asub diafragmal ja sellel on kolm pinda: diafragma pind, pleekinud diaphragmatica, mis kujutab kopsu alust, basaal pulmonis, rannikupind, pleekinud kost, mis on suunatud kopsu sisepinna poole. rindkere – selle ribid ja kõhred ning mediastiinumi pind pleegib mediastinalis, suunatud mediastiinumi poole. Lisaks on igal kopsul 3–4 cm rangluust kõrgemal väljaulatuv apex pulmonis (joon. 91).

Kopsu kaldapinnale on märgitud ribide jäljed. Tippude eesmistel osadel on subklavia soon, sulcus subclavius, jälg külgnevast samanimelisest arterist (a. Subclavia).

Kopsude diafragmaatiline pind on nõgus ja ääristatud terava alumise servaga, margo inferior. Kopsude mediastiinse pinnaga külgnevad mitmed elundid, jättes nende pinnale vastavad jäljed. Seetõttu tuleks siin rääkida igast kopsust eraldi.

Parema kopsu, pulmo dexter, mediaalsel pinnal, juure taga, kogu pikkuses ülalt alla, ulatub jäljend söögitorust soone kujul, impressio oesophagi. Selle kopsu alumise poole süvendi taga on pikisuunas lohk azygos veinist impressio v. azygos, mis kaarekujuliselt ümbritseb paremat bronhi. Kopsu juure ees on südamepind, facies cardiaca. Ülemises lõigus mediastiinumi pinnal on subklavia arteri soon, sulcus a. subclaviae, mis ülaosas läheb kopsu kaldapinnale.

Vasaku kopsu mediaalsel pinnal, pulmo sinister, märgitakse ka mitmeid süvendeid. Seega on juure taga selgelt piiritletud aordisoon, sulcus aorticus, mis paindub kaarekujuliselt eest-tagasi vasaku vaskulaar-bronhia kimbu ümber. Ülaosas on üksteise järel kaks vagu: eesmine on innominaadi soone soon, sulcus v. anonymae ja subklavia arteri tagumine soon, sulcus a. subklaviae, paremini väljendunud kui paremal kopsul. Vasaku kopsu mediaalse pinna anteroinferior-lõigus on selgelt väljendunud südamemulje, impressio cardiaca. Vaadates vasakut kopsu eestpoolt, on selle esiservas, margo anterior, südamesälk, incisura cardiaca. Sellest sälgust allpool nimetatakse kopsukoe eendit kopsu uvulaks, lingula pulmonis.

Riis. 91. Kopsude ja rinnakelme piirid (V. N. Vorobjovi järgi).

I – tagantvaade. 1 – apex pulmonis; 2 – lobus superior pulmonis; 3 – incisura interlobaris obliqua; 4 – lobus inferior pulmonalis; 5 – parema kopsu alumine serv; 6 – sinus phrenicoslalis; 1 – parema pleura alumine piir. II. 1 – apex pulmonis; 2 – piirkond interpleurica superior; 3 – vasaku pleura eesmine piir; 4 – vasaku kopsu eesmine serv; 5 – kopsuperikardi kokkupuutekoht rindkere eesmise seinaga; 6 – vasaku kopsu alumine serv; 7 – rinnakelme alumine piir; 8 – sinus phrenicocostalis; 9 – lobus inferior pulmonis; 10 – lobus medius pulmonis.

Kopsude mediaalsel pinnal on selgelt väljendunud lohk - kopsuhilum, hilus pulmonis, kus asub kopsujuur, radix pulmonis.

Kopsumaht meestel ulatub 3700 cm 3, naistel kuni 2800 cm 3 (Vorobiev, 1939).

Nii parem kui ka vasak kops jagunevad lobideks, lobi pulmonis, interlobari lõhe, fissura interlobaris abil. Paremas kopsus on täiendav interlobar-lõhe fissura interlobaris accessoria. Tänu sellele on paremas kopsus kolm laba: ülemine, keskmine ja alumine ning vasakul kaks: ülemine ja alumine.

Kopsusagarate anatoomiline kirjeldus väliste morfoloogiliste tunnuste põhjal eksisteeris juba enne Eby tööd, kes püüdis väliseid morfoloogilisi tunnuseid seostada bronhipuu struktuuriga. Viimase kahe aastakümne jooksul on nõukogude teadlased Eby õpetusi üle vaadanud. B. E. Linberg (1933), tuginedes anatoomilistele uuringutele ja kliinilistele vaatlustele, näitas, et igas kopsus on primaarne bronhid jagatud neljaks sekundaarseks bronhiks, mis tõi kaasa doktriini tekkimise kahesagaralise ja neljatsoonilise morfoloogilise struktuuri kohta. kopsu. Edasised uuringud (E. V. Serova, I. O. Lerner, A. N. Bakulev, A. V. Gerasimova, N. N. Petrov jt), mis selgitasid B. E. Linbergi andmeid, viisid kopsude neljasagaralise ja segmentaalse struktuuri õpetuseni. Nende andmete kohaselt on kopsude moodustumine paremal ja vasakul üsna sümmeetriline. Igaüks koosneb neljast labast: ülemine, lobus superior, alumine, lobus inferior, anterior, lobus anterior (vanas terminoloogias keskmine) ja tagumine, lobus posterior.

Parempoolne peamine (või kopsu-) bronhus ulatub hingetoru hargnemisest supraortilise bronhi alguseni ja vasakul, kuni see jaguneb tõusvateks ja laskuvateks harudeks. Siit saavad alguse teist järku bronhid. Ainult parema kopsu ülaosa saab bronhiaalse haru otse peabronhist. Kõik teised lobar-bronhid on teist järku bronhid.

Kopsuväravad asuvad hingetoru bifurkatsiooni all, mistõttu bronhid kulgevad viltu alla ja väljapoole. Parem bronh laskub aga järsemalt kui vasak ja on justkui hingetoru otsene jätk. See seletab asjaolu, et võõrkehad satuvad sagedamini paremasse bronhi; see on bronhoskoopia jaoks palju mugavam kui vasakpoolne.

A. Ülemised labad. Labade tippude ülemine piir ulatub rangluust 3–4 cm kõrgemale. Tagaküljel vastab see VII kaelalüli ogajätkele. Alumine piir on projitseeritud mööda paravertebraalset joont 5. ribini, mööda abaluu joont neljanda-viienda roietevahelise ruumini, piki keskkaenlajoont neljanda-viienda roietevahelise ruumini, piki mamillaarjoont 5. ribini. Mõlema kopsu ülemised sagarad on oma siseehituselt üsna sümmeetrilised.

Iga kopsu ülaosas on kolm segmenti: eesmine, tagumine ja välimine, mille järgi vaadeldakse ülemise sagara bronhi jagunemist. Suuruse ja mahu poolest on kõik ülemised sagara segmendid peaaegu võrdsed. Ülemise sagara eesmine segment koos selle esipinnaga külgneb rindkere esiseina sisepinnaga; tagumine segment täidab pleura kupli apikaalse osa. Välimine segment on ümbritsetud nende vahel ja väljaspool neid.

B. Esisagarad. Ees oleva ülemise ja alumise sagara vahel on kopsu eesmine sagar, eesmine sagar, sellel on kolmnurk-prismaatiline kuju. Esisagaras projitseeritakse rindkere eesmisele seinale järgmiselt. Esisagara ülempiir on ülalkirjeldatud ülemise sagara alumine piir. Alumine piir määratakse piki abaluu joont kuuenda-seitsmenda roietevahelise ruumi tasemel, piki abaluu joont samal tasemel ja piki nibu joont VI ribi tasemel. Eesmised labad ei ulatu selgroolülini. Vasaku kopsu eesmine sagar on oma sisestruktuurilt väga lähedane parema kopsu eesmise sagara struktuurile. Erinevus seisneb selles, et vasaku esisagara ülemine pind on tavaliselt tihedalt kokku sulanud ülemise sagara alumise pinnaga (joonis 92).

Iga eesmine sagar jaguneb vastavalt lobaaribronhi jagunemisele kolmeks segmendiks: ülemine, keskmine ja alumine.

D. Tagumised labad. Nagu eesmine sagar, koosneb ka tagumine sagara kolmest segmendist: ülemisest, keskmisest ja alumisest. Tagumise sagara ülemine piir määratakse piki paravertebraalset joont piki neljandat ja viiendat roietevahelist ruumi, piki abaluu joont 5. ribi tasemel, piki abaluude joont piki 7. ribi ülemist serva. Kopsude tagumine ja eesmine sagar on kihiti kaldu üksteise peale.

C. Alumised labad. Iga kopsu alumise sagara maht ületab oluliselt kõigi teiste sagarate mahtu. Kooskõlas kopsu aluse kujuga on see tüvikoonuse välimus. Erinevalt teistest sagaratest koosneb iga alumine sagar neljast segmendist: eesmine, tagumine, välimine ja sisemine. Mõne autori arvates on sellel 3, teiste arvates 4–5 segmenti.

Riis. 92. Kopsutsoonide projektsioon rindkere seinale.

A – ülemine tsoon; B – eesmine tsoon; D – tagumine tsoon; C – alumine tsoon (Bodulini järgi).

Seega on kopsul tänapäevaste vaadete kohaselt neljaväljaline struktuur ja enamasti 13 segmenti. Selle kohaselt on hingetoru peamised bronhid peamised või üldised kopsubronhid; Sekundaarsed bronhid on lobarbronhid ja kolmanda järgu bronhid on segmentaalbronhid.

Kopsude projektsioon. Kopsude üldised piirid, kui neid uuritakse elaval inimesel löökriistade ja fluoroskoopiaga või surnukehal, on järgmised: kopsude tipud, nagu öeldud, asetsevad rangluust 3-4 cm kõrgemal, parema kopsu tipp on väljaulatuv. veidi kõrgem kui vasak. Tagaosas ulatub kopsude tipp ainult VII kaelalüli tasemeni.

Parema kopsu alumine piir mõõduka väljahingamisega on projitseeritud (vt joonis 91):

mööda linea parasternalist – VI ribi tasemel,

piki linea medioclavicularist - VII ribi tasemel, piki linea axillaris mediat - VIII ribi tasemel,

mööda linea scapularist - X ribi tasemel, mööda linea paravertebralis - XI rinnalüli tasemel.

Maksimaalse inspiratsiooni korral laskub eesmine alumine piir mööda linea parasternalist VII ribi ja taga mööda linea paravertebralis XII ribi.

Vasaku kopsu alumine piir asub madalamal (1,5–2 cm).

Interlobari lõhed projitseeritakse rinnale järgmiselt:

1. Fissura interlobaris - interlobar lõhe - paremal ja vasakul kopsul projitseeritakse samamoodi rindkere eesseinale. Projektsioonjoon ümbritseb rindkere kolmanda rindkere selgroolüli ogajätketest tagant kuni kuuenda rinnalüli kinnituskohani rinnaku külge.

2. Fissura interlobaris accessoria - täiendav interlobar lõhe - projitseeritakse risti kujul, langetatakse keskmisest aksillaarjoonest mööda IV ribi rinnakuni.

Seega eesmine (vanas terminoloogias keskmine) lobe

paremast kopsust asub kirjeldatud pilude, st paremal asuva IV ja VI ribi vahel.

Tuuletoru. Hingetoru, hingetoru või hingetoru on pikk silindriline toru, mis ulatub kaela VII kaelalüli tasemest, kuni see jaguneb rinnaõõnes parem- ja vasakpoolseks bronhiks. See koosneb 18–20 hobuserauakujulisest hingetoru kõhrest, cartilagines tracheae. Neid katavad tagant rõngakujulised sidemed, ligamenta annularia. Need sidemed koos moodustavad hingetoru membraanse seina, paries membranaceus tracheae.

Altpoolt, IV–V rinnalüli tasemel, jaguneb hingetoru parem- ja vasakpoolseks bronhiks bronchus dexter et bronchus sinister. Hingetoru jagunemise kohta nimetatakse hingetoru bifurkatsiooniks, bifurcatio tracheae.

Hingetoru esialgne osa asub kaelal, seega jaguneb hingetoru kaheks osaks: emakakaela, pars cervicalis ja rindkere, pars thoracalis.

Riis. 93. Hingetoru suhted ümbritsevate organitega

1 – n. korduv; 2 – n. vagus; 3 – a. carotis communis sinistra; 4 – a. subclavia sinistra; 5 – a. anonüümne; 6 – arcus aortae: 7 – bifurcatio tracheae; 8 – l-di tracheobronchiales inferiores.

Hingetoru rindkere osa ümbritsevad järgmised elundid: söögitoru külgneb sellega; ees - IV rinnalüli tasemel, vahetult hingetoru bifurkatsiooni kohal, külgneb sellega aordikaar. Sel juhul aordist välja ulatuv innominate arter, a. anonüümne, katab hingetoru parempoolse poolringi ees ja läheb kaldu üles ja paremale; harknääre külgneb hingetoru esipinnaga aordikaare kohal; paremal – hingetoru lähedal asub vagusnärv; vasakul on vasakpoolne korduv närv ja üleval vasakpoolne ühine unearter (joon. 93).

Hingetoru koos oma peamiste bronhidega on konventsionaalseks piiriks eesmise ja tagumise mediastiinumi vahel.

Hingetoru bifurkatsioon. Hingetoru jagunemine bronhideks (bifurcatio tracheae) toimub IV-V rindkere selgroolüli tasemel. Eesmine jaotus vastab teise ribi tasemele.

Parem bronh, bronhi dexter, on laiem ja lühem kui vasak; see koosneb 6–8 kõhrelisest poolrõngast ja ulatub keskmise läbimõõduni 2 cm.

Vasak bronh on kitsam ja pikem; see koosneb 9–12 kõhrest. Keskmine läbimõõt on 1,2 cm (M. O. Fridlyand).

Oleme juba rõhutanud, et paremas bronhis, mis asub väiksema nurga all, jäävad võõrkehad kinni sagedamini kui vasakus.

Bronhideks jagunemisel moodustab hingetoru kolm nurka - parem-, vasak- ja alumine trahheobronhiaalne nurk.

Kopsu juur. Kopsujuur sisaldab bronhi, kopsuarterit, kahte kopsuveeni, bronhiaalartereid ja -veene, lümfisooneid ja närve.

Paremal, ülalt alla minnes, valetage: bronhus dexter - parem bronh; ramus dexter a. pulmonalis – kopsuarteri parempoolne haru; vv. pulmonales - kopsuveenid.

Kõige kohal vasakul on: ramus sinister a. pulmonalis – kopsuarteri vasakpoolne haru; allpool – bronhi sinister – vasakpoolne bronh; veelgi madalam – v. pulmonales - kopsuveenid (parema kopsu anatoomiline kood - Baieri; vasaku kopsu jaoks - tähestikuline järjekord - A, B, C).

Kopsu parem juur paindub azygosveeni poolt tagant ettepoole, v. azygos, vasakul - eest taha - aordikaare juures.

Kopsude innervatsioon. Kopsude autonoomsed närvid pärinevad sümpaatilisest piiritüvest – kopsude sümpaatilisest innervatsioonist ja vaguse närvidest – parasümpaatilisest innervatsioonist.

Sümpaatilised oksad tekivad kahest alumisest emakakaela harust. ganglionid ja viis ülemist rindkere.

Alates n. vagus, hargneb kopsudesse kohas, kus vaguse närvid ristuvad kopsujuurega. Mõlemad närvid lähevad kopsukoesse koos bronhidega ja moodustavad kaks autonoomset kopsupõimikut, plexus pulmonalis anterior et posterior.

Kopsukoe verevarustus toimub läbi bronhiaalarterite, aa. bronchiales, mille arv on kaks kuni neli, enamasti kaks vasakpoolset ja üks parempoolne. Need veresooned väljuvad rindkere aordi eesmisest perifeeriast kolmandate interkostaalsete arterite tasemelt ja kulgevad mööda bronhe kopsude hilumeni. Bronhiaarterid varustavad verega bronhe, kopsukudet ja peribronhiaalseid lümfisõlmesid, mis on suurel hulgal bronhidega kaasas. Lisaks toidab kopsukudet vv-allikate hapnikuga rikastatud veresüsteem. pulmonales. Bronhioolides ja alveoolides on aa süsteemi vahel õhukesed anastomoosid. bronhiaalas ja vv süsteem. pulmonales, lisaks on kopsus paksuseinalised veresooned nimega vasa derivatoria, mis on anastomootilised veresooned nagu arterioolid ja suure läbimõõduga aa oksad, mis paiknevad süsteemide vahel. pulmonales et a. bronhiaalas. Katses rümba suspensiooni süstimisel aa. bronchiales see valgub läbi ristuvate põhiharude a. pulmonalis ja viimase luumenisse süstides valgub tint välja läbi aa. bronhiaalas. Kliinikus nii bronhoektaasi kui ka kopsuvähi puhul, kus mõnel juhul ligeeritakse a. pulmonalis, kops kahaneb, kuid gangreeni reeglina ei esine. Patoloogilistes tingimustes moodustuvad vistseraalse ja parietaalse pleura vahel ulatuslikud adhesioonid ning adhesioonides lähevad paljud vasa vasorum aortae descendentis, aa ringteed, arteriteid kopsu. intercostales, aa. phrenici inferiores, aa. mammariae internae, a. subklavia, aa. pericardiacophrenicae.

Seega on kopsus ringlev vereringe patoloogilistes tingimustes nii oma veresoonte kui ka kõigi parietaalset pleurat toitvate parietaalsete veresoonte tõttu, mille tõttu tekivad patoloogilistes tingimustes adhesioonid vistseraalse pleura ja kopsukoega.

Teine anumate rühm on seotud hingamisfunktsiooniga. See hõlmab kopsuarterit a. pulmonalis, mis ulatub paremast vatsakesest välja ja moodustab 3–4 cm pikkuse tüve. Kopsuarter jaguneb parem- ja vasakpoolseks haruks, ramus dexter ramus sinister, millest igaüks jaguneb omakorda lobarharudeks. Kopsuarterid kannavad venoosset verd südamest kopsu. Arteriaalse vere väljavool kapillaaride võrgust toimub kopsuveenide kaudu, vv. pulmonales, mis katavad bronhi ees kopsukõla juures.

Venoosse vere väljavool kopsukoest toimub eesmiste bronhiaalveenide kaudu, vv. bronchiales anteriores, innominate veenide süsteemi, vv. anonymae ja mööda tagumisi bronhiaalveene, vv. bronhiales posteriores azygosveeni.

Lümfidrenaaž. Kopsude lümfisooned vasa lymphatica pulmonum jagunevad pindmisteks ja sügavateks. Pindmised veresooned moodustavad pleura vistseraalse kihi all tiheda võrgu. Alveoolidest lähtuvad sügavad lümfisooned, mis on kaasas kopsuveenide harudega. Mööda kopsuveenide esialgseid harusid moodustavad nad arvukalt kopsulümfisõlmi, 1-di pulmonaale. Lisaks moodustavad nad bronhide järel palju bronhiaalseid lümfisõlmi, 1-di bronhiale. Pärast kopsujuure läbimist voolavad lümfisooned bronhopulmonaalsete lümfisõlmede süsteemi, 1-di bronchopulmonales, mis on esimene barjäär kopsust väljuva lümfi teel. Ülalpool sisenevad lümfisooned alumistesse trahheobronhiaalsetesse lümfisõlmedesse, 1-di tracheobronchiales inferiores, seejärel ülespoole, lümf läbib ülemist paremat ja vasakut trahheobronhiaalset lümfisõlme, 1-di tracheobronchiales, dextri et sinistri. Kõrgemal üleval läbivad lümfisooned viimase barjääri – parema ja vasaku hingetoru lümfisõlmed, 1-di tracheales, dextri et sinistri. Siit väljub lümf juba rinnaõõnest ja valgub sügavale alumisse emakakaela lümfisõlmedesse, 1-di cervicles profundi inferiores s. supraclaviculares (Sukennikov, 1903).

Operatiivsed juurdepääsud

A. Juurdepääs erinevatele kopsuosadele torakoplastika ajal

1. Friedrich-Braueri sisselõige täielikuks ekstrapleuraalseks torakoplastikaks; kulgeb II rindkere selgroolüli ogajätketest mööda linea paravertebralis mööda selja pikki lihaseid alla IX rinnalülini, seejärel kaardub ettepoole, ületades kaenlaaluseid jooni.

2. Juurdepääs anterosuperior torakoplastikale vastavalt N.V.Antelavale; tehakse kaks sisselõiget: esimene - rangluuga paralleelses supraklavikulaarses lohus, millele järgneb phrenico-alkoholiseerimine, skalenotoomia ja kolme ülemise ribi hammustamine selgroolüli piirkonnas; teine ​​sisselõige (10–12 päeva pärast) on kaarekujuline kaenlaaugu esiservast piki rinnalihase tagumist serva, kulgedes ümber piimanäärme (kolme ülemise ribi täielik eemaldamine ja rinnanäärme osade eemaldamine). IV, V ja VI ribid 6–8 cm).

3. Juurdepääs kopsutippu Coffey-Antelava järgi toimub supraklavikulaarse lohu kaudu. Lõige tehakse mööda rangluu ja sternocleidomastyl lihase vahelise nurga poolitajat. Pärast ligatuuride ristumist v. transversa scapulae, v. jugularis externa, v. transversa colli liigutab rasvkoe lümfisõlmedega lahku, surub seda ülespoole a. transversa colli ja allapoole a. transversa scapulae ja teostada frenicoalcoholization, skalenotoomia, kolme ülemise ribi resektsioon ja ekstrafastsiaalne apikolüüs, st pleura kupli vabastamine adhesioonidest. Operatsiooni eesmärk on põhjustada apikaalsete õõnsuste kollaps ja immobilisatsioon.

4. Abaluualuse paravertebraalse subperiosteaalse torakoplastika käsitlus Brouweri järgi hõlmab kahte sisselõiget: esimene sisselõige tehakse II rindkere lülist alla paravertebralt ja teine ​​sisselõige on paralleelne rinnaku servaga, ka vertikaalsuunas. Operatsioon viiakse läbi kahes etapis. Esimene hetk: II–V ribide resektsioon ja teine ​​hetk – esimese ribi resektsioon sisselõikega piki trapetslihast (teostatakse 2 nädalat pärast esimest operatsiooni).

5. Juurdepääs posterosuperior torakoplastikale tehakse vertikaalselt sisselõikega, mis tehakse abaluu lülisamba tasandist ogajätkete ja abaluu lülisamba vahelise kauguse keskel ning kaardub abaluu nurga all tagumise aksillaari suhtes. rida. Sel juhul on trapetslihas osaliselt ristunud ja sügavamal - rombikujulised lihased ja selja-latissimus lihased (enamasti eemaldatakse ülemised seitse ribi; eemaldatud alade suurus suureneb järk-järgult, liikudes ülalt alla, alates 5. kuni 16 cm).

B. Juurdepääs kopsujuurele

1. Juurdepääs L.K. Bogushi järgi ülemisse sagara veeni selle ligeerimiseks tehakse 9–11 cm pikkune põikilõike rinnaku keskelt paremal asuva kolmanda ribi kohal (paremal kopsul). ja vasakul teise ribi kohal (vasaku kopsu jaoks); Rinnalihas liigub piki kiude lahku.

2. Ligipääs kopsuarteri ligeerimiseks Bakulev-Uglovi järgi tehakse samade sisselõigete abil nagu eelmisel juhul. Kopsuarteri peamiste harude ligeerimine toimub bronhiektaasi korral esialgse sammuna enne pneumonektoomiat ja iseseisva operatsioonina.

B. Loektoomia ja pneumonektoomia lähenemisviisid

Praegu kasutatakse kopsu või selle sagara eemaldamiseks kahte lähenemisviisi - posterolateraalne ja anterolateraalne. Enamik kirurge eelistab posterolateraalset sisselõiget, kuna see loob vabama juurdepääsu elundile. Mõned kirurgid kasutavad anterolateraalset lähenemist, mis põhineb asjaolul, et selle lähenemisviisiga on kopsujuure anatoomilised elemendid eestpoolt paremini nähtavad.

1. Posterolateraalne juurdepääs vastavalt N. V. Antelavale viiakse läbi põiki sisselõikega piki VI ribi. Viimane eemaldatakse kogu ulatuses. Lisaks lõigatakse 5. ja 7. ribi väikesed lõigud lülisamba lähedalt, et eraldada need külgedele ja luua laiaulatuslik juurdepääs elundile. Parietaalne pleura avatakse ka mööda VI ribi.

2. Anterolateraalne juurdepääs vastavalt A. N. Bakulevile teostatakse nurga sisselõikega, mis viib sternoklavikulaarsest liigesest parasternaalselt allapoole, seejärel piimanäärme alt väljapoole suunatud nurga all kuni tagumise aksillaarse jooneni. Pehmed koed ristatakse ja 3. ja 4. ribi resekteeritakse. Lihase klapp pööratakse väljapoole, mille järel avatakse pleura parietaalne kiht.

PERIKARD.

Tsöloomi kehaõõne kolme suletud seroosse koti hulgas on südamekott ehk perikardi, perikardi. Südame põhjas ümbritseb see kott ümber südame ja muutub epikardiks, epikardiks, südamelihase külge kinnitatud membraaniks. Nende kahe lehe vahel on südamekoti õõnsus cavum pericardii, mis sisaldab alati väikeses koguses vedelikku, mis niisutab südamekoti seroossete lehtede sisepindu (joon. 95). Seega on perikardium südamekoti parietaalne kiht ja epikardium on splanchniline kiht. Südamekoti õõnsuses olevat vedelikku nimetatakse perikardi vedelikuks, liquor pericardii. Patoloogiliste seisundite korral (tuberkuloosi, reuma, streptostafülokoki infektsiooniga, pneumokoki infektsiooniga või vigastuse tagajärjel) suureneb eksudaadi kujul oleva vedeliku kogus märkimisväärselt ja jääb vahemikku 0,25 kuni 3 liitrit (Yu. Yu. Janelidze).

Suure vedeliku kogunemise korral tekivad tõsised häired südamerütmi tsüklis, kuna südame diastool muutub raskeks.

Südamekoti õõnsus on koonusekujuline. Selle koonuse põhi, selle diafragmaatiline pind, fades diaphragmatica, asub allpool ja kinnitub diafragma kõõluseosa külge. Järk-järgult ülespoole kitsenev tipp ümbritseb aordi esialgset osa.

Eristatakse järgmisi südamekoti osi.

1) Pars sternocostalis pericardii - südamekoti rinnaku osa - on suunatud ettepoole ja külgneb rinnaku keha alumise osaga, samuti neljanda ja viienda roietevahelise ruumi sisemise osaga.

2) Partes mediastinales pericardii dextra et sinistra – südamekoti parem- ja vasakpoolne mediastiinne osa – paiknevad südame külgedel ja piirnevad pleura mediastiinsete osadega. Nendel perikardi osadel asuvad frenilised närvid, nn. phrenici ja perikardi-rindkere veresooned, vasa pericardiacophrenica.

3) Pars vertebralis pericardii - südamekoti lülisambaosa - on suunatud tagasi selgroo poole. Südamekoti selgroolüli tagumine pind on piir eesmise ja tagumise mediastiinumi vahel. Sellega külgnevad söögitoru, asygosveen, rindkere kanal ja rindkere aort. Südamekoti lülisambaosa puudutav söögitoru jätab oma pinnale jäljed.

4) Pars diaphragmatica - südamekoti rindkere-kõhu pind - on tugevalt kinnitatud kõõluste keskpunkti ja osaliselt diafragma lihaselise osa külge.

Südamekoti parietaalne leht südamepõhjas, selle suurtes veresoontes, moodustab käändejoone ja läheb südamekoti sisemisse vistseraalsesse lehte, epikardisse. See leht kleepub kindlalt südamelihasele. Tõusva aordi ja kopsuarteri esialgsed lõigud on kaetud perikardi vistseraalse kihiga ja ulatuvad välja südamekoti õõnsusse. Sellel on suur praktiline tähtsus, kuna praegu teostatakse kopsu difuussete mädaste kahjustuste, bronhoektaasi korral kopsuarteri peaharu ligeerimist. Kirjeldatud anatoomiliste seisundite põhjal saab sellist ligeerimist läbi viia nii intraperikardiliselt kui ka ekstraperikardiaalselt. Esimesel juhul ligeeritakse veresoone proksimaalne segment, teisel - distaalne.

Kopsuarteri peaharu ligeerimine toimub praegu eeletapina enne pneumonektoomiat või iseseisva operatsioonina, mille järel pole sageli vajadust kopsu eemaldada.

Kohtades, kus üks leht paindub teiseks, moodustuvad täpselt piiritletud lohud - eversioon. On neli inversiooni: eesmine, posterosuperior, anterosuperior ja posteroinferior.

Patoloogilistes tingimustes toimub raskusjõu tõttu vedeliku kogunemine südamekoti alumises osas.

Kirjeldatud viiest südamekoti sektsioonist on pars sternocostalis pars diaphragmatica pericardii suurim praktiline tähtsus, kuna patoloogilise efusiooni eemaldamiseks tehakse läbi nende kotiosade punktsioonid.

Südamekott on oma asendis tugevdatud: 1) Südamekoti diafragmaatiline pind on tihedalt sulandunud diafragma kõõluseosaga. Siin moodustub nn südamevoodi.

2) Ülaosas asuv südamekott on kinnitatud aordi, kopsuarteri ja ülemise õõnesveeni külge.

3) Koti tugevdamiseks on kaasatud spetsiaalne sidemete aparaat:

a) lig. sternocardiacum superius - ülemine sternaalne side - ulatub rinnaku manubriumist südamekotti;

b) lig. sternocardiacus inferius - alumine sternaalne side - ulatub xiphoid protsessi tagumise pinna ja südamekoti esipinna vahel.

Verevarustus. Südamekotti verevarustust tagavad järgmised anumad.

1. A. pericardiacophrenica – perikardiofreeniline arter – on haru a. mammaria interna, saadab n. phrenicus ja oksad südamekotis ja diafragmas, varustades verega selle külgmisi ja eesmisi külgi.

2. Rami pericardiaci – perikardi oksad – tekivad otse rindkere aordist ja varustavad verega südamekoti tagumist seina.

Venoosne väljavool toimub perikardi veenide kaudu, vv. pericardiacae, otse ülemisse õõnesveeni süsteemi.

Innervatsioon. Südamekoti innervatsiooni teostavad vaguse ja lipfragmaatilised närvid, samuti südamepõimikutest ulatuvad sümpaatilised oksad.

Lümfidrenaažid. Lümfi väljavool südamekotist toimub peamiselt kahes suunas: ettepoole - rinnaku lümfisõlmedesse 1-di sternales, samuti eesmistesse mediastiinumi lümfisõlmedesse, 1-di mediastinales anteriores ja tagasi - tagumisse mediastiinumi lümfisõlmedesse. lümfisõlmed 1-di mediastinales posteriores.

1) L-di sternales - rinnaku lümfisõlmed - asuvad rinnaku küljel piki vasa mammaria interna.

Neisse voolavad lümfisooned tulevad piimanäärmest, eesmisest perikardist ja roietevahelistest ruumidest.

2) L-di mediastinales anteriores - eesmised mediastiinumi lümfisõlmed - asuvad aordikaare esipinnal. Siit suunatakse lümf läbi vasa lymphatica mediastinalia anteriora mõlema poole truncus mammariusesse.

3) L-di phrenici anteriores - eesmised lümfisõlmed - selle nime all eristatakse eesmisi mediastiinumi lümfisõlmi, mis paiknevad diafragmal xiphoid protsessi tasemel.

4) L-di mediastinales posteriores - tagumised mediastiinumi lümfisõlmed - jagunevad ülemisteks, mis asuvad söögitorul ja hingetorul, ning alumisteks - supradiafragmaatiliseks, mis asuvad diafragma tagumises osas selle ülemise pinna kohal. Lümf voolab siia perikardi tagumisest seinast.

Esimese kolme rühma lümfisooned - sternaalne, eesmine mediastiinum ja eesmine phrenic - voolavad mööda truncus mammariust vasakult ductus thoracicusesse ja paremalt ductus lymphaticus dexterisse.

Tagumiste mediastiinumi sõlmede lümfisooned voolavad truncus bronchomediastinalisesse, mille kaudu vasakpoolne lümf jõuab rindkere kanalisse ja paremal - parempoolsesse lümfikanalisse.

Torked

Paljudest pakutud meetoditest perikardi punktsiooniks vedeliku eemaldamiseks südamekoti õõnsusest on parimad järgmised.

1) Marfani meetod - punktsioon tehakse teravnurga all xiphoid protsessi tipus. Sellisel juhul tungib nõel perikardi alumisele pinnale. Selle meetodiga pleura lehti ei torgata. Nõela südamesse vigastamise ohtu pole, kuna märkimisväärse efusiooni korral süda "hõljub" ülespoole.

2) Larrey meetod – punktsioon tehakse xiphoid protsessi ja seitsmenda ranniku kõhre vahelises nurgas. Nagu eelmisel juhul, tungib nõel siin perikardi alumisele pinnale.

Teisi meetodeid peetakse ebaturvalisteks perikardi eriti tundlike refleksogeensete tsoonide vigastuse võimaluse tõttu, näiteks: Šapošnikovi meetod - punktsioon paremal rinnaku servas kolmandas roietevahelises ruumis, A. G. Voynich-Syanozhensky - paremal. viiendas-kuuendas roietevahelises ruumis, N. I. Pirogov - neljandas roietevahelises ruumis vasakul jne ei tohiks soovitada.

SÜDAME TOPOGRAAFIA.

Vereringesüsteem hõlmab südant, veresooni ja üsna keerukat närviaparaati, mis reguleerib kõiki kardiovaskulaarsüsteemi tegevusi.

Süda on vereringe peamine mootor, mille ülesanne on pumbata verd läbi veresoonte. Lihase tüüpi arteriaalsed ja venoossed veresooned on suure abistava tähtsusega, kuna nende aktiivsed kokkutõmbed soodustavad vere edasist liikumist läbi veresoonte. Selles aspektis peavad paljud autorid kogu veresoonkonna süsteemi "perifeerseks südameks".

Morfoloogiliselt ja funktsionaalselt on süda jagatud kaheks pooleks: parempoolne - venoosne süda ja vasak - arteriaalne süda.

Holotoopia. Süda asub enamasti rindkere vasakus pooles mediastiinumi eesmises osas. Külgedelt piiravad seda mediastiinumi pleura kihid. Ainult ligikaudu 1/3 südamest asub keskjoonest paremal ja ulatub rindkere paremasse poolde.

Vorm. Südame kuju on lameda koonuse lähedal. See eristab südamepõhja, base cordis't, allapoole ümardatud osa - südame tippu, apex cordis't ja kahte pinda: alumine, diafragmaga külgnev diafragma pind, tuhmub diaphragmatica ja eesmine ülemine, asub rinnaku ja ribide taga, sternocostal pind, pleegib sternocostalis.

Kodad on välisküljest eraldatud vatsakestest risti kulgeva koronaarsoonega sulcus coronarius, milles asub samanimeline venoosne siinus sinus coronarius cordis. Eesmine pikisuunaline soon sulcus longitudinalis anterior eraldab vasaku vatsakese paremast. Tagaküljel on vastav tagumine soon, sulcus longitudinalis posterior.

Morfoloogia variatsioonid. Normaalselt töötaval südamel on olenevalt selle suurusest neli erinevat kuju:

1. Lai ja lühike süda, mille põiki suurus on pikkusest suurem.

2. Kitsas ja pikk süda, mille pikkus on suurem kui selle läbimõõt.

3. Langetage süda - südame pikkus on palju suurem kui selle läbimõõt.

4. Tavaline südamekuju, mille pikkus läheneb põikisuurusele.

Mõõtmed. Südame pikkus põhjast tipuni on 12–13 cm. Läbimõõt ulatub 6–7 cm-ni.

Kaal. Südame kaal vastsündinutel on 23–27 g Täiskasvanutel kaalub süda keskmiselt: meestel 297 g, naistel 220 g (vanuses 20–30 aastat).

positsioon. Süda asub rinnaku alumise poole taga alumises interpleuraalses piirkonnas, interpleurica inferior piirkonnas.

Selles piirkonnas, nagu juba märgitud, moodustub erineva suurusega kolmnurkne ruum, mida ei kata pleura ja mida tuntakse Voynich-Syanozhensky turvakolmnurgana.

Tuleb rõhutada, et südame asend muutub sõltuvalt kehaasendist, hingamisliigutustest, südametegevuse faasidest ja vanusest. Kui keha asetseb vasakul küljel, nihkub süda vasakule, samal ajal kui apikaalne impulss liigub väljapoole. Ette kummardudes on süda rindkere seinale lähemal.

Rinnaku ülemise poole taga on suured südame veresooned.

Positsiooni variatsioonid. Röntgeniuuringute põhjal on nüüdseks tõestatud kolm peamist variatsiooni südame asendis: vertikaalne, horisontaalne ja kaldus või diagonaalne. Need asendimuutused on seotud keha põhiseaduslike omadustega. Laia kehaga inimestel täheldatakse sagedamini südame horisontaalset asendit, samas kui kitsa kehaga inimestel on süda vertikaalses asendis. Keskmise kehaehitusega inimestel asub süda kaldus suunas.

Südame projektsioon. Süda projitseeritakse rindkere eesmisele seinale järgmiselt: ülemine piir kulgeb mööda kolmandate ribide kõhre. Alumine piir kulgeb mõnevõrra kaldu 5. ribi kõhre kinnituskohast läbi xiphoid protsessi aluse kuni vasakpoolse viienda roietevahelise ruumini.

Parempoolne ääris, mis kulgeb ülalt alla, algab kolmanda ribi ülemise serva alt 1,5–2 cm rinnaku servast väljapoole, seejärel jätkub veidi kumera joonega parema viiendiku kõhre kinnituskohani. ribi rinnakuni.

Vasakpoolne piir kulgeb kumera välisjoonena ülevalt 3–3,5 cm rinnaku servast väljapoole ja alt 1,5 cm keskklavikulaarsest joonest sissepoole.

Südame apikaalne impulss on tunda viiendas vasakpoolses roietevahelises ruumis.

Südameavade projektsioon. 1) Ostium venosum sinistrum - vasakpoolne venoosne ava - asub vasakul kolmandas roietevahelises ruumis rinnaku lähedal. Südame tipus on kuulda kahekõrvaklapi tööd.

2) Ostium venosum dextrum - parempoolne venoosne ava - projitseeritakse kaldus suunas rinnaku keha alumise kolmandiku taha. Trikuspidaalklapi põksumise heli on kuulda neljandas roietevahelises ruumis paremal rinnaku serval.

3) Ostium arteriosum sinistrum - vasakpoolne arteri või aordi ava - asub rinnaku taga kolmanda ribi kõhre tasemel. Aordi helid on kuulda teises roietevahelises ruumis paremal rinnaku serval.

4) Ostium arteriosum dextrum - parempoolne arteriava või kopsuarteri ava - asub samuti kolmanda ribi kõhre tasemel, kuid vasakul - rinnaku vasakus servas. Kopsuarteri poolkuuklappide põrkumise helid on kuulda vasakpoolses teises roietevahelises ruumis rinnaku servas.

Süda on oma asendis tugevdatud. 1. Seda toetab altpoolt diafragma – seda täheldatakse eriti nn lamava südame puhul.

2. Süda on "suspendeeritud" oma suurtele veresoontele – aordile, kopsuarterile ja ülemisele õõnesveenile. See punkt on nn rippuva südame puhul esmatähtis.

3. Teatud tähtsusega on ühtlane surve südamele kopsudest, mille tõttu on süda külgedelt mõnevõrra kokku surutud, mis mingil määral ei lase sellel allapoole laskuda.

Skeletoopia. Süda asub rinnaku taga ja ulatub II kuni VI roieteni. Mõnel selle anatoomilisel moodustisel on järgmine skeletoopia.

1) Auricula dextra – parem kõrv – asub teise, paremal pool roietevahelise tühimiku taga, rinnaku lähedal.

2) Atrium dextrum - parempoolne aatrium - asub linea mediana anterior'ist paremal kolmanda viienda ranniku kõhre vahel, kusjuures 1/3 sellest asub rinnaku ja 2/3 parempoolsete ranniku kõhrede taga.

3) Ventriculus dexter - parem vatsake - asub kolmanda ranniku kõhre ja xiphoid protsessi vahel, kusjuures parempoolne 1/3 sellest asub rinnaku taga ja vasak 2/3 vasaku ranniku kõhre taga.

4) Auricula sinistra - vasak kõrv - asub kolmanda vasaku ranniku kõhre taga rinnaku lähedal.

5) Atrium sinistrum vasak aatrium - suunatud tahapoole, miks seda ei projitseerita eesmisele rindkere seinale. Vasaku aatriumi tase vastab teisele rindkere kõhrele ja vasakule teisele roietevahelisele ruumile.

Riis. 94. Organidrindõõnsused.

1 -. v. anonüümne sinistra; 2 – a. carotis communis sinistra; 3 – n. vagus; 4 – v. subklavia; 5 – südamepauna; 6 – kor; 7 – diafragma.

6) Ventriculus sinister - vasak vatsakese - kitsa riba kujul projitseeritakse rindkere eesmisele seinale väljapoole. rinnaku teisest roietevahelisest ruumist vasakul oleva neljanda ribi kõhreni.

Südame süntoopia. Süda on ümbritsevate organitega järgmises suhtes (joon. 94, 95).

Ees on see erineval määral kaetud mediastiinumi pleura kihtidega.

Kõige sagedamini on mõlemalt poolt südame välimised osad kaetud kopsudega, täites eesmised kostomeediaalsed siinused. Selle tõttu, kui südame välimised osad on eestpoolt haavatud, võib kahjustada ka kopsu parenhüüm. Kui haav vastab rinnaku servale, on tavaliselt kahjustatud pleura, mis toob kaasa pneumotooraksi arengu. Lõpuks, kui vigastus vastab ohutuskolmnurgale, ei kaasne sellega pneumotooraks.

Riis. 95. Organidrindõõnsused.

1 – a. carotis communis dextra; 2 – v. jugularis interims; 3 – v. jugularis externus; 4 – aorta ascendens; 5 – a. pulmonalis; 6 – v. cava superior; 7 – kor.

Seega on linea sternalise külgedel võimalik eristada kolme pikisuunalist tsooni - välimist, milles on vigastatud pleura, kopsud ja süda, keskmist, kus on kahjustatud rinnakelme ja süda, ning sisemist, kus üks süda on vigastatud.

Seljaosa taga on südamega külgnevad tagumise mediastiinumi elundid: vagusnärvide söögitoru, rindkere aort, paremal - asygosveen, vasakul - poolmustlasveen. ja asygos-aordi soones sulcus azygoaortalis, - rindkere juha, ductus thoracicus.

Südame külgedel on mediastiinse pleura parietaalsed kihid ja nende taga on vistseraalse pleuraga kaetud kopsud.

Suured anumad sisenevad südamesse või lahkuvad sellest ülalt. Eesmises osas on sellega külgnev ka harknääre, glandula thymus, selle jäänused.

Riis. 96. Rindkereõõne organid.

1 – n. vagus; 2 – n. phrenicus; 3 – a. karotis; 4 – n. laryngeus inferior; S–v. anonüümne sinistra; c – arcus aortae; 1 – pleura; 8 – südamepauna; 9 – v. anonüümne dekstra; 10 – rangluu; 11 – n, vagus.

Allpool asub süda diafragma folium anterius diaphragmatis'e kõõlusekeskuse esiküljel (joonis 96).

Verevarustus. Südame pärgarterite ja venoossete veresoonte süsteem moodustavad inimese vereringe kolmanda ringi.

Süsteemse ja kopsuvereringe veresoonte anastomooside peaaegu täieliku puudumise tõttu põhjustavad näiteks vanusega seotud arteriosklerootilised muutused südame veresoontes väga püsivaid ja sageli pöördumatuid toitumishäireid. südamelihas.

Eristatakse järgmisi südame veresooni:

1. A. coronaria cordis dextra – südame parem pärgarteri – algab vastavast paremast aordisiinusest, sinusaordist (Valsalvae), asub arterikoonuse, conus arteriosuse ja parema kõrva vahelises soones. Arter kulgeb ringikujuliselt, paiknedes parema aatriumi ja parema vatsakese vahel. Oma teel kohtub see vasaku pärgarteri peatüvega ja anastomoosib.

Südame tagumisel pinnal väljub tagumine laskuv haru, ramus descendens posterior, paremast pärgarterist, mis asub tagumises pikisuunalises soones, sulcus longitudinalis posterior.

Riis. 97. Koronaararterite oksad. Kõikide kategooriate laevad, v.a

kapillaarid.

2. A. coronaria cordis sinistra – südame vasak koronaararter – pärineb vasakust aordisiinusest kopsuarteri ja vasaku kõrva vahel ning jaguneb peagi kaheks terminaalseks haruks: ramus circumflexus – ümbritsev haru – kulgeb atrioventrikulaarses soon ja anastomoosid südame parema koronaararteriga; ramus descendens anterior - eesmine laskuv haru - asub eesmises pikisuunalises soones, sulcus longitudinalis anterior.

Tõsine kliiniline pilt, mis ilmneb vereringe kolmanda ringi veresoonte kahjustusega, seab kaasaegse kirurgia ülesandeks luua tingimused ringtee vaskulaarsete radade arendamiseks süsteemsest vereringesüsteemist. Esialgsed eksperimentaalsed uuringud loomadega selles suunas suurema omentumi õmblemisega epikardi külge (omentopeksia), kasutades perikardile fenestratsioone (perikardi fenestratsioon), võimaldavad meil oodata täiendavaid soodsaid tulemusi nendelt sekkumistelt, mida praegu kliinikutes uuritakse ( B.V. Ognev, 1952).

Venoosne väljavool südamest toimub väikeste veenide kaudu südame suurde veeni, v. magna cordis, mis laienedes muutub suureks anumaks - südame koronaarsiinus, sinus coronarius cordis; viimane avaneb paremasse aatriumisse.

Riis. 98. Perikardi veresooned.

Kolmanda vereringe ringi ümbermõõdulised veresooned. Kolmas vereringering sisaldab aa. coronariae, dextra et sinistra ja mõnel juhul esineb a. coronaria tertia (joon. 97 ja 98).

Kui üks neist arteritest on blokeeritud nii eksperimentaalsetes kui ka kliinilistes tingimustes, sureb väga kiiresti suure osa südamelihase isheemiast. Aa üksikute harude väljalülitamisel. coronariae on eriti ohtlik kogu rami descendentis a täielik väljalülitamine. coronariae cordis sinistri, rami circumflexus aa. coronariae cordis sinistri et rami descendentis posterioris a. coronariae cordis dextri.

Kõigi nende arterite täielik väljalülitamine põhjustab südame juhtivusradade - His kimbu, Aschoff-Tawari ja Kiss-Flucki sõlmede - toitumise katkemise. Teist järku harude väljalülitamine ei too alati kaasa surma, mis sõltub väljalülitustsoonist ja kolmanda järgu harude väljalülitamine on vähem ohtlik. Pärast iga südameinfarkti, olenemata ordinaalsetest harudest, kui surma ei juhtu, moodustuvad alati järk-järgult südame aneurüsmid selles piirkonnas, kus veresoon on välja lülitatud. Selles osas kasvab perikardi sageli epikardile ja süda saab täiendavat toitu perikardi veresoontest (aa. pericardiacophrenicae - aa. mammariae internae haru). Südame ringvoolust võtavad osa ka Vasa vasorum aortae descendentis, vasa vasorum aa. coronariae cordis et vasa vasorum vv. cavae inferioris et superioris.

Lümfidrenaažid. Südame lümfisooned jagunevad pindmisteks ja sügavateks. Esimesed asuvad epikardi all, teised asuvad sügaval müokardis.

Lümfivood järgivad koronaararterite kulgu alt üles ja suunatakse esimesse barjääri – südame lümfisõlmedesse, l-di cardiaci, mis paiknevad tõusva aordi esi- või külgpindadel. Siit siseneb lümf mööda eesmisi mediastiinumi veresooni, vasa mediastinalia anteriora, mõlemapoolsesse truncus mammariusesse.

Innervatsioon. Eristatakse ekstrakardiaalset ja intrakardiaalset innervatsiooni. Esimene hõlmab parasümpaatiliste kiudude tarnimist vagusnärvi, samuti sümpaatiliste harude tarnimist südamenärvidest piiripealse sümpaatilise tüve süsteemist; teine ​​- spetsiaalsed närvisõlmede seadmed.

Parasümpaatiline innervatsioon:

1) Kami cardiaci superiores - südame ülemised oksad - väljuvad vaguse närvi emakakaela osast ja lähevad südamesse.

2) Kami cardiaci inferiores – alumised südameharud – väljuvad vagusnärvist hingetoru hargnemiskoha kohal.

3) N. depressor – väljub vagusnärvist ja siseneb südamesse, mille tegevus aeglustub.

4) Pavlovi "tugevndav" närv – suurendab südame kokkutõmbumise tugevust.

Sümpaatiline innervatsioon:

1. N. cardiacus superior – ülemine südamenärv – väljub ganglion cervicale superius’e alumisest poolusest, anastomoosides koos vagusnärvi harudega, ülemiste kõri- ja korduvate närvidega ning allpool siseneb südamepõimikusse.

2. N. cardiacus medius - keskmine südamenärv - väljub ganglion cervicale söötmest - ja siseneb ka südamepõimikusse.

3. N. cardiacus inferior – alumine südamenärv – väljub emakakaela alumisest osast, ganglion cervicale inferius’est või stellaatganglionist, ganglion stellatum ja subklaviaarteri taga läheb alla südamepõimikusse.

Südamepiirkonna sümpaatilise ja vagusnärvi kiud osalevad kuue südamenärvipõimiku moodustamises.

1) ja 2) Plexus cardiacus anterior (dexter et sinister) - eesmine südamepõimik (paremal ja vasakul) - paikneb suurtel veresoontel ja südamevatsakeste eesmistel osadel.

3) ja 4) Plexus cardiacus posterior (dexter et sinister) - tagumine südamepõimik (paremal ja vasakul) - asub peamiselt vatsakeste tagumisel pinnal.

5) ja 6) Plexus atriorum (dexter et sinister) - kodade põimikud (paremal ja vasakul) - asuvad kodade sees.

Intrakardiaalsed neuromuskulaarsed seadmed määravad südame "autonoomia". Nende keerukate seadmete hulka kuuluvad Kiss-Flucki, Aschoff-Tawari sõlmed ja Hisi kimp, mida on üksikasjalikult kirjeldatud füsioloogia käsiraamatutes.

Operatiivsed juurdepääsud

1. Dzhanelidze keelekujuline sisselõige – tehakse kaarekujuliselt mööda teist interkostaalset ruumi, alustades keskklavikulaarsest joonest, seejärel järgneb rinnaku keskosa alla ja pöördub uuesti vasakule VI vasaku ribi tasemel ja mööda seda jõuab eesmise aksillaarjooneni. Järgmisena resekteeritakse III, IV, V ja VI ribid koos luuümbrisega, vasakpoolne üleminekuvolt nihutatakse ettevaatlikult vasakule (ja kui parem üleminekuvolt on selle peale asetatud, lükatakse viimane paremale), mille järel paljastatakse perikardi. Ekstrapleuraalne juurdepääs.

Riis. 99. Juurdepääs südamele.

1A – Dzhanelidze keelekujuline osa; 1B – Kocheri klapisektsioon; 2A – Rena transtorakaalne lähenemine. 2B – T-kujuline Leforti sisselõige.

2. Lefora T-kujuline transpleuraalne juurdepääs – kasutatakse südamekahjustuse korral koos pleura kahjustusega pneumotooraksi esinemisel. Sisselõige tehakse rinnaku keskosas teise ribi tasemest allapoole xiphoid protsessi aluseni. Teine sisselõige tehakse mööda neljandat roietevahelist ruumi näidatud sisselõikest kuni vasakpoolse keskklavikulaarse jooneni. Seejärel ristuvad ranniku kõhred nende kinnituskohas rinnaku külge kaldu. Järgmisena tõmmatakse nüride konksudega (kaks - üles ja kaks - alla) ribid lahti ja paljastatakse südamesärk.

3. Kocheri voldiku sisselõige – teostatakse mööda kolmandat ribi vasakul horisontaalselt kuni rinnaku parema servani, seejärel mööda rinnaku paremat serva vertikaalselt alla ja seejärel vasakule mööda rannikukaare serva. Pärast seda ristuvad III, IV, V ja VI ribi kõhred rinnaku enda juures viltu ning ribid murtakse ja pööratakse klapi kujul väljapoole. Edasi lükatakse pleura üleminekuvoldid külgedele ja paljastatakse "turvakolmnurk".

4. Reni transsternaalne lähenemine – teostatakse rinnaku keskel teise ribi tasemest kuni 1–2 cm xiphoid protsessi alla. Rinnaku tükeldatakse pikisuunas piki keskjoont ja teise ribi tasemel lõikub risti. Rinnaku servad nihutatakse lahku ning luuakse ulatuslik ja mugav juurdepääs südamele. Üleminekulised pleura voldid liiguvad lahku, mille järel paljastub perikardi.

MEDIASTINUM TOPOGRAAFIA

Kopsude sisepindade vahele jäävat ruumi koos neid katva pleuraga nimetatakse mediastiinumiks, mediastiinumiks. Üldine mediastiinum, mediastinum commune, on tavapärase eesmise tasapinnaga, mis läbib kopsu juuri (mööda hingetoru ja bronhe), jagatud kaheks osaks: eesmine mediastinum, mediastinum anterior ja tagumine mediastinum, mediastinum posterior.

Eesmine mediastiinum on suurema suurusega ja hõivab ligikaudu 2/3 kogu mediastiinumi pikkusest.

Eesmine mediastiinum jaguneb omakorda anterosuperior ja anteriorinferior mediastinumiks.

Tagumine mediastiinum jaguneb sarnaselt posterosuperior ja posteroinferior mediastinumiks.

Eesmine mediastiinum

Eesmine mediastiinum sisaldab harknääret, südant koos veresoontega, samuti rindkere-kõhu närve ja veresooni.

Harknääre. Harknääre ehk harknääre nääre harknääre, asub ülemises interpleuraalses ehk struumaväljas, area interpleurica superior s. thymica, rinnaku manubriumi taga. Täieliku arengu saavutab see 2–3-aastasel lapsel ja seejärel "teeb ​​läbi pöördkujulise arengu, saavutades oma parima suuruse ja katab mitte ainult eesmise mediastiinumi organid, vaid ka kopsud , täiskasvanutel on see roosakas, näärmekude on avatud rasvkoele ja omandab kollaka värvuse, mille tõttu see on kirurgilise sekkumise objekt.

Üleval, harknäärest mõnel kaugusel, on kilpnääre; allpool – südamekoti eesmine ülemine pind; külgedelt piirneb see mediastiinse pleuraga.

Nääre ümbermõõdus, rasvkoe paksuses, rohkem ees, on eesmised mediastiinumi lümfisõlmed, l-di mediastinales anteriores, koguses 10–12. Patoloogiliste protsesside käigus suurenevad need lümfisõlmed sageli oluliselt ja suruvad sügavamad veenid kokku. Sellest tulenevad olulised vereringehäired nõuavad neil juhtudel kirurgilist sekkumist.

Harknääre hüperfunktsiooniga lapsepõlves tekib eriline patoloogiline seisund - thymicolymphaticus.

Tõusev aort. Aorta ascendens algab südame vasakust vatsakesest kolmanda roietevahelise ruumi tasemel. See asub rinnaku taga ja on suuruselt sellest vaid veidi väiksem. Selle pikkus on 5–6 cm Teise parempoolse rinnanäärme liigese tasandil pöördub see vasakule ja tagasi, minnes aordikaare, arcus aortae.

Südamepõhja kolmest suurest veresoonest on tõusev aort järjekorras teine ​​veresoon: sellest paremal asub v. cava superior ja vasakul – a. pulmonalis.

Seega asub tõusev aort nende kahe veresoone vahel keskel.

Aordi kaar. Arcus aortae paiskub eest taha läbi vasaku kopsu juure, millel see näib “istub haak”. Nagu mainitud, ulatub azygosveen tagant ettepoole läbi parema kopsu juure.

Aordikaar algab teise rinnaku liigese tasandilt ja moodustab ülespoole kumera kaare, mille ülemine osa vastab rinnaku manubriumi keskpunktile. Seda ümbritsevad järgmised moodustised: sellega külgneb vasakpoolne innominaatsoon, v. anonyma sinistra, südame põiki siinus, sinus transversus pericardii, kopsuarteri bifurkatsioon, vasakpoolne korduv närv n. kordub pahaendeline ja kustutatud arterioosjuha, arterioosjuha (Botalli).

Riis. 101. ductus botalluse asukoha skeem.

A – ülemine õõnesveen; B – botaaljuha: 1 – parem kõrv; 2 – aordikaar; 3 – kopsuarter; 4 – vasak kõrv.

Arteriaalne kanal. Ductus arteriosus (Botalli) ehk botaljuha on aordikaare ja kopsuarteri vaheline anastomoos, millel on suur tähtsus emaka vereringes. Lapsel 3–6 elukuuks muutub see tavaliselt tühjaks ja muutub kustutatud arteriaalseks sidemeks, lig. arteriosum (Botalli) (joon. 101). Kopsuarteri. A. pulmonalis väljub parema vatsakese arteriosusest. See asub tõusvast aordist vasakul. Selle algus vastab teisele roietevahelisele ruumile vasakul. Sarnaselt aordiga ulatub kopsuarteri esialgne osa südamekoti õõnsusse. Sellel on suur praktiline tähtsus, kuna see võimaldab kopsudes esinevate mädaste protsesside, näiteks bronhoektaasi korral, ligeerida kopsuarteri põhiharu läbi südamekoti õõnsuse. Sellist sidumist tehakse nüüd sageli pneumonektoomia eelstaadiumina või iseseisva operatsioonina, kuna pärast sidumist toimub enamikul juhtudel paranemine ja sageli kaob vajadus operatsiooni teise etapi - kopsu eemaldamise järele (A. N. Bakulev, F. G. Uglov).

Ülemine õõnesveen. V. cava superior moodustub kahe nimetu veeni liitumisel esimese ranniku kõhre rinnaku külge kinnitumise tasemel. See on lai, umbes 4–5 cm pikkune anum. Kolmanda ranniku kõhre tasandil suubub see paremasse aatriumi. Selle alumine osa ulatub välja südamekoti õõnsusse.

Tänu tugevale kinnitumisele parempoolse mediastiinumi pleura külge ei vaju alumine õõnesveen vigastuse korral selle seinad kokku ja see põhjustab sageli õhuembooliat.

Inferior õõnesveen. V. cava inferior läbistab diafragma, läbides alumise õõnesveeni ava või nelinurkse ava, foramen venae cavae inferioris s. quadrilaterum ja tungib läbi südamekoti õõnsuse. Siin saab seda uurida pärast südame tõstmist tipust. Alumise õõnesveeni supradiafragmaatilise osa pikkus ulatub 2–3 cm-ni. Selle kohal suubub see parema aatriumi alumisse ossa.

Kopsuveenid. Vv. pulmonales, keda on neli, väljuvad iga kopsu väravast kaks ja lähevad vasakusse aatriumisse, kuhu nad voolavad. Parempoolsed kopsuveenid on pikemad kui vasakpoolsed. Peaaegu kogu pikkuses ulatuvad kopsuveenid südamekoti õõnsusse.

Põiksiinus. Sinus transversus pericardii paikneb põikisuunas südamepõhja ja aordikaare vahel. Selle piirid: ees - aorta ascendens ja a. pulmonalis; taga – v. cava superior; ülal – arcus aortae; allpool – base cordis.

Põiksiinus on praktilise tähtsusega südameoperatsioonidel vigastuse korral. Selliste operatsioonide ajal sisestatakse põiki põikisuunalise siinuse kaudu marli salvrätik ja seda ettevaatlikult tõmmates tõmmatakse süda ette. See leevendab mõnevõrra veritsust südamehaavast ja teatud määral fikseerib selle õmbluse ajal.

Rindkere närvid ja veresooned. N. phrenicus – pärineb emakakaela põimikust, laskub piki eesmise skaalalihase esipinda ja tungib läbi ülemise rindkere avause rinnaõõnde. Siin on parema ja vasaku rindkere närvide topograafia veidi erinev.

Parempoolne torakoabdominaalne närv, mis asub a.pericardiacophrenica kõrval, läbib parema mediastiinumi pleura ja ülemise õõnesveeni välispinna.

Vasak torakoperitoneaalne närv, millega kaasneb ka a. pericardiacophrenica, tungib aordikaare ees olevasse rinnaõõnde ja asub neitsinaha koti vahel.

Mõlemad närvid läbivad kopsujuure ees, mistõttu nad kuuluvad eesmise mediastiinumi organitesse.

Rinnanäärme närvid koos kaasnevate veresoontega on joodetud südamekoti külgpinnale.

A. pericardiacophrenica – perikardi-rindkere arter – on haru a. mammaria interna, samuti lihas-rindkere arter, a. musculophrenica.

Kaasasündinud südamerikked

Seoses südame kirurgiliste sekkumiste laienemisega on hädavajalik teadmine selle organi topograafilisest anatoomiast kaasasündinud defektide, aga ka sellest väljuvate ja sinna voolavate peamiste veresoonte kahjustuste korral.

Seoses südame asukoha anomaaliate küsimusega tuleb märkida, et embrüonaalses staadiumis liigub süda kaelast rinnale. Liikumise ajal võivad südame asukoha osas olla erinevad valikud nii seljaaju segmentide taseme suhtes anteroposterioorses suunas kui ka rindkere kesktasandi suhtes. Süda võib asuda suhteliselt kõrgele positsioonile ja sellest väljuvad peamised veresooned, nii aort kui ka ülemisse õõnesveeni voolavad veenid, võivad asuda 1–2 cm incisura juguli sterni kohal. Need andmed, mille on praegu kindlaks määranud M. M. Polyakova, muudavad praktilise kirurgi trahheotoomiate ja kilpnäärmehaiguste suhtes ettevaatlikuks. Südame madalama asukoha korral asuvad need veresooned rinnaku taga. Kesktasapinna suhtes võib see olla tilgakujuline, kaldus ja põiki, nii tavalises vasakpoolses asendis kui ka harvaesineva anomaalia korral, kui süda paikneb rohkem paremal pool situs inversus partialis või totalis. Südame ektoopia on selle asukoha väga haruldane variant, mis sõltub kas selle liikumise viivitusest või äärmiselt pikast liikumisest allapoole - isegi kõhuseina naba tasemeni. Südame ektoopia on mõnel juhul kombineeritud rinnaku, diafragma ja eesmise kõhuseina alaarenguga. Tavaliselt kombineeritakse kõik konkreetse organi anomaaliad, tavaliselt mitmete teiste organite anomaaliatega (B.V. Ognev). Rinnaku luuosa pikisuunaline defekt, mida kirjanduses valesti nimetatakse rinnaku röövimiseks, viitab sellistele anomaaliatele, kui selle organi kaks sümmeetriliselt paiknevat pikisuunalist rudimenti embrüonaalsel perioodil ei ühine. Selliseid juhtumeid on kirjeldatud ka täiskasvanutel (B.V. Ognev). Süda liigub kõhuõõnde ainult siis, kui ventraalne või dorsaalne müotoom, millest areneb diafragma, on vähearenenud. Viimaste defektide kaudu liiguvad sellistel juhtudel kõhuõõnde rindkereõõnde, kõige sagedamini magu, põrn, põiki käärsool, peensool ja väga harva isegi neerud (Mikulich). Südame liigutamine kõhuõõnde on äärmiselt haruldane, eriti kui see asub nabasongi hernial.

Meil on teada üks tähelepanek, kui lapsel tehti nabasongi operatsioon ja hernial kotis oli süda (Ivanovo Riikliku Meditsiiniinstituudi lastekirurgia kliinik). On ilmne, et lapsel esines embrüonaalne soolesündmus, mis oli tingitud kõhu eesseina parema ja vasaku müotoomide lõpetamata liitmise protsessist piki selle kesktasapinda.

Seega võib süda ektoopia ajal sümmeetriliste müotoomide mitteliitumise tõttu hõivata mis tahes asendit väljaspool rindkere kaela alumisest osast, samuti kõhu eesseina mis tahes tasemel selle tühimikus. Mis puutub südamelihast verega varustavatesse veresoontesse, siis need (aa. coronariae cordis dextra et sinistra) tekivad aordi algosast. Kolm koronaararterit on haruldased. Viimased võivad väljuda mitte ainult aordist, vaid ka kopsuarterist ning hüpokseemia tekib selles südameosas, mida toidab kopsuarterist välja ulatuv koronaararter.

Väga levinud on kaasasündinud augud kodade vaheseina ja südamevatsakeste vahel. 1000 surnukeha puhul leiti E. E. Nikolajeva andmetel auk aatriumi vaheseinast 29,8% juhtudest. Ava suurus varieerus mõnest millimeetrist kuni 2 cm või rohkem. Ava kuju on muutuv. Mõnikord võib selle sulgeda toimiv klapp, millel on kõõluskoor ja spetsiaalne papillaarne kodade lihas. Kaasasündinud auk vatsakeste seinas esineb ligikaudu 0,2% inimestest (Tolochinovi-Rogeri tõbi). Interatriaalse ja interventrikulaarse vaheseina puudumisel ühinevad mõlemad atrioventrikulaarsed avad üheks. Atrioventrikulaarklapi aparaati uurides selgub, et selle jagunemine kahe- ja trikuspidaalklappideks on puhtalt tingimuslik (Shushinsky). Mõnikord näeb klapp välja nagu üks rõngas ja mõnikord mitu ventiili. Papillaarsed lihased võivad ulatuda ventrikulaarsesse õõnsusse ühes massis või igaüks eraldi (B.V. Ognev). Kodade vaheseina defekti koos bikuspidaalklapi ahenemisega - Lutembacheri tõbe - iseloomustab vasaku vatsakese hüpoplaasia, mis on seletatav asjaoluga, et vasak vatsake saab väga vähe verd, kuna viimane siseneb paremasse aatriumisse laia kodade vaheseina defekti kaudu. . Sellistel juhtudel on südame paremas pooles ja kopsuvereringes liigne veri.

Interatriaalse vaheseina kaasasündinud defektidega koos trikuspidaalklapi ahenemisega on südame parem vatsake algelises seisundis või puudub täielikult.

Aordi- või kopsuklappide ahenemine on haruldane. Aordis võivad kõik kolm klappi olla monoliitne kuplikujuline diafragma, mille keskel on kopsuarteri ahenemine, mis paikneb tavaliselt klappide lähedal.

Südamest väljuvate suurte veresoonte variatsioonide uurimisel tuleb märkida kõrvalekaldeid aordi, kopsuarteri ja õõnesveeni asukohas. Aort võib olla parema vatsakese lähedal ja sellest isegi väljuda. Kopsuarter võib asuda vasaku vatsakese peal, väljudes viimase õõnsusest. Aort ja kopsuarter võivad tekkida ühest konkreetsest vatsakesest. Need anomaaliad südame peamiste veresoonte asendis on tavaliselt seotud nende läbimõõdu muutumisega nende veresoonte ahenemise või täieliku sulgemise suunas. Ülemine õõnesveen võib asuda ka vasaku aatriumi piirkonnas. Selliseid juhtumeid kirjeldatakse vv. cava superior duplex (D. N. Fedorov, A. I. Klaptsova).

Aordi lahkumist paremast vatsakesest koos kopsuarteri samaaegse ahenemise või atreesia, vatsakestevahelise vaheseina augu kõrge asukoha ja parema südamelihase hüpertroofiaga nimetatakse kombineeritud anomaaliaks "Falloti tetraloogia".

Eisenmengeri tõbi on omamoodi Falloti tetraloogia. Sel juhul väljub aort paremast vatsakesest, kopsuarter on normaalselt arenenud, esineb kõrge vatsakeste vaheseina defekt ja parema vatsakese hüpertroofia.

Sõltuvalt südame asukohast võib aordi, kopsuarteri, aordikaare ja sellest väljuvate okste paiknemiseks olla erinevaid võimalusi. Kõige tavalisemad variandid on täheldatud peamiste veresoonte päritolu aordikaarest.

M. M. Polyakova tähelepanekute kohaselt levib aordikaar paremal küljel, kui see levib üle parema bronhi, samal ajal kui see võib minna allapoole mööda selgroogu paremat külge ja diafragma kohal läheneb kesktasapinnale. Aordi parempoolne asukoht on sageli kombineeritud rindkere ja kõhuõõne organite siinuse inversusega. Aordikaar võib minna söögitoru taha ja seejärel, pärast selgroo vasakule küljele pööramist, langeb see alla, hõivates selgrool peaaegu keskjoone. Sellise aordikaare paigutuse korral väljub vasakpoolne ühine unearter või sellest väljuv subklaviaarter kaare paremast poolest ja hingetoru ees või söögitoru taga ületab selgroo keskjoont. Sellistel juhtudel võib innominate arter puududa, sel juhul tekib aordikaarest neli soont. Kui on väljendunud lig. arteriosum ebatüüpilise asukohaga aordi ja kopsuarteri vahel, surutakse hingetoru ja söögitoru. Kui parempoolne subklaviaarter pärineb aordikaare vasakult küljelt (A. Ya. Kulinich), võib see anum minna söögitoru taha, söögitoru ja hingetoru vahele või hingetoru ette. Siis läheb see paremale ülemisele jäsemele. Hingetoru ja söögitoru kokkusurumine võib toimuda ka kahekordse aordikaare korral, mille puhul aort hargneb oma esialgses osas. Üks selle harudest läheb hingetoru ette ja teine ​​söögitoru taha. Need vasakule suunduvad oksad ühenduvad uuesti. Eesmine kaar on tavaliselt õhem. Üks kaar on sageli kustutatud ja näeb välja nagu side.

Botallusjuha võib jääda suletuks. N. Ya sõnul on botaaljuha lastel avatud 24,1% elukuust; 1-6 kuud on see avatud 39,7%, 6 kuud kuni 1 aasta - 8,9%, 1 aasta kuni 10 aastat - 2,7%. Üle 10-aastaste laste surnukehadelt ja 250 täiskasvanu surnukehalt botalilist kanalit ei leitud. Topograafiliselt asub botaaljuha lastel eesmises mediastiinumis ja 92,2% surnukehadest paikneb see kogu perikardikoti üleminekuvoldis ja ainult 7,1% -l sellest ainult väike osa, mis külgneb kopsuarteriga. on suletud perikardi kotti. Vasak vagusnärv koos sellest sellel tasemel ulatuva korduva närviga külgneb aordijuha eesmise osaga. 80,2%-l surnukehadest oli kanal silindriline, 19,8%-l koonusekujuline, mille alus asus kopsuarteril. Selle aneurüsmaalne vorm esineb 7,7%. Topograafiliselt tuleks kanali konstantseks tekkekohaks pidada kopsuarteri põhitüve anterolateraalset poolringi, mis asub vahetult selle vasaku haru alguses. Näidustuste kohaselt läbi viidud ductus botalluse ligeerimine on tulvil tagajärgi selle halvasti elastsete seinte ja võimaliku ligatuuriga läbilõikamise, millele järgneb verejooks, tõttu. Parimaks meetodiks ductus ductus'e blokeerimiseks tuleks pidada eraldi siidõmbluste paigaldamist aordile ja kopsuarterile ductus botalluse avade kohas.

Kui aordi laine on kitsendatud (aordi koarktatsioon), võib vastavalt selle kaare laskuvasse sektsiooni ülemineku kohale esineda mitmesuguseid variatsioone. Infantiilses tüübis võib kitsenemine toimuda mitme sentimeetri ulatuses. Täiskasvanutel mõõdetakse kitsenemiskohta millimeetrites. Ilmselt on need muutused aordis ka kaasasündinud. Selle kannatusega on kogu perimeetriline veresoonte süsteem tavaliselt hästi arenenud. Sellistel juhtudel

Mõlema aa läbimõõt on järsult suurenenud. subklaviae aordi suurusele. Kõik aa oksad on läbimõõduga suurendatud. subclaviae, eriti truncus thyreocervicalis, truncus costocervicalis, a.transversa colli, a. mammaria interno, - kõhuseina harud, kõik roietevahelised ja nimmepiirkonna arterid, samuti seljaaju kanali ja isegi seljaaju veresooned on järsult laienenud. Kahekordset ülemist õõnesveeni kirjeldasime juba eespool, mis puudutab alumise õõnesveeni anomaaliat, siis tuleb märkida, et see võib olla ka kahekordne (B.V. Ognev), kuid enne paremasse aatriumi sisenemise kohta ühinevad mõlemad; üks monoliitne tüvi. Mõnikord on ainult vasakpoolne alumine õõnesveen. Kaks ülemist õõnesveeni kulgevad teineteisest sõltumatult mõlemal kehapoolel ja kannavad verd paremasse aatriumi. Mõnikord on nende vahel anastomoosid venoossete põimikute kujul. Vasaku ülemise õõnesveeni väljaarenemisel siseneb kogu keha ülaosa venoosne veri laienenud koronaarsiinuse kaudu paremasse aatriumisse. Suhteliselt harva võib vasakusse aatriumi voolata üks kahest õõnesveenist ja mõnikord mõlemad.

Kopsuveenide variatsioonide kirjeldamisel tuleb märkida, et need veenid sisenevad paremasse aatriumisse otse või ülemise õõnesveeni, alumise õõnesveeni või koronaarveeni siinuse abil.

Tagumine mediastiinum

Tagumine mediastiinum sisaldab järgmisi organeid: rindkere aort, asygo- ja poolmustlasveenid (nn kardinaalsed veenid), rindkere juha, söögitoru, vagusnärvid ja sümpaatilised piirtüved koos nendest ulatuvate splanchniaalsete närvidega. .

Rindkere aort. Aorta descendens on aordi kolmas osa. See jaguneb rindkere aordiks ja kõhuaordiks. Rindkere aort, aorta thoracalis, on umbes 17 cm pikk ja ulatub IV-st kuni XII rinnalülini. XII rinnalüli tasemel läbib aort diafragma aordiava hiatus aorticus retroperitoneaalsesse ruumi. Rindkere aort piirneb paremalt rinnajuha ja asygosveeniga, vasakul pool-güsgoosveeniga, selle ees külgneb südame bursa ja vasak bronh ning taga selgroog.

Rindkere aordist ulatuvad oksad rinnaõõne organiteni - splanchnilised oksad, rami viscerales ja parietaalsed oksad, rami parietales.

Parietaalsed harud hõlmavad 9–10 paari interkostaalseid artereid, aa. intercostales.

Sisemised harud hõlmavad:

1) Rami bronchiales - bronhide oksad - 2–4, sagedamini 3 varustavad verega bronhe ja kopse.

2) Rami oesophageae - söögitoru arterid - 4-7 hulgas varustavad söögitoru seina verega.

3) Rami pericardiaci - südamekoti oksad - varustavad selle tagumist seina verega.

4) Rami mediastinales – mediastiinumi oksad – varustavad verega tagumise mediastiinumi lümfisõlmed ja kude.

Kardinaalveenid. Inimese kardinaalsete veenide hulka kuuluvad asygo- ja poolmustlasveenid.

Kardinaalveenide märkimisväärne mitmekesisus inimestel avaldub peamiselt: 1) asygo- ja poolmustlasveenide ühinemise erinevas olemuses, 2) veenitüvede erinevates asukohtades lülisamba suhtes ja 3) peamiste venoossete tüvede ja nende harude arvu suurenemine või vähenemine (joonis 102).

Asygos veen, v. azygos, arenedes parema tagumise kardinaalveeni proksimaalsest osast, on otsene jätk paremale tõusvale nimmeveenile, v. lumbalis ascendens dextra. Viimane, läbides diafragma sisemise ja keskmise jala vahelt tagumisse mediastiinumi ja muutunud azygosveeni, tõuseb ülespoole ja asub aordist, rindkere sissevoolust ja selgroolülidest paremal. Oma teel saab kõige sagedamini 9 parema külje alumist roietevahelist veeni, samuti söögitoru veenid, vv. oesophagea posterior bronhiaalveenid, vv. bronchiales posteriores ja tagumise mediastiinumi veenid, vv. mediastinales posteriores. IV-V rindkere selgroolülide tasemel asygos veen, mis läheb ümber parema juure; kops tagant ettepoole, avaneb ülemisse õõnesveeni, v. cava superior.

Riis. 102. Asygo- ja poolmustlasveenide morfoloogia variatsioonid.

1 – kahe põhivariant; 2 – ülemineku ühe kaevupea variant; 3 – ülemineku kahesuuline variant; 1 – ülemineku kolmesuuline variant; 5 – puhas ühepealine variant (V. X. Frauchi järgi).

V. hemiazygos s. hemiazygos inferior - poolpaaritu või alumine poolmustlasveen - on vasakpoolse tõusva nimmeveeni jätk, v. lumbalis ascendens sinistra, tungib läbi sama pilulaadse avause diafragma sisemise ja keskmise jala vahel ning suunatakse tagumisse mediastiinumi. Rindkere aordi taga paiknev see kulgeb üles lülikehade vasakpoolses küljes ja võtab teel vastu suurema osa vasaku külje roietevahelistest veenidest.

Interkostaalsete veenide ülemine pool avaneb lisa- või ülemisse poolsügoveeni, v. hemiazygos accessoria s. superior, mis voolab kas otse asügoveeni või sinna, kuid olles eelnevalt ühenduses alumise hemisügoveeniga. Lülisamba hemizygos veeni ületamine toimub erineval viisil: VIII, IX, X või XI rindkere selgroolülide tasemel.

Asygosveeni äravoolu variatsioone inimestel kirjeldatakse kirjanduses järgmiselt: 1) asygosveen võib voolata otse paremasse aatriumisse; 2) see võib voolata paremasse subklavia veeni; 3) võib voolata paremasse innominaati; 4) lõpuks võib see voolata vasakusse innominatiivsesse veeni või vasakusse ülemisse õõnesveeni situs inversus'ega (A. A. Tikhomirov, 1924).

Sageli on mõlema kardinaalse veeni ühtlane areng, mis pole anastomoosidega ühendatud. Mõnikord moodustub asygo- ja poolmustlaste veenide keskjoonel ühinemise tulemusena üks venoosne tüvi, mis asub lülisamba keskel, millesse paremal ja vasakul küljel sümmeetriliselt voolavad roietevahelised veenid. Variatsioonid kardinaalsete veenide arengus väljenduvad erineva arvu interkardiaalsete anastomooside korral.

Tõusvaid nimmepiirkonna veene ei leidu kõigil juhtudel. Paremal ja vasakul küljel tõusvate nimmeveenide ühtlane areng toimub 34%. Parema tõusva veeni olemasolu vasaku täieliku puudumisel on märgitud 36%. Mõlema tõusva nimmepiirkonna veeni täielikku puudumist täheldatakse 28%. -Kõige haruldasem variant on ainult vasakpoolse tõusva nimmeveeni vasakpoolne asukoht parema veeni täieliku puudumisega (umbes 2%).

Tõusvate nimmeveenide puudumisel on keha ebasoodsates tingimustes ringtee väljakujunemise korral, mis toimub ainult pindmiste ja sügavate epigastimaalsete veenide süsteemi kaudu, vv. epigastricae inferiores superficialis et profunda ja ka inimese nabasüsteemi kaudu. veenid, vv. paraumbilicales.

Riis. 103. Inimese lümfisüsteemi skeem.

I – emakakaela piirkond; II – rindkere piirkond; III – nimmepiirkond. 1 – truncus lymphaticus jugularis; 2 ja c – ductus thoracicus; 3 – sinus lymphaticus; 4 – truncus lymphaticus subclavius; 5 – truncus mammarius; 7 – truncus bronchomediastinalis; 8 – diafragma; 9 – tsisterna chyli; 10 – v. azygos; 11 – anastomoos cum v. azygos; 12 – truncus lumbalis sinister; 13 – truncus intestinalis; See - v. cava superior.

Rindkere kanal. Tagumises mediastiinumis asub rindkere kanali rindkere osa, pars thoracalis ductus thoracici (joonis 103), mis ulatub diafragma aordiavast ülemise rindkere apertuurini. Pärast aordiava läbimist asub rindkere kanal aordisoones, sulcus azygoaortalis. Diafragma lähedal jääb rinnajuha katma selle kohal aordi serv, seda katab ees söögitoru tagumine pind. Rindkere piirkonnas voolavad sellesse paremalt ja vasakult roietevahelised lümfisooned, mis koguvad lümfi rindkere tagumisest osast, aga ka bronhomediastiinset tüve truncus bronchomediastinalis, mis suunab lümfi rindkere vasaku poole organite juurest. õõnsus. Jõudnud III–IV–V rinnalülini, pöördub juha söögitoru, aordikaare ja vasaku subklaviaveeni taha vasakule ning tõuseb ülemise apertura thoracis superior kaudu VII “kaela” lülini. Täiskasvanu rindkere kanali pikkus ulatub tavaliselt 35–45 cm läbimõõduga 0,5–1,7 cm (G. M. Iosifov, 1914). Rindkere kanalis on sagedased morfoloogilised arenguvariatsioonid. Rindkere kanaleid vaadeldakse ühe tüve kujul - monomagistraal, paaritud rindkere kanalid - bimagistral, hargnenud rindkere kanalid, rindkere kanalid, mis moodustavad oma teekonnal ühe või mitu silmust - silmustega (A. Yu. Zuev, 1889). Silmused moodustatakse rindkere kanali jagamisel kaheks haruks ja seejärel nende ühendamisel. On ühe-, kahe- ja kolmekordseid silmuseid ja isegi harvadel juhtudel neli silmust (joon. 104).

Rindkere kanali süntoopia võib samuti olla erinev. Kui seda lükatakse vasakule, katab see suuremal määral aordi parema servaga; vastupidi, rindkere kanali asukoht paremal määrab selle varajase välimuse aordi parema serva alt. Kui rinnajuha on paljastatud, on sellele lihtsam läheneda paremalt, kus tuleks otsida selle põhitüve aasygosveeni ja aordi vahelisest soonest (sulcus azygoaortalis). Aordikaare tasemel asub rinnajuha vasakul vasaku subklavia arteri all ja mõnevõrra mediaalselt.

Operatiivse juurdepääsu kanali rindkere osale saab läbi viia paremal asuva kaheksanda roietevahelise ruumi kaudu (Rinaldi järgi) või rindkere osa alumistesse osadesse, kasutades laparotoomiat ja sellele järgnevat diafragmotoomiat (D. A. Zhdanovi järgi).

Riis. 104. Rindkere kanali variatsioonid.

A – silmuseline vorm; B – põhivorm.

Vajaduse paljastada rindkere juha võivad põhjustada selle traumaatilised rebendid, mille tagajärjel surevad patsiendid reeglina tagumise mediastiinumi ja rinnaõõne elutähtsate organite - südame, kopsude - kokkusurumise tagajärjel lümf. Kahjustatud rindkere kanali segmentide ligeerimine võib sellistel juhtudel patsiendi päästa, kuna nüüdseks on tõestatud, et rindkere kanali eksperimentaalne ligeerimine ei põhjusta olulisi lümfiringluse häireid.

Söögitoru. Söögitoru ulatub VI emakakaela lülist XI rinnalülini.

Söögitoru on lihaseline toru, millel on sisemine rõngakujuline ja välimine pikisuunaline lihaskiht.

Söögitoru pikkus koos pea keskmise asendiga on 25 cm. Vahemaa hammastest söögitoru alguseni on umbes 15 cm. Seega maosondi sisestamisel tungib selle ots pärast 40 cm sondi läbimist makku. Kui söögitoru kaelaosas on 3–4 cm, kõhupiirkonnas 1–1,5 cm, siis rindkere piirkonnas on söögitoru keskmine pikkus ligikaudu 20 cm.

Söögitoru kõverused. Keskjoone suhtes moodustab söögitoru kaks painutust: ülemise vasakpoolse painde, mille puhul söögitoru kaldub kolmanda rinnalüli tasemel keskjoonest vasakule.

IV rinnalüli tasemel asub söögitoru jällegi rangelt lülisamba keskel ja selle all kaldub paremale kuni VI rindkere selgroolülini, misjärel läheb jälle vasakule ja X tasemel. rindkere lüli ületab kesktasapinna, läbistab diafragma ja XI rinnalüli tasandil siseneb makku.

Söögitoru ahenemine. “Söögitoru toru ääres täheldatakse kolme ahenemist: ülemine ehk emakakaela ahenemine asub pars laryngea pharyngis ülemineku kohas selle emakakaela ossa. See vastab cricoid kõhre alumisele servale ja on 14–15 mm. Keskmine ehk aordi ahenemine asub IV rindkere selgroolüli tasemel ja vastab aordikaare ristumiskohale. Keskmiselt on selle läbimõõt 14 mm. Alumine ahenemine sõltub söögitoru läbipääsust läbi diafragma ja asub XI rinnalüli tasemel. Selle läbimõõt on umbes 12 mm. Alumise ahenemise kohas on ringikujulised lihaskiud intensiivsemalt arenenud ja moodustavad Gubarevi sulgurlihase (D. Zernov). Nende kolme kitsenemise vahel on kaks laienemist: ülemine - III rinnalüli tasemel ja alumine - VII tasemel. Ülemise pikenduse läbimõõt ulatub 19 mm, alumine - umbes 20 mm.

Söögitoru luumen. Kirjeldatud kuivamise ja paisumise tõttu on söögitoru luumenus ebaühtlane. Kui surnukehadel on ahenemiskohad kuni 2 cm pikendatavad, siis elavatel inimestel on söögitoru laienemise piire raske määrata. Võõrkehad jäävad kõige sagedamini kitsenevates piirkondades. Pahaloomulised kasvajad on ilmselt sagedasemad ka kitsenevates piirkondades, eriti selle alumises osas. Kui võõrkeha ei ole võimalik söögitorust eemaldada, siis selle esinemisel ülemises ahenes tehakse söögitoru välislõik, oesophagotomia externa. Alumisele ahenemisele saab läheneda laparotoomiaga.

Söögitoru süntoopia. Kui söögitoru liigub kaelast rinnaõõnde, asub hingetoru selle ees. Pärast tagumist mediastiinumi tungimist hakkab söögitoru järk-järgult vasakule kalduma ja V rindkere lüli tasemel ristub vasak bronhe selle ees. Sellelt tasemelt läheb rindkere aort järk-järgult söögitoru tagumisele pinnale.

Seega kuni neljanda rinnalülini asub söögitoru lülisambal, s.o selle ja esiosaga külgneva hingetoru vahel. Sellest tasemest allpool katab söögitoru azygosveeni ja aordi vahelist soont, sulcus azygoaortalis. Seega on söögitoru süntoopia rinnaõõne alumises osas järgmine: rindkere kanal ja selg on sellega külgnevad; ees on see kaetud südame ja suurte anumatega; paremal on temaga kaasas v. azygos; vasakul on aordi rindkere osa.

Neetud närvid. N. vagus - vagusnärv - on paremal ja vasakul erineva topograafiaga.

Vasak vagusnärv siseneb rindkereõõnde ühise unearteri ja vasaku subklavia arteri vahelises ruumis ning ületab eesmiselt aordikaare. Aordi alumise serva tasemel annab vasakpoolne vagus välja vasakpoolne korduv närv, n recurrens sinister, mis paindub tagant ümber aordikaare ja naaseb kaela. Allpool järgib vasak vaguse närv vasaku bronhi tagumist pinda ja seejärel piki söögitoru esipinda.

Parempoolne vaguse närv siseneb rindkereõõnde, mis asub parempoolsete subklaviaalsete veresoonte - arteri ja veeni - vahelises ruumis. Olles tiirutanud ees subklavia arteri, annab vagusnärv välja n recurrens dexteri, mis parema subklavia arteri taga naaseb samuti kaela. Altpoolt läbib parem vagusnärv parema bronhi taga ja asub seejärel söögitoru tagumisel pinnal.

Seega asub vasak vagusnärv, mis on tingitud mao pöörlemisest embrüonaalsel perioodil, söögitoru esipinnal ja parempoolne närv tagaküljel.

Vagusnärvid ei asu söögitorul monoliitsete tüvede kujul, vaid moodustavad silmuseid ja nende tugevaid venitatud oksi nimetatakse söögitoru stringideks, chordae oesophageae.

Rindkere vaguse närvist tekivad järgmised harud:

1) Kami bronchiales anteriores - bronhide eesmised oksad - on suunatud mööda bronhi esipinda kopsu ja koos sümpaatilise piiritüve harudega moodustavad eesmise kopsupõimiku, plexus pulmonalis anterior.

2) Kami bronchiales posteriores - tagumised bronhiaaloksad - anastomoosivad ka sümpaatilise piiritüve harudega ja sisenevad kopsuväravatesse, kus moodustavad tagumise kopsupõimiku, plexus pulmonalis posterior.

3) Kami oesophagei - söögitoru oksad - söögitoru esipinnal moodustuvad söögitoru eesmine plexus, plexus oesophageus anterior (vasakpoolse vagusnärvi tõttu). Sarnane plexus - plexus oesophageus posterior (parema vaguse närvi harude tõttu) - asub söögitoru tagumisel pinnal.

4) Kami pericardiaci - südamekoti oksad - ulatuvad väikeste okstena ja innerveerivad südamekotti.

Sümpaatsed tüved. Truncus sympathicus – paarismoodustis – paikneb lülisamba küljel. Kõigist tagumise mediastiinumi organitest paikneb see kõige külgsuunas ja vastab rannikupeade tasemele.

Vasakpoolne sümpaatiline piiritüvi on viimastel andmetel valdavalt arteriaalne, st innerveerib peamiselt aordi ja arteriaalseid veresooni. Parempoolne truncus symphaticus innerveerib valdavalt venoosset veresoonkonda (B. V Ognev, 1951). Eriti oluline on vasakpoolne kolmas rindkere sümpaatiline ganglion, mis eraldab oksi aordikaarele ja moodustab eelkõige aordi sümpaatilise põimiku. Endarteriidi ja spontaanse gangreeni hävitamiseks pakutakse praegu välja näidatud vasakpoolse 3. sümpaatilise ganglioni ekstirpatsioon, mis annab selliste haiguste korral häid tulemusi (B.V. Ognev, 1951).

Piiritüve sümpaatiliste ganglionide arv võib oluliselt kõikuda. Sageli toimub üksikute ganglionide sulandumine üksteisega, ilma et tekiks neid ganglioneid ühendavaid ganglionidevahelisi harusid, rami interganglionares. N. N. Metalnikova (1938) uuringute kohaselt on piiri sümpaatiliste tüvede morfoloogilises struktuuris kolm peamist varianti.

1. Sümpaatilise tüve segmentaalne vorm, milles kõik ganglionid moodustuvad iseseisvalt ja on omavahel ühendatud interganglionaalsete okstega, rami interganglionares. Nendel juhtudel ulatub sõlmede arv 10–11-ni.

2. Piirjoonelise sümpaatilise tüve konfluentne vorm, milles kõik sümpaatilised sõlmed ühinevad üheks pikisuunaliseks tahke hallaine nööriks. Üksikud sümpaatilised sõlmed sellisel kujul ei väljendu.

3. Sümpaatilise tüve segatud vorm, milles on kahe, kolme või nelja üksikute sümpaatiliste sõlmede sulandumine. Seetõttu täheldatakse selle vormi puhul sümpaatiliste sõlmede osalist sulandumist piiritüve erinevates osades. See vorm on kahe eelmisega võrreldes vahepealsel kohal.

Iga piiritüve sõlm, ganglion trunci sympathici s. vertebrale, annab välja valge ühendusharu ramus communicans albus ja halli ühendusharu ramus communicans griseus. Valget ühendavat haru esindavad tsentrifugaalsed pulpi närvikiud, mis läbivad eesmise juure, radix anterior, lülisamba ganglioni rakkudesse. Neid kiude külgsarve rakkudest selgrooganglioni rakkudeni nimetatakse prenodaalseteks kiududeks, fibrae praeganglionares.

Hall ühendusharu, ramus communicans griseus, kannab lülisamba ganglionist pärinevaid mittepulpseid kiude ja on suunatud seljaaju närvi osana. Neid kiude nimetatakse postganglionares, fibrae postganglionares.

Mitmed harud ulatuvad piiriäärsest sümpaatilisest tüvest rindkere ja kõhuõõnde organiteni:

1. N. splanchnicus major – suur splanchniline närv – algab rindkere sõlme viie juurega V kuni IX. Olles ühinenud üheks tüveks, läheb närv diafragmasse ja tungib läbi kõhuõõnde crus mediale ja crus intermedium diaphragmatis'e vahel ning osaleb päikesepõimiku, plexus solaris'e moodustamisel.

2. N. splanchnicus minor - väike splanchniline närv - algab rindkere sümpaatilistest sõlmedest X kuni XI ja tungib koos n splanchnicus majoriga kõhuõõnde, kus see on osaliselt plexus solaris'e osa ja moodustab peamiselt neeru. põimik, plexus renalis.

3. N. splanchnicus imus, s. miinimum, s. tertius - paaritu, väike või kolmas splanchniline närv - algab XII rindkere sümpaatilisest ganglionist ja siseneb ka neerupõimikusse.

Lisaks väljuvad rinnaõõne ülaosas sümpaatilisest piiritüvest väikesed oksad, mis osalevad aordipõimiku, plexus aorticuse, söögitoru põimiku, plexus oesophageus, mis moodustuvad söögitoru harudest, rami oesophagei, moodustamisel. samuti kopsupõimik, millesse ääristava sümpaatilise tüve kopsuharud, rami pulmonales.

Refleksogeensed (šokkogeensed) tsoonid. Kirurgiapraktikas laialdaselt kasutatav I. P. Pavlovi õpetus närvisüsteemi esmasest rollist organismis on võimaldanud nõukogude kirurgidel seniajani saavutada suurt edu rinnaõõne kirurgias.

Kui isegi hiljuti otsis Saksa torakoloogiliste kirurgide koolkond eesotsas Sauerbruchiga edutult lahendust rindkerekirurgia probleemile võitluses pneumotooraksi vastu, mille jaoks nad lõid kõige keerukamad seadmed kõrge ja mõnel juhul ka madala vererõhu jaoks, siis nõukogude kirurgide koolkond viis koos S. I. Bakulev, A. V. Vishnevsky, B. E. Antelava. See tee on suunatud peamisele võitlusele šoki vastu, ajukoore säästmisele. Liigne stress närvisüsteemile, ajukoore ülestimulatsioon – see on varasemate kordade operatsioonide raskete tulemuste põhjuseks.

Seetõttu on praegusel ajal kõige olulisem operatsiooni edukust määrav tegur põhjalik anesteesia, kõigi ajukooresse suunduvate valuimpulsside juhtide täielik väljalülitamine. Retseptorsüsteemi juhtivuse täieliku katkestamise saavutamiseks on vaja anesteseerida kõik seitse peamist refleksogeenset (šokkogeenset) tsooni rinnaõõnes. Need tsoonid on järgmised:

1) Parietaalne pleura - kogu sisselõike käigus tuleb see põhjalikult ja täielikult anesteseerida.

2) N. phrenicus - frenic närv - lülitatakse välja, süstides diafragma eesmistesse sektsioonidesse anesteetilist lahust või lõigates närvi.

3) Nn. intercostales - interkostaalsed närvid - lülitatakse välja, sisestades anesteetikumi vastavate ribide alla, kus neurovaskulaarsed kimbud asuvad sulcus subcostalis.

4) N. vagus – vagusnärv.

5) N. sympathicus – sümpaatiline närv – mõlemad lülitatakse üheaegselt välja, tehes kaelas ja tagumises mediastiinumis vagosümpaatilise blokaadi.

6) Plexus aorticus – aordipõimik – lülitatakse välja, süstides paraaordiliselt anesteetilist lahust.

7) Radix pulmonis – kopsujuur – sisaldab eesmist ja tagumist kopsupõimikut; lülitatakse välja anesteetikumi lahuse rohke süstimisega kopsujuuresse.

Haavandid ja empüeemid

Rinnaõõnes tekib mediastiinumi koe mädane põletik.

Esineb eesmine ja tagumine mediastiniit. Eesmise mädase mediastiniidi korral esineb koe mädane sulamine mööda roietevahesid, südamekoti hävimine - mädane perikardiit või pleuraõõne empüeem.

Tagumise mediastiniidi korral tungib mäda subpleura koesse ja võib diafragma avade (spatium lumbocostale) või aordi või söögitoru avade kaudu laskuda retroperitoneaalsesse koesse. Mõnikord tungib mäda hingetorusse või söögitorusse.

TAGASI

Selja selgrooks on selgroog koos seda ümbritsevate pehmete kudedega. See piirkond hõlmab nuchaalset piirkonda (mida on juba kirjeldatud jaotises "Kael"), rindkere selga, alaselga ja ristluu piirkonda. Kahe viimase sektsiooni kirjeldus koos teabega kõhuõõne ja vaagna kohta. Seetõttu käsitletakse siin lühidalt ainult rindkere selja ja seljaaju membraani kihtide kaupa topograafiat.

Välised piirjooned. Füüsiliselt hästi arenenud mehe selja uurimisel on selja soone külgedel, sulcus dorsi, eriti nimmepiirkonnas märgata kahte pikisuunalist lihasvõlli, mille moodustab ristluulihas, m. sacrospinalis ehk seljatensor, m. errector trunci. Selja nimmepiirkonnas on mõnevõrra sügav rombikujuline ala - Michaeli teemant koos a -ga, mille konfiguratsiooni erinevused mängivad sünnituspraktikas rolli.

Kihid

Selja rindkere piirkonnas on täheldatud järgmisi kihte:

1. Derma – nahk.

2. Panniculus adiposus – nahaalune rasvkude.

3. Fascia pinnapealne - pindmine fastsia.

4. Fascia propria dorsi - selja enda fastsia - õhukese sidekoeplaadi kujul katab laia seljalihase, samuti osaliselt välise kaldus kõhulihase.

5. Stratum musculare – lihaskiht – on esindatud kolme lihasrühmaga: lame, pikk, lühike.

Lamedate lihaste hulka kuuluvad: m. trapets – trapetslihas, mm. rhomboidei major et minor – suured ja väikesed rombilihased – ning ülemises osas – m. levator scapulae – levator scapulae, m. serratus posterior superior – ülemine tagumine serratuslihas ja mm. splenius capitis et cervicis – pea ja kaela põrnalihas.

Pikkade lihaste hulka kuuluvad: m. sacrospinalis – sacrospinalis lihas, m. iliocostalis – iliocostalis lihas, m. longissimus dorsi – longissimus dorsi lihas, mm. semispinales - semispinalis lihased.

Viimastel lihastel pole kirurgi jaoks praktilist tähtsust.

Lühikesed lihased hõlmavad ka väikese mm väärtusega lihaseid. interspinales - lülidevahelised lihased, samuti mm. intertransversarii – põikisuunalised lihased.

Rindkere selja pehmete kudede verevarustust teostavad interkostaalsete arterite tagumised harud, rami posteriores aa. intercostalium. Ülemises lõigus on oluline kaela põikiarteri laskuv haru ramus descendens a. transversae colli.

Piirkonna innervatsioon toimub interkostaalsete närvide tagumiste harude – rami posteriores nn tõttu. intercostalium.

Seljaaju kanal ja selle sisu.

Lülisammas, columna vertebralis, ümbritseb seljaaju kanalit, canalis vertebralis.

Normaalsetes tingimustes moodustab lülisammas emakakaela ja nimmepiirkonna lordoosi, st eesmise kumeruse, samuti rindkere ja ristluu kyfoosi, st tagumise kumeruse. Patoloogilistes tingimustes täheldatakse lülisamba erinevaid kõverusi – skolioosi.

Seljaaju kanal sisaldab seljaaju koos juurte, membraanide ja veresoontega, samuti venoosseid põimikuid ja lahtist rasvkudet.

Sarnaselt ajule on seljaaju ümbritsetud kolme membraaniga: pia mater, ämblikuvõrkkest, tunica arachnoidea ja välimine kõvakesta.

Pia mater külgneb otse seljaajuga. See sisaldab suurt hulka laevu. Pehme ja arahnoidse membraani vahel on subarahnoidaalne ruum, spatium subarachnoidale. See ruum sisaldab tserebrospinaalvedelikku.

Välimine aine, dura mater, on kotikujuline anum, mis laskub teise ristluulülini. Kõva kõvakesta ümber moodustub täpselt määratletud sisemine lülipõimik, plexus vertebrales internus. Siit suunatakse venoosse vere väljavool läbi intervertebraalsete veenide ja edasi azygo- ja poolmustlasveenide süsteemi.

Nimmepunktsioon tehakse tavaliselt IV ja V nimmelülide vahel mööda projektsioonijoont (Jacobi). See joon tõmmatakse läbi mõlema niudeluu harjade. See vastab IV nimmelülile. Kui sisestate nõela sellest joonest kõrgemale, läheb see III ja IV selgroo vahelt, kui allpool, siis IV ja V vahelt (joonis 105a).

Kui nõel tungib sügavale, läbib see naha, nahaaluse rasvkoe, seejärel kolm sidet: supraspinatus, lig. supraspinale, interspinous, lig. interspinale ja kollane, lig. flavum (joon. 105, b).

Riis. 105, a, b, lk. H-produktsioon lumbaalpunktsiooni.

Interneti-juurdepääs. Seljaaju paljastamiseks kahjustuse või kasvaja korral tehakse laminektoomia ehk ogajätkete ja lülivõlvide eemaldamine sisselõikega kas piki lülisamba keskjoont või U-kujulise klapi moodustamisega.

Pärast ogajätkete ja selgroovõlvide hammustamist paljastuvad seljaaju membraanid.

Seljaaju, medulla spinalis, on suletud seljaaju kanalisse, canalis vertebralis.

Riis. 106. Seljaaju ristlõige (skeem).

1 – substantia gelatinosa; 2 – külgpüramiidne tee; 3 – tractus rubrospinalis (Monakovi kimp); 4 – tractus vestibulospinalis; 5 – eesmine püramiidkimp; 6 – formatio reticularis; 7 – Flexig beam; 8 – Burdachi kimp; 9 – Gaulle'i tala; 10 – Gowersi tala.

Ülaosas on see ühendatud otse medulla oblongata'ga, alt lõpeb lühikese medullakoonusega, conus medullaris, mis muutub filum-terminate'iks.

Seljaaju jaguneb kolmeks osaks: emakakaela, pars cervicalis, rindkere, pars thoracalis ja nimmeosa, pars lumbalis. Esimene osa vastab lülisamba kaelaosale, teine ​​lülisamba rinnaosale ja kolmas lülisamba nimme- ja ristluule.

Seljaaju moodustab kaks paksenemist: emakakaela paksenemine, intumiscentia cervicalis, mis asub III kaelalülist kuni II rinnalülini, ja nimmepiirkonna paksenemine, intumiscentia lumbalis, mis asub IX rindkere ja I nimmelüli vahel.

Seljaaju esipinnal on eesmine keskmine lõhe, fissura mediana anterior; taga peitub sama tagumine lõhe, fissura mediana posterior. Ees asetseb eesmine pael, funiculus anterior, selle küljel on külgne nöör, funiculus lateralis ja tagapool tagumine nöör, funiculus posterior.

Need nöörid on üksteisest eraldatud soontega sulcus lateralis anterior ja sulcus lateralis posterior, samuti kirjeldatud eesmise ja tagumise mediaanlõhega.

Sektsioonis koosneb seljaaju hallainest, substantia grisea, mis asub keskel, ja valge aine, substantia alba, mis asub piki perifeeriat. Hallollus paikneb tähe H kujul. See moodustab mõlemal küljel eesmise sarve, cornu anteriori, tagumise sarve, cornu posteriori ja tsentraalse halli aine, substantia grissea centralis.

Viimase keskel on keskkanal, canalis centralis. See kanal on ülalt ühendatud IV vatsakesega, alt läheb see lõplikku vatsakesse, ventriculus terminalis.

Seljaaju membraanid on:

1. Pia mater - pia mater - katab tihedalt aju aine, sisaldab palju veresooni.

2. Tunica arachnoidea – arachnoid – õhuke kest vähemate soontega. Selle ja kõvakesta vahele moodustub õõnsus - subduraalne ruum.

3. Dura mater – dura mater – on tihe sidekoeplaat, mis katab ämblikuvõrkkest. Väljaspool seda on spatium epidurale. Seega eristatakse seljaajus mitmeid koorevahelisi ruume: spatium epidurale, spatium subdurale, spatium subarachnoidale ja spatium epimedullare.

Seljaaju ristlõikel on märgitud järgmised moodustised (joonis 106).

Keskselt paiknev hallollus jaguneb eesmiseks ja tagumiseks sarveks; selle keskmist osa nimetatakse halliks commissure'iks, commissura grisea. Valgeaine on jagatud mitmeks kimpudeks, mis sisaldavad somaatilisi ja sümpaatilisi radu.

Riis107 Tractus proprioreceptivus spinocerebellaris dorsalis (sirgeväikeajuteeFlexiga).

1 – painduv tala; 2 – Gowersi tala; 3 – nucleus dorsalis (Clarki tulp); 4 – piklik medulla; 5 – corpus restiforme; 6 – vermis cerebelli; I ja II on esimese ja teise neuroni rakukehad.

Eesmise pikilõhe külgede ees asuvad eesmised püramiidtraktid, tractus corticospinales anteriores, ja neist väljapoole - tractus vestibulospinales.

Tagumise pikilõhe külgedel asuvad Gaulle'i kimbud ja neist väljapoole Burdachi kimbud.

Seljaaju valgeaine külgpinnad hõivab ees Gowersi kimp, mis sisaldab kolme eraldi kimpu – tractus spinocerebellaris ventralis, tractus spinothalamicus lateralis ja tractus spinotectalis. Gowersi kimbu taga asub Flexigi kimp – otsene propriotseptiivne tee väikeajusse (joonis 107).

Kahest kirjeldatud kimpust sügavamal asuvad tractus rubrospinales – Monaco kimp – ja taga – lateraalne püramiidne tee – tractus corticospinalis lateralis.

Eesmise ja tagumise sarve vahel asub substantia (formatio) reticularis - seljaaju sümpaatiline tsoon. Siin asuvad Jacobsoni rakud. Kui retikulaarne aine on kahjustatud, tekivad seedetraktis sobival tasemel (segmendis) düstroofsed protsessid koos soole seina haavandite tekkega.

Seljaaju kogu läbimõõdu kahjustus (trauma, põletik) põhjustab impulsside juhtivuse katkemise, mis väljendub parapleegia (või kahjustuse tasemest olenevalt tetrapleegia), paranesteesia ja vaagnaelundite talitlushäiretena.

Riis. 108. Joon.109

Riis. 108. Tractus spinothalamicus ventralis (kolme neuronigateevalusJatemperatuuriimpulsid).

I, II, III – esimese, teise ja kolmanda neuroni rakukehad. 1 – tagumise tsentraalse gyruse ajukoor; 2 – corona radiata thalami; 3 – capsula taterna (reie tagumine osa); 4 – nucleus lateralis; 6 – mesencephalon; c – tuum ruber; 7 – piklik medulla; 8 – tractus spinocerebellaris ventralis.

Riis. 109.Tractus spinothalamicus ventralis(rõhu- ja puuteimpulsside kolme neuroni rada).

I, II, III – esimese, teise ja kolmanda neuroni rakukehad. I – tagumise tsentraalse gyruse ajukoor; 2 – radiatio thalami; 3 – capsula interna (reie tagaosa); 4 – nucleus lateralis; 5 – mesencephalon; 6 – piklik medulla 7 – sild.

Seljaaju ühe poole kahjustus põhjustab vigastuse poolel asuvate lihaste spastilist halvatust püramidaalse sidekuuli kahjustuse tõttu, vigastuse külje eraldiseisva tundlikkuse kaotuse tagumiste sammaste kahjustuse tõttu ja pideva lihase kaotuse. tractus spinothalamicus lateralis väljalülitumisest tingitud tundlikkus vastasküljel.

Eksterotseptiivsed rajad. Eristatakse fülogeneetiliselt varasemat protopaatilist tundlikkust, mis tajub ja edastab valu- ja temperatuuriimpulsse, ning diferentseeritumat epikriitilist tundlikkust, mis ilmneb fülogeneesi hilisemates staadiumides.

1. Propaatilise tundlikkuse radasid esindab kolmest neuronist koosnev juhtide süsteem:

a) tractus radiculospinalis – radikulaar-selgrootrakt – esindab kirjeldatud protopaatilise kimbu esimest neuronit; see järeldub nahast lülidevahelise ganglioni ja seljaaju dorsaalsete juurte kaudu seljasarvede halli ainesse;

b) tractus spinothalamicus lateralis (joonis 108) – spinotalamuse trakt – on koos rakukehaga protopaatilise juhtivuse süsteemi teine ​​neuron. Seljaajus paikneb see Gowersi kimbus koos tractus spinocerebellaris ventralis ja tractus spinotectalis. Kimp on suunatud ülespoole, läbib medulla oblongata, läbib silla kesktasapinna mediaansilmuse osana, lemniscus medialis, seejärel läbi ajuvarte, pedunculi cerebri, optilise talamuse välimisse tuuma, nucleus lateralis thalami. ;

c) tractus thalamocorticalis – koos rakukehaga on protopaatilise süsteemi kolmas neuron. Siin liiguvad valu- ja temperatuuriimpulsid läbi sisemise kapsli, capsula interna, corona radiata, corona radiata, tagumise tsentraalse gyruse ajukooresse.

2. Epikriitilise tundlikkuse teed, mis juhivad puute- ja surveimpulsse, on samuti esindatud järjestikku kolme neuroniga. Esimene neuron on siin ka tractus ceptivus spinocerebellaris radiculospinalis. Teine neuron on tractus spinothalamicus anterior – eesmine spinotalamuse sidekirme. See asub seljaaju eesmistes sammastes (joonis 109)

Riis. 110.Tractus proprioreceptivus spinocerebellaris ventralis(osaliselt ristunud tee Gowersi kimbu pindmises osas).

1 – vermis cerebelli; 2 – brachlum conjunctivum; 3 – piklik medulla; 4 – Gowersi kimp; 5 – Flexig beam; I ja II on esimese ja teise neuroni rakukehad.

Oluline on märkida, et lisaks eesmisele spinotalamuse sidekirmele on seljaaju tagumistes veergudes ka puute- ja surveimpulsse juhtivaid kiude. Mööda neid liiguvad impulsid ülespoole läbi pikliku medulla ja kimbu kohal liitub välise spinotalamuse traktiga,

Seega on kaks kimpu, mis juhivad surve- ja puudutusimpulsse. Esimene kimp, mis asub seljaaju eesmistes veergudes, on ristatud, teine, tagumistes veergudes, on sirge. Kahe puute- ja rõhuimpulsside raja olemasolu seletab eelkõige välise spinotalamuse trakti kahjustuse ja valutundlikkuse juhtivuse täieliku kadumise, puudutuse säilimise, näiteks süringomüelia korral.

Propriotseptiivsed rajad. 1. Tractus spinocerebellaris dorsalis – spinotserebellaarne seljatrakt – sirge, ristumata; asub seljaajus Flexigi kimbus. Ulatub kuni II nimmelülini. Kannab impulsse kõõlustest, lihastest ja liigestest ussikoorele, vermile. See jõuab Flexigi kimbuni medulla oblongata ja seejärel läbi köie keha, corpus restiforme, siseneb ussi ajukooresse. Refleksiivselt, läbi motoorsete radade süsteemi, säilitab see keha tasakaalu.

Riis. 111.Tractus proprioreceptivusspinocorticalis(asenditaju, ruumis orienteerumine).

1 – tagumise tsentraalse gyruse ajukoor; 2 – sisekapslit ajukoorega ühendavad närvikiud; 3 – sisemise kapsli tagumine reieluu; 4 – nucleus lateralis thalami optici; 5 – mesencephalon; 6 – lemniscus medialis; 7 – nucleus cuneatus; 8 – nucleus gracilis; 9 – fasciculus gracilis; 10 – fasciculus cuneatus; 11 – sild. I, II, III – esimese, teise ja kolmanda neuroni rakukehad.

Riis. 112. Kahe neuroni motoorne püramiidrada.

1 – corpus caudatum; 2 – talamus; 3 – globus pallidus; 4 – putamen; 5 – sisekapsli tagumise reieluu eesmine osa; 6 – mesencephalon; 7 – seljaaju; 8 – gyrus praecentralis; 9 – corona radiata; 10 – pons Varolii; 11 – püramiidid; 12 – decussatio pyramidum; 13 – painduv tala; 14 – külgsammas; 15 – Gowersi kimp.

2. Tractus spinocerebellaris ventralis (joonis 110) - ventraalne spinotserebellaarne trakt - asub seljaajus Gowersi kimbus, mis hõlmab ka tractus spinothalamicus lateralis ja tractus spinotectalis. Goversi kimbu pindmises osas paiknevad tractus spinocerebellaris ventralis'e kiud tõusevad ülespoole, läbivad medulla oblongata ja jõuavad brachium conjunctivum'i kaudu väikeaju vermisse. Mõned selle tee kiud lähevad vastasküljele ja seega on see tee osaliselt ületatud. Funktsioon on sama, mis eelmisel spinotserebellaarsel traktil.

3. Tractus spinocorticalis (joon. 111) - seljaaju propriotseptiivne rada ajukooresse, andes selge ülevaate kehahoiakust ja orientatsioonist ruumis. See toimub Gaulle'i ja Burdachi kimpudes, mis asuvad seljaaju tagumistes osades. Jõudnud medulla oblongatasse, sisenevad raja kiud nucleus gracilisesse ja nucleus cuneatusesse. Siit jõuavad impulsid läbi sillas paikneva mediaansilmuse, lemniscus medians'i thalamus opticus'esse ja lõpevad tagumise tsentraalse gyruse ajukoores.

Mootorteed. 1. Tractus corticospinalis (joonis 112) - püramiidne trakt, mis kannab motoorset impulssi pagasiruumi ja jäsemete lihastesse. Algab pretsentraalse gyruse ülemisest 3/4-st. Siit läbi corona radiata, corona radiata ja ajuvarte keskosa, pedunculi cerebri, läbivad impulsid silla, pikliku medulla püramiidi (seega püramiidtrakti) ja selles moodustavad nad osalise dekussatsiooni. decussatio pyramidalis. Järgmisena moodustuvad kaks püramiidtrakti - külgmine, tractus corticospinalis lateralis ja kõhupoolne, tractus corticospinalis ventralis. Esimene asub Flexigi kimbust sissepoole. Teine on seljaaju eesmistes veergudes. See tee ka ristub, kuid madalam - seljaajus. Olles jõudnud seljaaju eesmiste sarvedeni, liiguvad impulsid perifeerse närvi osana edasi selle segmendi lihastesse.

Riis. 113. Tractus cerebellorubrospinalis (kontrollmootorneuronidseljaosaaju).

1 – decussatio dorsalis tegmenti; 2 – decussatio ventralis tegmenti; 3 – seljaaju külgmised sambad; 4 – nucleus dentalis; 5 – Purkinje rakud; 6 – tuumruber.

I, II, III, IV – neljast ühikust koosnevad rakukehad.

2. Tractus tectospinalis – motoorne rada keskajust (neljakeminaalist) seljaaju eesmiste sarvedeni. Viib läbi visuaalse ja kuulmisloomuga refleksmotoorseid reaktsioone. Esimesed läbivad nelipealihase ülemisi tuberkleid, teine ​​​​- läbi alumisi. Ootamatu valju heli- või valgusstimulatsiooniga liiguvad impulsid retseptorite kaudu nelinurksesse piirkonda ja sealt suunatakse need mööda tractus tectospinalis't kõikidesse motoorsetesse segmentidesse, mille tõttu tekib kõigi lihaste tahtmatu kokkutõmbumine (judinad).

3. Tractus vestibulospinalis - sarnane motoorne rada vestibulaarnärvi Deiteri külgmisest tuumast seljaaju eesmiste sarvedeni. Viib läbi reflekse, mis säilitavad tasakaalu.

Parasümpaatilise süsteemi sakraalne osa asub seljaajus II, III ja IV ristluu segmendi tasemel. Siit tulevad impulsid välja kompositsioonis n. vaagnaluu.

See parasümpaatilise süsteemi osa kontrollib vaagnaelundite tühjenemist: emakas, põis, pärasool.

4. Tractus cerebellorubrospinalis (joon. 113).

Sümpaatiline süsteem. Sümpaatiline närvisüsteem on üles ehitatud segmentaalsel põhimõttel. Selle tsentraalsed neuronid asuvad seljaaju rindkere piirkonnas (alates VII emakakaela segmendist kuni I-IV nimmesegmendini). Siit saadetakse preganglionilised kiud läbi rami communicantes albi piiritüvede sümpaatilistesse sõlmedesse. Viimased koosnevad mitmest sõlmedest, mis on omavahel ühendatud interganglionaalsete harudega, rami interganglionares. Emakakaela, rindkere ja nimmepiirkonna sõlmede arv on väga erinev. Piiritüve sõlmedest tekivad arvukad harud, mis on seotud põimiku moodustumisega: solar, plexus solaris, mesenteriaalne, plexus mesentericus, renaalne, plexus renalis jne.

Sümpaatilist süsteemi kirjeldatakse täpsemalt kursuse üksikute lõikude esitamisel.

Sümpaatilise süsteemi kahjustusega kaasnevad vasomotoorsed ja pilomotoorsed häired, kõhuõõne organite talitlushäired ja sekretoorse aktiivsuse häired, eelkõige higistamine.

Vegetatiivsed teed veresoontesse. Kaasaegsete vaadete kohaselt on arteriaalse süsteemi innervatsiooni peamine sõlmpunkt vasakpoolne kolmas rindkere sümpaatiline ganglion (B.V. Ognev). Arteriaalne süsteem saab innervatsiooni peamiselt vasakust sümpaatilisest piirisambast; venoosne süsteem innerveeritakse peamiselt paremast piirist sümpaatilisest sambast.

Keskne vasomotoorne tsoon on koondunud medulla piklikusse. Vaskulaarseid retseptoreid esindavad pressornärvid, nn. pressorid ja depressornärvid, nn. depressorid.

Veresoonte lihaste motoorsed närvid on vasokonstriktorid (ergastavad) ja vasodilataatorid (supresseerivad).

Vasokonstriktorid saavad sümpaatilise innervatsiooni nimme-rindkere seljaajust ja läbi rami communicantes albi jõuavad piirisamba sõlmedeni. Siit jõuavad adventitiaalsete põimikute osana impulsid veresoonte ringikujulistesse lihaskiududesse.

Autonoomsed teed südamesse. Südamelihase parasümpaatiline tee algab vagusnärvi dorsaalsest tuumast. Siit jõuavad impulsid mööda vagust intrakardiaalsetesse sõlmedesse, mille harud lõpevad südamelihasega. Raja kiud aeglustavad südame aktiivsust.

Sümpaatiline tee südamelihasesse algab seljaaju ülemise rindkere külgmistest tuumadest. Siit jõuavad impulsid läbi rami communicantes albi ja seejärel läbi piiritüvede ülemiste emakakaela sõlmedeni. Järgmisena jõuavad kiirendavad kiud, rami accelerantes, mööda südamenärve südamelihasteni. Kiudude rada kiirendab südame tööd.

Autonoomne tee põide. Parasümpaatilised kiud sakraalsest seljaajust suunatakse m. detrusor vesicae osana p. Impulsid põhjustavad detruusori kokkutõmbumist ja põie sisemise sulgurlihase lõdvestamist.

Seljaaju alumise osa lateraalsetest tuumadest sümpaatilised (kinnipidavad) kiud suunatakse läbi rami communicantes albi mesentericum inferius'e ganglioni, siit järgivad impulsid hüpogastriliste närvide süsteemi, nn. hypogastrici, põie lihastele. Närvi ärritus põhjustab sisemise sulgurlihase kokkutõmbumist ja detruusori lõdvestamist, st viib uriinierituse hilinemiseni.

1. AKSILLARÕNNE

1.1. KALENAÕÕNE ASUKOHT

Aksillaarne lohk- see on süvend rindkere külgpinna ja õla ülemise osa vahel, mis avaneb selle röövimisel (joonis 1). Aksillaarne lohk on piiratud:

• 
  eesmine nahavolt, mis katab suure rinnalihase serva;
• 
  tagumine nahavolt, mis katab latissimus dorsi lihast.

^ Riis. 1. Aksillaarse lohu nahaleevendus:

1 – aksillaarne lohk, 2 – rinnalihase serv, 3 – latissimus lihase serv;

aksillaarne õõnsus, cavum axillare – see on lihastevaheline ruum, mis avaneb pärast naha, fastsia ja rasvkoe eemaldamist kaenlaaugu piirkonnast (joonis 2). Õõnsus on püramiidse kujuga ja sisaldab:

• 
  neli seina: eesmine, tagumine, mediaalne ja külgmine;
• 
  kaks auku: ülemine ava ja alumine ava

Riis. 2. Aksillaarne õõnsus (A), selle ülemine (B) ja alumine (C) ava (esile tõstetud mustvalge punktiirjoonega). Eestvaade.

1 – serratus anterior lihas (kaenlaõõne mediaalne sein), 2 – pectoralis suur lihas (ära lõigatud), 3 – rangluu, 4 – väike rinnalihas (ära lõigatud), 5 – abaluu lihas (kaenlaõõne tagumine sein) , 6 – coracobrachialis lihas, 7 – biceps brachii (mõlemad lihased moodustavad õõnsuse külgseina), 8 – triceps brachii, 9 – latissimus dorsi

Aksillaarse õõnsuse alumine ava piiratud:

• 
  ees - rinnalihase serv;
• 
  taga – latissimus dorsi lihase serv;
• 
  mediaalselt - tingimuslik joon, mis ühendab rinnalihaste ja latissimus lihaste servi piki kolmanda ribi joont;
• 
  külgsuunas – coracobrachialis lihas ja õlavarreluu;
• 
  altpoolt - suletud aksillaarse sidekirmega

Aksillaarõõne kõrgem ava piiratud:

• 
  põhi – 1. soonik;
• 
  ülal – rangluu;
• 
  taga - abaluu ülemine serv.

Veresooned ja närvid läbivad ülemise ava aksillaarõõnde: aksillaararterisse ja -veeni ning õlavarre põimiku tüvedesse.

^ 1.2. KÕÕNNE SEINAD

Mediaalne sein moodustub:

• 
  serratus anterior lihas

Külgsein moodustub:

• 
  coracobrachialis lihased
• 
  õlavarre biitsepsi lihased;

Tagasein moodustatakse:

• 
  latissimus dorsi lihas;
• 
  teres suur lihas;
• 
  abaluu lihased;

Esisein(vt joonis 3, mis kujutab sagitaallõiget, mis on tõmmatud läbi rangluu välimise kolmandiku) on moodustatud:

• 
  pectoralis suur lihas
• 
  väike rinnalihas
• 
  rinnanäärme fastsia sügav kiht.

Riis. 3. Aksillaarse õõnsuse sagitaalne osa

A – õõnsuse eesmine sein, B – tagasein

1 - rangluu, 2 - rangluu sidekirme, 3 - rinnalihas, 4 - suurem rinnalihas, 5 - aksillaarne sidekirme, 6 - selja-latismus, 7 - suur lihas, 8-teres väike lihas, 9 - infraspinatus, 10 – abaluulihas, 11 – supraspinatus lihas, 12 – kaenla neurovaskulaarne kimp, 13 – trapetslihas

^ 1.3. ERALDI TOPOGRAFANATOOMILISED MOODUSTUSED ALLAÕÕNE SEINTEL

Aksillaarse õõnsuse esiseinal Veresoonte ja närvide topograafiaga on seotud kolm kolmnurka: klavipea-, rindkere- ja inframammaarne kolmnurk (joonis 4).

Need kolmnurgad on piiratud:

A. Klavipectoraalne kolmnurk:

• 
  Üleval – rangluu
• 
  Altpoolt - rinnalihase ülemine serv;

• 
  Ülevalt - rinnalihase ülemine serv
• 
  Altpoolt - rinnalihase alumine serv (vastab selle lihase kontuuridele);

IN . Submammaarne kolmnurk:

• 
  Ülevalt - rinnalihase alumine serv
• 
  All - rinnalihase alumine serv.

Riis. 4. Kaenlaaluse eesseina kolmnurgad. A – klavipectoraalkolmnurk, B – rindkere kolmnurk, C – intramammaarne kolmnurk

1 – rinnalihas (avatud), 2 – rangluu, 3 – väike rinnalihas

^ Aksillaarse õõnsuse tagaseinal moodustuvad kaks ava, mille kaudu väljuvad ka veresooned ja närvid. Need on kolme- ja neljatahulised augud (joonis 6):

^ T
Riis. 5. Avad kaenla tagumises seinas. A – kolmepoolne auk, B – neljatahuline auk

1 – infraspinatus lihas, 2 – väike õlavarreluu lihas, 3 – õlavarreluu pea, 4 – õlavarreluu kirurgiline kael, 5 – õlavarreluu pikk pea, 6 – õlavarreluu pealihas
kolmepoolne auk (A) on piiratud:

• 
  Üleval - teres minor lihase serv
• 
  All - teres major lihase serv;
• 
  Külgsuunas – triitsepsi õlavarrelihase pikk pea;

Neljapoolne auk (B) on piiratud:

• 
  Mediaalselt – triitsepsi õlavarrelihase pikk pea;
• 
  Külgsuunas – õlavarreluu kirurgiline kael;
• 
  Ülevalt - teres minor lihase serv;
• 
  Alumine – suure lihase serv

2.1. ÕLA MEDIAALNE SOON

M õla ediaalne soon, sulcus bicipitalis medialis (joon. 6), paikneb õla mediaalsel pinnal, alustades aksillaarse õõnsuse alumisest piirist ja lõpetades küünarluu lohuga.

Õla keskmine soon on piiratud:

• 
  Ees - biitseps brachii lihas;
• 
  Tagumine – triitseps brachii lihas;
• 
  Külgmisel küljel - coracobrachialis ja brachialis lihased.

^ 2.2. BRACHEMUSKULAARNE KANAL

P lehemomuskulaarne kanal (radiaalne närvikanal), canalis humeromuscularis, asub õla tagumises piirkonnas, kulgeb spiraalselt ümber õlavarreluu. Sellel kanalil on: sisselaskeava, seinad ja väljalaskeava (joonis 7).

^ Kanali sisselaskeava moodustub triitsepsi õlavarrelihase mediaalse ja külgmise pea sisemiste servade vahel ;

Väljalaskeava asub õla külgmises lihastevahelises vaheseinas, õlavarrelihase ja õlavarrelihase esialgse osa vahel.

Kanali seinad moodustuvad:

• 
  radiaalnärvi soon õlavarreluu diafüüsil;
• 
  õlavarre triitsepsi lihase külgmine pea;
• 
  õlavarre triitsepsi lihase mediaalne pea.

Riis. 7. Lahtiste seintega õlavarre lihaskanal (punktiirjoonega esile tõstetud)

1 – triitsepsi õlavarrelihase pikk pea, 2 – mediaalne pea, 3 – külgmine pea (lõigatud ja ära pööratud), 4 – õlavarrelihase kanali sisselaskeava, 5 – õlavarrekanal ja selle neurovaskulaarne kimp, 6 – kanali väljalaskeava, 7 – mediaalne intermuskulaarne vahesein, 8 – brachioradialis lihas

Lisaks on joonistel 8 ja 9 näha õla mediaalse soone ja õlavarrelihase kanali asukoht.

^ Riis. 8. Õla mediaalse vao asukoht (vao põhja on tähistatud punktiirjoonega) ja selles oleva neurovaskulaarse kimbu asukoht. Sisevaade.

1 – õla mediaalse soone põhi, 2 – õlavarrelihas, 3 – õlavarrelihas, 4 – triitsepsi õlavarre lihase pead, 5 – veresooned ja närvid

^ Riis. 9. Horisontaalne lõige läbi õla keskmise kolmandiku. Mediaalne soon ja õlavarre kanal on esile tõstetud tumeda varjundiga.

1 – õla mediaalne soon ja selles asuvad veresooned ja närvid; 2 – õlavarre biitseps, 3 – õlavarrelihas, 4 – õlavarrelihas, 5 – õlavarre kanal

kubitaalne lohk, fossa cubitalis, asub ees küünarliigese kohal ja on piiratud kolme lihasega (joonis 10):

• 
  ülalt – õlavarrelihas;
• 
  
• 
  mediaalselt – pronator teres.

1 – biceps brachii, 2 – brachioradialis, 3 – brachialis, 4 – pronator teres

^Kui välja lõigataõlavarre kahepealihase kõõlus ja pronator teres ning seejärel liigutada lihaseid lahku, seejärel leitakse piki kubitaalse lohu servi kaks soont: mediaalne küünarluu soon ja külgmine küünarluu soon (joon. 11).

^ Mediaalne küünarluu soon , mis on õla mediaalse soone jätk, on piiratud:

• 
  mediaalselt – õla pronator teres ja mediaalne epikondüül;
• 
  külgsuunas – õlavarrelihase poolt;

Küünarluu külgmine soon, mis on justkui brahhiomuskulaarse kanali jätk (selles soones asub kanalist väljuv radiaalne närv), piiratud:

Riis. 11. Küünarluu vaod (esile tõstetud valge punktiirjoonega). A – külgmine küünarluu soon, B – mediaalne küünarluu soon.

1 - biitseps õlavarrelihas, 2 - õlavarrelihas, 3 - õlavarrelihas, 4 - supinaatorlihas, 5 - õla ja selle sisu mediaalne soon, 6 - pronator teres (ära lõigatud), 7 - õla mediaalne epikondüül, 8 - pindmine sõrme painutaja

^ 4. KÜÜNVARSE LIHASED SOONID

Küünarvarre eesmises piirkonnas eristatakse kolme lihastevahelist soont, mis on olulised ka veresoonte ja närvide topograafia kirjeldamisel: radiaalne soon, keskmine soon ja küünarluu soon (joon. 12).

Radiaalne soon, sulcus radialis, on piiratud:

• 
  külgsuunas – brachioradialis lihase poolt;
• 
  mediaalselt – flexor carpi radialis;

Mediaan sulcus, sulcus medianus, on piiratud:

• 
  külgsuunas – flexor carpi radialis;
• 
  mediaalselt – flexor digitorum superficialis;

Ulnar soon, sulcus ulnaris, on piiratud:

• 
  külgsuunas – painutaja digitorum superficialis;
• 
  mediaalselt - flexor carpi ulnaris

Riis. 12. Küünarvarre esipinna sooned. A – radiaalne soon, B – keskmine soon, C – küünarluu soon (esile tõstetud tumeda varjundiga).

1 – kubitaalne lohk, 2 – brachioradialis, 3 – pronator teres, 4 – flexor carpi radialis, 5 – palmaris longus, 6 – flexor digitorum superficialis, 7 – flexor carpi ulnaris

^ 5. KÄE TOPOGRAAFANATOOMILISED ELEMENDID

5.1. ANATOOMILINE TABAKTER

T See on kolmnurkse süvendi nimi, mis paikneb raadiuse stüloidse protsessi ja 1. kämblaluu ​​aluse vahel (vt joon. 13). Oma nime sai see sellest, et sellele kohale kallati enne ninna imemist huuletubakat.

Anatoomilist nuusktubakat piiravad lühikese (2) ja pika (4) sirutajakõõluse kõõlused ja võrkkesta kõõlused (7).

^ Riis. 13. Anatoomiline nuusktubakas (punktiirjoonega esile tõstetud)

1 – esimese kämblaluu ​​alus, 2 – lühikese sirutajakõõluse kõõlus, 3 – nuusklihakarbi põhjas asuv radiaalarter, 4 – pika sirutajakõõluse kõõlus, 5 – luudevahelised lihased, 6 – luude pindmine haru radiaalnärv, 7 – sirutajavõrkkest

^ 5.2. RANDME KANAL

Karpaalkanal(joonis 14) on ette nähtud sõrme painutajakõõluste suunamiseks käele. See moodustub randmeluude peopesapinnal ja piirdub:

• 
  seestpoolt - randme luude poolt;
• 
  väliselt – painutajakõõluste võrkkesta poolt;
• 
  külgsuunas – abaluude ja trapetsi luude tuberkulid;
• 
  mediaalselt – hamate konks

Riis. 14. Karpaalkanal. Horisontaalne läbilõige trapetsi luu tasemel

1 – painutajakõõluste võrkkest, 2 – sõrmede painutajakõõluste ühine sünoviaalkest, 3 – pindmise sõrmepainutaja kõõlused, 4 – sõrmede sügava painutaja kõõlused, 5 – pika painutaja pollicise kõõlused, 6 – flexor carpi radialis kõõlus, 7 – trapetsluu, 8 – sõrme sirutajakõõlus, 9 – hamate luu, 10 – painutaja carpi ulnaris kõõlus

^ 5.3. PALMA APONEROOS JA PEALMI RAKURUUMID

Palmaaraponeuroos (joon. 15) on käe paksenenud loomulik fastsia, mis on omandanud peopesa naha tugevdamiseks kõõluste struktuuri. Sellel on kolmnurga kuju, mille tipp asub paindekõõluse võrkkesta piirkonnas (kus palmaris longuse kõõlus on sellesse kootud) ja põhi on suunatud sõrmede poole. Aponeuroosi moodustavad piki- ja põikisuunalised kiud.

Pikisuunalised kiud ühendatakse 4 kimpu, mis suunduvad II-V sõrme aluste poole. Aponeuroosi distaalses osas on põiki kimbud. Pikisuunaliste ja

^ Riis. 15. Palmar aponeuroos (A).

1 – väikese sõrme eminentsi lihased, 2 – pöidla eminentsi lihased, 3 – peopesa aponeuroosi pikisuunalised kimbud, 4 – põikkimbud, 5 – kommissuuriavad

põikkimbud moodustavad kommissaalseid avasid. Need augud on täidetud rasvkoega, mis ulatub naha alla padjandite kujul. Nende aukude kaudu võib põletikuline protsess levida käe sügavatesse rakuruumidesse.

Palmaaraponeuroosist sissepoole ulatuvad kaks fastsiaalset vaheseina – lateraalne ja mediaalne.

• 
  ^ Külgmine lihastevaheline vahesein kinnitub kolmanda kämblaluu ​​külge;
• 
  Mediaalne lihastevaheline vahesein kinnitub viienda kämblaluu ​​külge.

Mediaalset voodit (hüpotenaarset voodit) piiravad:

• 
  peopesa enda fastsia;
• 
  V kämblaluu;
• 
  mediaalne lihastevaheline vahesein

Külgvoodi (thenari voodi) on piiratud:

• 
  peopesa enda fastsia;
• 
  sügav fastsia ja II kämblaluu;
• 
  külgmine lihastevaheline vahesein;

Keskmine voodi on piiratud:

• 
  väliselt – palmaaraponeuroos;
• 
  seestpoolt - peopesa sügava fastsia poolt;
• 
  külgsuunas – külgmise lihastevahelise vaheseina poolt;
• 
  mediaalselt - mediaalne intermuskulaarne vahesein.

Peopesa mediaalne voodi sisaldab sõrme painutaja kõõluseid ja nimmelihaseid. Need struktuurid jagavad voodi kaheks rakuliseks lõheks: pindmine (subgaleaalne) ja sügav (subtendinous).

Peopesa keskmise voodi pindmine lõhe on piiratud:

• 
  Väliselt – palmaaraponeuroos;
• 
  Seestpoolt - sõrmede painutuslihaste kõõluste poolt;

Sügav lõhe on piiratud:

• 
  Väliselt – sõrme painutajakõõluste ja nimmelihaste poolt;
• 
  Seestpoolt - sügav peopesa sidekirme, mis katab kämblaluud ja luudevahelised lihased

Riis. 16. Peopesa rakulised ruumid. Horisontaalne lõige.

A – mediaalne fastsiaalne voodi (hüpotenaarruum);

B – keskmine fastsiaalne voodi:

8 – keskmise fastsiaalse voodi pindmine rakulõhe (esile tõstetud ümarate täppidega),

^ 15 – mediaani fastsiavoodi sügav rakulõhe (esile tõstetud punktiirtäidisega);

B – külgmine fastsiaalne voodi (thenaar space).

1 - mediaalne lihastevaheline vahesein, 2 - külgmine lihastevaheline vahesein, 3 - sõrmede pindmised ja sügavad painutavad kõõlused kuni väikese sõrmeni (sünoviaalses ümbrises), 4 - nimmelihased, 5 - painutavad kõõlused neljandale sõrmele, 6 - peopesa aponeuroosi, 7 - painutaja kõõlused kolmandale sõrmele; 9 – painduvad kõõlused teisele sõrmele; 10 - esimese sõrme pika painutaja kõõlus sünoviaalkestas, 11 - pöidla eminentsi lihased, 12 - kämblaluud, 13 - luudevahelised lihased, 14 - sõrmede sirutajakõõlused, 16 - sügav peopesa sidekirme.

^ 5.4. SÕRME FLEXOR KÕÕLUSTE SÜNOVIAALNE TUPE

Sünoviaalsed ümbrised on lihaste tarvik ja on loodud hõõrdumise kõrvaldamiseks kohtades, kus kõõlused läbivad kitsaid osteofibroosseid kanaleid. Need on kinnised kotid, mille moodustavad kaks kõõluste ümber mähitud sünoviaalkihti (joonis 17).

P
Sõrmepainutajate sünoviaalkestade topograafia tundmine on praktilise tähtsusega, kuna need võivad nakatuda käe mikrotraumade kaudu. Kui infektsioon satub tuppe, tekib selle õõnsuses mädane-põletikuline protsess, mis levib kogu selle pikkuses ja suudab tungida edasi peopesa ja küünarvarre sügavatesse rakuruumidesse.

Käel eristatakse järgmisi sünoviaaltuppe (joonis 18):

1. 
   ^ Harilik painutuskate , mis asub karpaalkanalis ja ümbritseb pindmiste ja sügavate digitaalsete painutajate kõõluseid. Selle tupe proksimaalne sein on suunatud küünarvarre sügavale rakuruumile ja distaalne sein on suunatud keskmise fastsiaalse voodi poole;
2. 
   ^ Flexor pollicis longuse kest , jätkates ka küünarvarre. Teatud protsendil juhtudest suhtleb see hariliku paindekattega;
3. 
   Sõrmede kõõlusetupid II–IV. Need vagiinad on isoleeritud, ulatudes ainult sõrmede pikkuseni. Nende vagiinade proksimaalsed seinad piirnevad keskmise fastsiaalse voodiga;
4. 
   Viienda sõrme kõõlusetupp. See tupp suhtleb peaaegu alati ühise painutuskestaga.

T Seega, nagu tupe anatoomiat arvesse võttes, on kõige ohtlikum 1. ja 5. sõrme tupe põletikuline kahjustus, kuna mööda neid kestasid võib infektsioon kergesti levida mitte ainult peopesa sügavatesse rakuruumidesse, aga ka küünarvarre.

^ Riis. 18. Painutaja kõõluste sünoviaalsed ümbrised.

1 – sõrmepainutaja sügava painutaja kõõlus, 2 – pindmise paindepainduri kõõlus, 3 – painutaja võrkkest, 4 – painutajate ühine sünoviaalkest, 5 – viienda sõrme tupp, 6 – esimese sõrme pika painutaja tupp sõrm, 7 – II – IV sõrme tupp, 8 – esimese sõrme eminentsi lihased, 9 – väikese sõrme eminentsi lihased

II osa. ALAJÄSEME TOPOGRAAFIA

^ 1. REIEKOLMNURK

Reieluu kolmnurk, trigonum femorale, moodustub reie ülemisse kolmandikku selle esipinnale (joon. 19). See on piiratud järgmiste struktuuridega:

1. 
   Üleval – kubeme side;
2. 
   Külgsuunas – sartoriuse lihase poolt;
3. 
   Mediaalselt – pikk lähenduslihas.

Riis. 19. Reieluu kolmnurga (esiletõstetud punktiirjoonega) ja nahaaluse lõhe (nahk ja nahaalune kude eemaldatakse sidekirmesse) piirid

1 - kubeme side, 2 - sidekirme sideme, 3 - sidekirme faltsikujuline serv, 4 - faltsikujulise serva ülemine sarv, 5 - nahaalune lõhe, mis on suletud perforeeritud sidekirmega, 6 - sperma nöör, 7 - adductor longus lihas, 8 - faltsikujulise serva alumine sarv, 9 - sarvlihas

Reie kolmnurga sees moodustab reie enda fastsia (fascia lata) avause, mis on suletud lahtise sidekoeplaadiga - nahaalune lõhe, hiatus saphenus. See lõhe on külgmiselt piiratud fascia lata paksenenud servaga – poolkuukujulise kaarekujulise servaga. Üleval, kubeme sideme all, moodustab faltsiformne serv ülemise sarve ja allpool, sartoriuse lihase kohal, alumise sarve.

Kui uurime reieluu kolmnurga pindala pärast sidekirme eemaldamist ja lihaste tükeldamist, leiame järgmise (joonis 20):

^ Riis. 20. Reieluu kolmnurga pindala (punktiirjoonega esile tõstetud) pärast lihaste ettevalmistamist.

1 – kubeme side, 2 – pikk aduktorlihas, 3 – sarvilihas, 4 – pektineus, 5 – niudesoole soon, 6 – niudelihas

^ Reieluu kolmnurga alumine osa moodustavad kaks lihast:

1. 
   niudelihas
2. 
   pectineus lihase, mis on kaetud sügava kihiga lata sidekirme reie - iliopectineal fastsia.

Kolmnurga ülemises osas, kubeme sideme all, moodustuvad kaks ruumi - lihaste ja veresoonte lüngad (joonis 21).

^ Riis. 21. Veresoonte (A) ja lihaste (B) lüngad

1 - kubeme side, 2 - niudeluu kaar, 3 - reiearter, 4 - reieluu veen, 5 - sügav reieluu ring, 6 - lacunar side, 7 - pektine sidekirme, 8 - pektineuslihas, 9 - niudelihas, 10 - reieluu närv

Vaskulaarne lünk(A) piiratud:

• 
  ülal – kubeme side;
• 
  altpoolt – iliopektinaalse fastsia poolt;
• 
  Külgsuunas – niude- ja niudevõlvi poolt;
• 
  mediaalselt - lacunar sideme.

• 
  külgmiselt ja alumiselt – niude kaudu;
• 
  ülal – kubeme side;
• 
  mediaalselt – iliopektiinaalkaar

Ilusoolelihas ja reieluu närv sisenevad reide lihaslünka kaudu ning reie veresooned (arter ja veen) väljuvad vaskulaarse lünka kaudu.

Veresoonte lakuna mediaalses nurgas moodustub üks kõhuseina nõrkadest kohtadest - sügav reieluu ring. See rõngas (joonis 21, 22) on piiratud:

• 
  ülal – kubeme side;
• 
  külgsuunas – reieluu veen;
• 
  mediaalselt – lakunaarside;
• 
  altpoolt - pektiine side (iliopektiaalse sidekirme paksenemine).

Hästi selle rõnga sulgevad transversalis fastsia ja lümfisõlmed, kuid teatud tingimustel võivad selle kaudu tekkida reieluu songad. Sel juhul moodustab reiele väljuv herniakott uue struktuuri, mida tavaliselt ei eksisteeri - reieluu kanal(Joonis 23). Selle seinad muutuvad:

• 
  Seestpoolt – niude- ja peensoole fastsia;
• 
  Külgsuunas – reieluu veen;
• 
  Eesmine – kubeme side ja sidekirme falciformi serva ülemine sarv.

Nahaalune lõhe muutub reieluu kanali väliseks avauks. Seetõttu tuleb ägeda kõhuvaluga patsiendi uurimisel kindlasti uurida reieluu kolmnurga pindala, et mitte jätta vahele kägistatud reieluu songa.

^ Riis. 22. Sügav reieluu ring (tõstetud punktiirjoonega). Sisevaade

1 – kubeme side, 2 – lakunaarside, 3 – häbemeluu, 4 – reieluuveen, 5 – vas deferens, 6 – sügav reieluu ring

Riis. 23. Reiekanal (punktiirjoonega esile tõstetud)

1 – kubeme side (lõige), 2 – sidekirme faltsiformse serva ülemine sarv (lõige), 3 – niude- ja niudefastsia, 4 – sidekirme faltsiformse serva alumine sarv, 5 – reieluuveen, 6 – sperma nöör, 7 – aduktori lõhe (reieluu kanali väline ava; tinglikult tähistatud valge punktiirjoonega)

^ 2. SÕIDUKANAL

P adductor canal, canalis adductorius, on reieluu soone jätk (joonis 24) ja ühendab reie eesmise piirkonna popliteaalse lohuga.

reieluu soon, mis on reieluu kolmnurga niudesoole soone jätk (vt joonis 21), piiratud:

• 
  Mediaalselt – pikkade ja suurte lähenduslihaste poolt;
• 
  Külgsuunas – vastus medialis lihas

Riis. 24. Reieluu soon ja adduktorkanal. Adduktorkanali kulg on esile tõstetud valge punktiirjoonega.

1 – reieluu soon (esile tõstetud punktiirjoonega), 2 – adductor longus, 3 – adductor brevis, 3 – adductor magnus, 4 – adductor kanali ülemine avaus, 5 – vastus medialis, 6 – lamina vastoadductoria, 7 – anterior ava adduktorkanalist, 8 – kanali alumine ava (adduktori lõhe), 9 – poolmembraanne lihas

^ Adduktorkanalil on kolm seina ja kolm ava: sisselaskeava (ülemine), väljalaskeava (alumine) ja eesmine. Adductori kanali seinad on:

• 
  Mediaalselt – adductor magnus;
• 
  Külgsuunas – vastus medialis lihas (osa nelipealihasest);
• 
  Ees on kiuline plaat (lamina vastoadductoria), mis visatakse nende kahe lihase vahele.

^ Ülemine auk kanal jätkab reieluu soont;

Eesmine auk asub kiudplaadis;

Alumine auk(vt joon. 25), mis avaneb popliteaalsesse lohku, paikneb adduktor lõhe– ruum linea aspera külge kinnitatud suure adductor lihase sidekirme ja reieluu mediaalse epikondüüli külge kinnitatud sidekirme vahel

^ Riis. 25. Adduktori lõhe – aduktori kanali alumine ava (tõstetud punktiirjoonega)

1 - adductor magnus lihas, 2 - poolmembraanne lihas, 3 - poolmembraanne lihas, 4 - adductor magnus lihase kõõlus, kinnitub reieluu mediaalse epikondüüli külge, 5 - reieluu mediaalne epikondüül, 6 - reieluu biitsepslihas (pikk pea) ), 7 - biitsepsi reielihaste lühike pea, 8 - popliteaalsooned, 9 - gastrocnemius lihased

^ 3. Obturaatori kanal

Obturaatori kanal, canalis obturatorius, moodustub vaagna seinas, obturator foramen ülemises servas.

Kanali sisselaskeava asub vaagna siseseinal (joon. 26);

Kanali seinad moodustuvad:

• 
  Pubi obturaatorsoon;
• 
  Obturator internus lihase ülemine serv;
• 
  Obturator externuse lihase ülemine serv.

^ Riis. 26. Obturaatori kanali sisselaskeava (esile tõstetud punktiirjoonega).

1 - häbemeluu, 2 - kanali sisemine avaus obturator fastsias, 3 - sümfüüs pubis, 4 - obturator sidekirme, mis katab obturator sisemist lihast, 5 - piriformis lihas, 6 - levator ani lihas

Obturaatorarter ja närv läbivad obturaatori kanali. Harvadel juhtudel võib see muutuda obturaatori hernia moodustumise kohaks.

^ Riis. 27. Obturaatori kanali väljalaskeava (esile tõstetud valge joone ja indeksnoolega)

1 - niudelihas, 2 - niudelihas (avatud), 3 - vastus medialis lihas, 4 - häbemelihas, 5 - väline obturaatorlihas, 6 - ummistusnärv, 7 - aduktor brevis lihas, 8 - adductor longus lihas

^ 4. SUPRYRAPHYIFORM JA INFRIPYRIFORM augud

E Need augud tekivad piki suurema istmikunärvi ava servi, kui piriformis lihased seda läbivad (joonis 28)

^ Riis. 28. Suprapüriform (A) ja infrapiriform (B) augud (esile tõstetud punktiirjoonega)

1 – piriformis lihas, 2 – sacrotuberous side, 3 – crosspinous side, 4 – obturator internus lihas, 5 – gluteus medius lihas, 6 – gluteus minimus lihas

Suprapiriform foramen (A) piiratud:

• 
  Piriformise lihase ülemine serv
• 
  Suurema istmikunärvi ava ülemine serv;

• 
  Piriformise lihase alumine piir
• 
  Suurema istmikunärvi alumine serv

KOOS Rangelt võttes ei kuulu selline objekt alajäseme topograafilis-anatoomiliste moodustiste nomenklatuuri. Seda rakuruumi tuleks aga esile tõsta, et orienteeruda inimkeha suurima närvi topograafias. See asub tuhara piirkonnas ja reie tagumises osas (joonis 29).

Tuhara piirkonnas on istmikunärvi voodi piiratud:

• 
  Tagumine – gluteus maximus lihas;
• 
  Ees – vaagnalihased:

• 
  Piriformis lihased
• 
  Obturaator sisemine lihas
• 
  Quadratus femoris lihas

Riis. 29. Istmikunärvi voodi. Närvi kulgu näitab punktiirjoon.

1 – gluteus maximus (avatud), 2 – piriformis, 3 – obturator internus, 4 – quadratus femoris, 5 – ischial tuberosity, 6 – adductor magnus, 7 – vastus lateralis, 8 – biceps femoris, 9 – pikk pea reie kakspealihas (ära lõigatud), 10 - poolmembraanne lihas, 11 - poollihas (ära lõigatud), 12 - popliteaallihas

Reie tagumises piirkonnas on istmikunärvi voodi piiratud:

• 
  Ees - adductor magnus lihas;
• 
  Mediaalselt – poolmembraanne lihas;
• 
  Külgsuunas - reie biitsepsi lihas.

^ 6. TERVIS

Popliteal fossa, fossa poplitea, asub põlveliigese taga, on rombikujuline ja piiratud järgmiste struktuuridega:

Popliteaalne lohk suhtleb:

• 
  Üleval – aduktorkanaliga (läbi aduktori lõhe) ja istmikunärvi voodiga;
• 
  Altpoolt - pahkluu-popliteaalse kanaliga.

Riis. 31. Hüppeliigese-popliteaalkanali kulgemise projektsioon. Augud on esile tõstetud punktiirjoontega.

1 – kanali sisselaskeava, 2 – tallalihas, 3 – gastrocnemius lihas (ära lõigatud), 4 – Achilleuse kõõlus, 5 – kanali väljavool
^ Riis. 32. Pahkluu-popliteaalne (A) ja alumine muskulofibulaarne (B) kanal (esile tõstetud punktiirjoonega).

1 – tallalihas (lõigatud), 2 – hüppeliigese-popliteaalkanali ülemine avaus, 3 – painutaja digitorum longus, 4 – sääreluu tagumine lihas, 5 – flexor pollicis longus

^ Hüppeliigese-popliteaalkanal, canalis cruropopliteus (joon. 31, 32), mis asub sääre tagumises piirkonnas. Sellel on esi- ja tagaseinad, samuti kolm ava: ülemine (sisend), eesmine ja alumine (väljund).

Ülemine auk piiratud:

• 
  Ees - popliteaallihas;
• 
  Tagumine – tallalihase kõõluskaare poolt;

P keskmine auk(joonis 33): paikneb luudevahelises membraanis pindluu pea tasemel;

Alumine auk:

• 
  Asub Achilleuse kõõluse alguse tasemel;
• 
  Seda esindab lõhe kõõluse ja sügavate lihaste vahel.

Kanali sein moodustub:

• 
  KOOS
  Riis. 33. Hüppeliigese-popliteaalkanali eesmine ava

  1 – anterior foramen, 2 – popliteus lihas, 3 – pindluu pea, 4 – tallalihas (lõigatud), 5 – sääreluu tagumine lihas
  

  eesmine – tibialis posterior ja flexor pollicis longus;
• 
  Tagumine – tallalihas.

Alumine muskulofibulaarne kanal hargneb pahkluu-popliteaalkanalist ja on suunatud külgsuunas allapoole. Kanali seinad moodustuvad:

• 
  Ees – pindluu;
• 
  Tagumine – painutaja hallucis longus.

Ülemine muskulofibulaarne kanal asub sääre külgmisel pinnal, spiraalselt ümber pindluu (joonis 34):

^ Riis. 34. Ülemise muskulofibulaarse kanali kulgemise projektsioon (tähistatud punktiirjoonega).

A. külgvaade:

1 – kanali ülemine ava, 2 – pindluu pea, 3 – peroneus longus, 4 – kanali alumine ava, 5 – peroneus brevis, 6 – tibialis anterior, 7 – extensor digitorum longus;

^ B. Eestvaade:

1 - kanali ülemine ava, 2 - peroneus longus lihas, 3 - kanali alumine ava, 4 - peroneus brevis lihas, 5 - sirutaja sirutaja digitorum longus, 6 - tibialis anterior lihas.

Kanal algab ülemise avaga piki pika peroneuse lihase algusjoont pindluust (joon. 35).

KOOS moodustuvad kanali varjud:

• 
  Seestpoolt - pindluu külgpind;
• 
  Väliselt – peroneus longus lihas.

Kanali alumine ava asub peroneus longus lihase ja sirutaja sirutajalihase vahel.

Pindmine peroneaalne närv läbib kanalit.

Riis. 35. Ülemise lihas-fibulaarse kanali avaus (esile tõstetud valge punktiirjoonega)

1 – pindluu pea, 2 – peroneus longus, 3 – kanali ava, 4 – tallalihas (lõigatud)

Piirid (röövitud käega): ees - rinnalihase alumine serv; taga - alumine serv latissimus dorsi ja teres suured lihased; mediaalselt - tingimuslik joon, mis on tõmmatud rinnale näidatud lihaste vahele kohas, kus need ulatuvad rinnast; külgsuunas - joon, mis ühendab neid samu lihaseid õla mediaalsel pinnal.

Aksillaarne sidekirme (fascia axillaris) on perifeeriast tihe ja keskelt lõdvem tänu väikestele veresoontele ja seda läbivatele närvidele, sellel on kuplikujuline tagasitõmbumine, mis on põhjustatud klavipectoraalse fastsia põimumisest sellesse.

Pärast eemaldamist avaneb fastsia kaenlaalune, mis on tetraeedriline püramiid, mille käsivars on röövitud põhjaga väljapoole ja allapoole ning tipp on suunatud üles ja sissepoole ning asub rangluu ja esimese ribi juures.

Aksilla seinad moodustuvad: eesmised rinnalihased ja väikesed lihased ning klavipectoraalne sidekirme; tagumine - abaluulihas, seljalihas (latissimus dorsi) ja suurem teres lihas koos neid katva fastsiaga; mediaalne - serratus anterior lihas ja rindkere külgpind IV ribi tasemele; külgmised - õlavarreluu, coracobrachialis lihase ja õlavarreluu lühikese pea keskmised pinnad.

Aksilla esiseinale projitseeritakse kolm kolmnurka: supermediaalne - rangluu kolmnurk (trigonum clavipectorale), mis asub rangluu ja väikese rinnalihase supermediaalse serva vahel; keskmine on rinnakolmnurk (trigonum res-torale), mis asub väikese rinnalihase taga ja välimine külgmine on alamkolmnurk (trigonum subpecto-rale), mis asub suure ja väikese rinnalihase inferolateraalsete servade vahel. .

Taga seinal kaenlaalune Seal on nelja- ja kolmepoolsed avad, mis võimaldavad veresoonte ja närvide läbimist. Neljakülgne ava (foramen quadrilaterum) paikneb külgmiselt ja seda piiravad ülalt abaluu ja teres minor lihased, altpoolt suured lihased, külgmiselt õlavarreluu kirurgilise kaelaga ja mediaalsel küljel pika peaga. õlavarre triitsepsi lihasest. Kolmepoolne foramen (foramen trilaterum) paikneb mediaalselt ja veidi madalamal kui esimene.

Riis. 13. Aksilla neurovaskulaarne kimp, mis külgneb subklavia piirkonna tagaküljega. Paremvaade, eest (1/2).
Sama mis joonisel fig. 12. Lisaks eemaldati osaliselt väike rinnalihas, klavipectoraalne fastsia ja kaenlaaluse rasvkude, mis katab ees olevat neurovaskulaarset kimpu. Eemaldatakse eesmist, välist kald- ja roietevahelist lihast kattev fastsia. Kõhu sirglihase kest avaneb.

Riis. 14. Aksillaarse piirkonna kiud- ja nahaalused veresooned. Vaade paremalt, altpoolt (9/10).
Käsi liigutatakse küljele. Ainult nahk on eemaldatud.

Selle moodustavad: ülevalt - abaluu ja teres väikesed lihased, altpoolt - teres suur lihased, külgmiselt - triitsepsi õlavarrelihase pikk pea.

Kaenlaaluse sisuks on neurovaskulaarne kimp, lümfisõlmed ja rasvkude.

Trigonum pectorale'is paikneb see allpool ja rohkem mediaalselt aksillaarne veen, selle kohal ja küljel on arter. Sellel tasemel olev õlavarrepõimik jaguneb kolmeks kimbuks: fasciculus lateralis - asub külgmisel ja arteri kohal, fasciculus posterior - arteri taga ja fasciculus medialis - mediaalne ja arteri all ning kaenlaaluse veeni taga. A. väljub siin aksillaarsest arterist. thoraco-acromialis ja a. thoracica lateralis. Esimene läheb ümber rinnalihase mediaalsel küljel ja jaguneb rr-ks. clavicularis, pectorales, deltoideus, acromialis, mis läbides klavipectoraalset fastsiat varustavad verega rinna-, subklavia- ja deltalihaseid. Teine läheb mööda serratus anterior lihast alla ja edasi ning varustab seda, ümbritsevat kudet ja piimanääret verega. Külgmise rindkere arteri taga kulgeb n mööda serratus anterior lihase pinda. thoracicus longus.

Riis. 15. Aksillaarne fastsia, nahaalused veresooned ja närvid, mis läbistavad kaenlaaluse sidekirme. Vaade paremalt, altpoolt (9/10).
Sama mis joonisel fig. 14. Lisaks eemaldatakse nahaalune rasvkude kaenlaalusele sidekirmele

Trigonum subpectorale, madalam, mediaalne ja kõige pindmisemalt paiknev aksillaarne veen. Selle kohal ja küljel asub aksillaarne arter, mille ees on medianus, külgmine - n. radialis ja axillaris ning mediaalselt ja allpool - lõiked. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis ja cutaneus brachii medialis. Aksillaarne närv koos tagumise tsirkulfleksi arteriga lahkub piirkonnast läbi nelinurkse ava. Aksillaarfastsia all, ligikaudu kaenlaaluse laiuse keskmise ja tagumise kolmandiku piiril, asuvad nn. intercostobrachiales, mis on II ja sageli III roietevahelise närvi külgmised harud ja koos naha nahaga brachii medialis
osalemine kaenlaaluse naha ja õla mediaalse pinna innervatsioonis.

Riis. 16. Aksilla- ja inframammaarse kolmnurga veresooned ja närvid. Vaade paremalt, altpoolt (9/10).
Sama mis joonisel fig. 15. Lisaks eemaldati kaenlaalune sidekirme ja kude ning valmistati ette neurovaskulaarne kimp.

Aksillaarne arter annab välja suure a. subscapularis, mis peagi jaguneb a. thoracodorsalis ja a. circumflexa scapulae. Esimene neist, samanimelise närviga, läheb alla ja varustab abaluulihaseid, serratus anterior, teres major ja latissimus dorsi lihaseid. Teine tungib abaluu piirkonda läbi kolmepoolse augu. A. circumflexa humeri posterior väljub aksillaararterist, läheb tagasi, paikneb kaenlaaluse närvi suhtes külgsuunas ja tungib koos sellega neljapoolsesse avasse ja paindub seejärel õla kirurgilise kaela tagaosa ümber, varustades verega õlaliigese ja deltalihas. A. circumflexa humeri anterior, olles ühtlasi ka a. axillaris, läheb ümber õlavarreluu kaela ees.

Abaluulihase esipinnal on nn. subscapularis n thoracodorsalis, mis pärineb õlavarrest ja mõnikord ka n. axillaris. Esimene neist innerveerib subscapularis ja teres suuri lihaseid, teine ​​- latissimus dorsi lihaseid.

Riis. 17. Kaenla-, rinna- ja rinnakolmnurga veresooned ja närvid. Vaade paremalt, altpoolt (9/10).
Sama mis joonisel fig. 16. Lisaks lõigati ja tõmmati ülespoole ja külgedele sisse suur rinnalihas ning tõsteti üles rinnalihased ja rinnalihased. Kaenla veenid eemaldatakse.

Riis. 18. Aksillaarse õõnsuse, abaluu ja subklavia piirkonna veresooned ja närvid. Parem-, külg- ja pealtvaade (3/8).
Kaela, deltalihase, subklavia ja abaluu piirkonnast eemaldati koša, nahaalune kude ja õige fastsia. Randluu on isoleeritud akromioklavikulaarsest liigesest ja koos selle külge kinnitatud lihastega tõmmatakse ettepoole tagasi. Acromion protsess ja õlavarreluu ülemine ots eemaldatakse ning nende külge kinnitatud lihased tõmmatakse külgedele tagasi. Anumad ja närvid olid ette valmistatud.

Riis. 19. Kaenlaaluse arteri harudeks jagamise võimalused.
1 - a. axillaris; 2 - a. circumllexa humeri anterior; 3 - a. circumllexa humeri posterior; 4 - rr. abaluu abaluu; 5 - a. thoracoacromialis; 6 - r. deltoideus; 7 - r. acromialis; 8 - a. thoracica suprema; 9 - rr. rinnalihased; 10 - a. thoracica lateralis; 11 - a. subscapularis; 12 - a. thoracodorsalis; 13 - a. Circumflexa scapulae; 14 - a. profunda brachii; 15 - a. suprascapularis; 16 - a. tagatis on ulnaris superior; 17 - a. transversa colli.

Lümf voolab kaenla lümfisõlmedesse ülemisest jäsemest, suurest osast rindkerest ja eesmise kõhuseina ülaosa pindmistest kihtidest. Aksillaarsed sõlmed asuvad lahtises rasvkoes ja eraldatakse neurovaskulaarsest kimbust selle kestaga.

Nodi lymphatici axillares eristatakse viit rühma. Kaenlaaluse aluse keskel on 1-10 (keskmiselt 3) nodi lymphatici axillares centrales. Mõned neist sõlmedest võivad paikneda nahaaluse koe all kaenlaaluse sidekirme pindmiselt. Ülemise jäseme, rindkere, selja ja piimanäärme pindmised lümfisooned voolavad kesksõlmedesse.

Riis. 20. Vaade abaluu, subklavia ja abaluu piirkondadele sagitaalsel lõigul, mis on tehtud mediaalselt abaluu korakoidse protsessi suhtes läbi teise ribi külgserva. Vaade paremale, väljapoole (1/1,1).

Külgmised kesksõlmed piki neurovaskulaarse kimbu mediaalset pinda rinnalihase alumise serva all on 3-7 nodi lymphatici axillares laterales, mis saavad lümfi ülemisest jäsemest. Aksilla tagumisel seinal piki abaluuseid veresooni on 2-12 nodi lymphatici axillares subscapulares. Neisse voolavad abaluu ja abaluu piirkonna lümfisooned, õlaliigese ja osa kaela tagumise piirkonna veresooned. Aksilla mediaalsel ja eesmisel seinal rinnalihase ülemise serva tasemeni piki a. thoracica lateralis asub 5 kuni 19 nodi lymphatici axillares pectorales, saades lümfi piimanäärmest, rinnalihastest ning rindkere ja ülakõhu anterolateraalsest pinnast. Kaenla tipus trigonum clavipectorale'is asuvad vastavalt esimene ja teine ​​roietevaheline ruum piki neurovaskulaarset kimpu 1-9 nodi lymphatici axillares apicales.
Lümf voolab neisse lümfisõlmedesse kõigist eelnevatest sõlmerühmadest, samuti rinnalihastest ja rinnalihastest ning piimanäärmest. Lümf voolab kaenla sõlmedest mööda truncus subclavius't. Viimane vasakul pool juhtudest voolab rindkere kanalisse ja teisel poolel - iseseisvalt vasakusse venoossesse nurka või vasakusse subklavia veeni. Paremal, 4/5 juhtudest, suubub ühe, harva kahe suuga subklaviatüvi iseseisvalt õige veeninurga veenidesse ja 1/5 juhtudest sulandub kägitüvega, moodustades ductus lymphaticuse. dexter.

Riis. 21. Vaade kaenlaaluste, subklavia ja abaluu piirkondadele sagitaallõikel, mis on tehtud läbi abaluu korakoidse protsessi. Vaade paremale, väljastpoolt.

Riis. 22. Vaade kaenlaalusele sagitaalsele lõigule, mis on tehtud õlaliigese tasemel, käsivarrega veidi külje poole. Vaade paremale, väljastpoolt.
Õlavarreluu pea eemaldatakse liigesekapslist.

Neurovaskulaarse kimbu ja aksillaarse lohu seinte vahelised ruumid on täidetud kiududega. Viimane võib olla kirurgiliste sekkumiste objekt: esiteks eemaldatakse see koos selles paiknevate lümfisõlmede ja veresoontega rinnavähi operatsioonide ajal ja teiseks selles arenevate mädasete protsesside (flegmoon, adenoflegmoon, abstsessid jne) operatsioonide ajal. .). Haavade ja vigastuste korral võivad kaenla kudedes tekkida hematoomid. Teisest küljest pakuvad praktilist huvi kaenlaaugu kiu kontaktid naaberrakuruumidega, kuna mäda (veri) võib levida naaberpiirkondadesse ja moodustada triipe.

Aksilla kiud suhtleb laialdaselt naaberpiirkondade kiududega nii piki piirkonna neurovaskulaarseid kimpe kui ka otsese ülemineku kaudu naaberpiirkondade kiududesse. Mööda kaenlaaluse ja seejärel subklavia arterite ja veenide ning õlavöötme kulgu on aksillaarse õõnsuse kiud ühendatud kaela külgmise piirkonna kiududega ning preskaleeni ja interskaleeni ruumide kiuga. Alla ja külgsuunas piki õlavarre veresooni ning kesk- ja ulnaarnärve on kaenlaaluse kiud ühendatud õla eesmise piirkonna kiuga, piki õla radiaalset närvi ja sügavat arterit - tagumise piirkonna koega. õlast. Kaenlaaluse tagumises seinas asuvate nelja- ja kolmepoolsete avade kaudu, piki õlga ümbritsevat tagumist arterit, aksillaarnärvi ja abaluu ümbritsevat arterit, ühendub kaenlaõõne kiud subdeltoidse ruumi kiuga, tagumine. abaluu piirkonna pind ja latissimus dorsi lihase all olev kiud. Tagumise seina juures asuv kaenlaaluse kiud läheb otse kiudu, mis asub taga abaluulihase ja eesmise eesmise lihase vahel. Mööda oksi a. thoracoacromialis, n. pectoralis medialis ja v. cephalica, perforeerides klavipectoraalset fastsiat, kaenlaaluse tipus asuv kiud suhtleb rinnalihase all paikneva kiuga, samuti väikese ja suurema rinnalihase fastsiatupedes paikneva kiuga.

Seotud materjalid: