Interstitsiaalne munajuhade rasedus ei ole ultraheliga nähtav. Emakavälise raseduse haruldased vormid

Kuigi enamik juhtudest on lokaliseeritud munajuha ampullaarses, istmilises või fimbriaalses osas, toimub implantatsioon mõnikord ebatavalistes piirkondades. Kõigist emakavälise raseduse juhtudest on umbes 2,4% interstitsiaalsed, 3,2% munasarjad, 1,3% kõhukelmelised ja vähem kui 0,15% emakakaela emakakaela rasedus. Selliste haruldaste raseduse lokalisatsioonide varajase ja täpse diagnoosimisega stabiilse hemodünaamikaga naistel on võimalik konservatiivne ravi.

Edasi valgustatud Emakavälise raseduse ravi iga ülaltoodud lokaliseerimise jaoks. Oluline on meeles pidada, et nende seisundite harulduse tõttu pärinevad kõik peamised tõendid anekdootlikest aruannetest või teadetest ravi kohta väikestes patsientide rühmades, mitte randomiseeritud uuringutest.

Interstitsiaalne rasedus. Munajuha interstitsiaalne osa on selle proksimaalne osa, mida ümbritseb emaka lihasein. Selle mõõtmed on ligikaudu 0,7 mm laiused ja 1-2 cm pikkused. Seda ümbritseva müomeetriumi tõttu võib selline rasedus kasvada ega lõhkuda munajuha enne, kui see jõuab 7–16 nädalani. Kliiniliselt näeb selle lokaliseerimisega rasedus välja nagu paistetus emaka ümmarguse sideme küljel.

Tootmise kriteeriumid sellest diagnoosist ultraheli abil: tühi emakaõõs, raseduskoti visualiseerimine emakaõõne kõige kaugemast külgservast kaugemal kui 1 cm, raseduskotti ümbritseva õhukese müomeetriumi kihi visualiseerimine.

Traditsiooniline interstitsiaalse emakavälise raseduse ravi Laparotoomia ajal kasutatakse emaka torude nurga resektsiooni ja see jääb raskete patsientide valikmeetodiks. Laparoskoopiline juurdepääs on ette nähtud patsientide raviks, kes ei soovi uimastiravi. Enamik kirjanduses kirjeldatud munajuhade nurga resektsiooni tehnikaid hõlmavad vasopressiini süstimist müomeetriumi, et minimeerida verekaotust, lineaarset sisselõiget emakavälise raseduse implantatsiooni kohas, seejärel hüdrodisekteerimist, et uhtuda välja rasedusproduktid ühes konglomeraadis.

Mõned autorid pooldavad rakendusõmblused sisselõike sulgemiseks, teised kasutavad elektrokauteeriat ja sisselõike sekundaarset paranemist. Kirjeldatud on ka hüsteroskoopilise juurdepääsu edukat kasutamist interstitsiaalse emakavälise raseduse raviks.

Metotreksaadi kasutamise uuringutes interstitsiaalse emakavälise raseduse ravi leitakse vastuolulisi tulemusi. Emakavälise interstitsiaalse rasedusega 14 patsiendist koosnevas rühmas oli ravi metotreksaadi üheannuselise raviskeemiga 100% edukas, ainult üks patsient vajas teist metotreksaadi süsti, kuna bHCG kontsentratsioon ei vähenenud 4. ja 7. päeval pärast süstimist.

Veel üks 20 patsiendi raviülevaade interstitsiaalse emakavälise rasedusega Metotreksaadi ravi edukus oli vaid 35%. Teises ülevaates 41 interstitsiaalse emakavälise rasedusega patsiendi ravist intramuskulaarse, otsese ja kombineeritud metotreksaadi süstimisega leiti, et üldine ravi edukuse määr oli 83%, kusjuures emakaväline rasedus, kus ravimeid manustati otsesüstiga, lahenes kiiremini.

Nende ja teiste avaldatud raviaruannete põhjal interstitsiaalne emakaväline rasedus, võime järeldada, et stabiilse hemodünaamikaga patsientidel oleks mitmeannuselise metotreksaadi režiimi kasutamine laparotoomiale mõistlik alternatiiv.

Munasarjade rasedus. Munasarjade emakavälist rasedust on raske enne operatsiooni eristada munajuhade rasedusest, sest ultraheli abil on raske eristada munasarjade moodustisi munajuhadest. Tänu munasarjade heale vaskularisatsioonile ilmneb selle lokalisatsiooni emakaväline rasedus varem ja sageli pärast rebenemist. Munasarjade rasedust võib ekslikult pidada kollaskehast moodustunud veritseva tsüstiga, kuni patohistoloogiline analüüs kinnitab koorioni villi olemasolu.

Traditsiooniliselt teraapia ajal munasarjade emakaväline rasedus kasutada laparotoomia juurdepääsu koos ooforektoomiaga. Viimastel aastatel on teatatud kiilu resektsiooni ja laparoskoopilise juurdepääsu kasutamisest. Samuti on teavet metotreksaatravi eduka kasutamise kohta.

Interstitsiaalne rasedus. Rasedus munajuha interstitsiaalses (intramuraalses) osas katkeb reeglina varases staadiumis torurebendi tüübi tõttu, millega kaasneb alati tugev verejooks. Äärmiselt harvadel juhtudel kestab munajuhadevaheline rasedus kuni 16-17 nädalat. ja raske verejooks pärast raseduse katkemist on naise elule äärmiselt ohtlik. See juhtub seetõttu, et emaka nurga lähedal on emakaarteri harusid rohkem kui munajuha perifeerses osas ja kui see selles piirkonnas rebeneb, algab tõsine verejooks.

Sellise raseduse häirete kliinilised ilmingud taanduvad peamiselt ägeda intraabdominaalse verejooksu pildile. Mizhzvyazkova rasedus. Munajuha mesenteriaalsele küljele istutatud viljastatud munarakk sulatab toru seina koos oma trofoblasti villidega ja voolab emaka laia sideme lehtede vahele. Emaka edasine kasv võib toimuda kahes suunas - emaka laia sideme eesmise lehe ja selle tagumise lehe suunas. Keskmine rasedus katkeb tavaliselt varakult. Loode tavaliselt sureb. Sel juhul moodustub emaka laia sideme lehtede vahele hematoom, mille suurus sõltub raseduse kestusest ja lõhkevate veresoonte suurusest. Keskosa hematoomi lähedus pärasoolele ja kudede läbilaskvuse vähenemine raseduse katkemise ajal võivad põhjustada hematoomi nakatumist. Sel juhul võib kliiniline pilt olla erinev. Mõnel juhul tuleb esiplaanile verejooksu pilt, teistel - ägeda põletikulise haiguse pilt. Munasarjade rasedus katkeb tavaliselt varakult. Kliiniline pilt sõltub verejooksu intensiivsusest. Kui see on väike, võib tekkida hematoom.

Pikaajalise verejooksu kliiniline pilt kõhuõõnde ei erine sellest, mis ilmneb munajuhade raseduse ägeda katkemise ajal. Kõhuõõne rasedus. Selle emakavälise raseduse vormi eripäraks on see, et lootekoti kinnituskohas olev kõhukelme ei suuda tekitada pidevat kapslimembraani, mille tulemusena jääb lootekott esialgu “avatuks”. Seejärel on lootekoti "avatud" osa kapsel kõhuõõne organite kõhukelme, omentum, soolestiku silmused jne. Kõhuõõne rasedus katkeb enamikul juhtudel hilises staadiumis ja sellega kaasneb alati šoki kliiniline pilt. , äge kõht ja kasvav aneemia. Mõnikord võib tekkida infektsioon ja seejärel sarnaneb kliiniline pilt põletikulise protsessiga ja muutub ägedaks või pikaajaliseks.

Mõnel juhul on võimalik rasedust lõpuni kanda. Rasedus algelises emakasarves. Sellise raseduse katkemine toimub kõige sagedamini 3-5 kuu jooksul. Võimalik on rasedus lõpuni kanda. Kliiniline pilt raseduse katkemisel emaka algelise sarve puhul erineb munajuhade ja muude emakavälise raseduse vormide katkemisest väga tugeva verejooksuga. Kahepoolne munajuhade rasedus oma patoloogiliselt ja kliiniliselt ei erine oluliselt tavalisest ühepoolsest munajuha rasedusest. Ühel pool munajuhade raseduse operatsiooni ajal nõuab arst suuremat tähelepanu teise poole lisanditele.

Lõpetamine. Algus nr 45 alates 24.11.10

Praegu.

Üks selle essee autoreid (L.A. Kozlov), olles eelmise sajandi 50. aastate lõpul KSMI sünnitusabi ja günekoloogia osakonna nr 1 magistrant, oli tunnistajaks osakonna töötajate järgmistele kliinilistele diagnostika- ja ravitegevustele. Assistent Sofya Gabdullovna Khairullina (Safina) eemaldas raseduse kunstliku katkestamise ajal 9–10 nädala jooksul loote ega suutnud eemaldada koorioni kudet. Käsuliini järgi helistas ta günekoloogiaosakonna juhatajale, assistent M.V. Monasypov. Bimanuaalse läbivaatuse käigus täheldas ta emaka asümmeetrilist kuju, mis oli tingitud vasaku nurga eendist, mida peeti Piskaceki sümptomiks. Tema üllatuseks ei leidnud ta pärast emakaõõne kurettidega kontrollimist ka koorioni. Marshida Valeevna oli omal ajal võimekas prof. V.S. Gruzdeva mäletas viljastatud munaraku lokaliseerimise interstitsiaalset varianti. Lisaks töötas temaga kõrvuti assistent. N.I. Frolova, kes alles 10 aastat tagasi avaldas andmed kliinikus 10 aasta jooksul täheldatud emakavälise raseduse juhtude kohta, millest 2% oli interstitsiaalne lokaliseerimine. Kohe kutsuti konsultatsioonile prof. P.V. Manenkov. Pärast kahe assistendi ettekande hoolikat ärakuulamist vaatas ta patsiendi läbi, kinnitas oletatava diagnoosi ja tegi laparotoomia. Pilt, mida nägin, on siiani silmis: roosa emakas ja selle mõõdukalt sinakas väljaulatuv vasak nurk, veidi rohkem tagaseina küljel. Palpeerinud eendi pehmeima koha, tegi Pavel Vassiljevitš skalpelli ühe liigutusega sisselõike, millest tekkis koheselt kahvaturoosa koorionikude. Olles selle ettevaatlikult eemaldanud, õmbles ta defekti kinni ja operatsioon oli lõpetatud. Alles nüüd sai lõpuks kõigile kohalolijatele selgeks, et tegemist on munajuhade-emaka variandiga interstitsiaalsest rasedusest

"Parem üks kord näha kui sada korda kuulda"(vanasõna)

Just sel ajal ilmus R. R. monograafia. Makarova “Emakaväline rasedus” (L., 1958). Viidates, et "... interstitsiaalses osas areneb rasedus harva, vaid 1 protsendil kõigist juhtudest," lubab ta munajuha variandi väljakujunemist. Diagnoosimisel soovitab ta tugineda Ruge sümptomile (kallutus emakapõhi), kuid hoiatab võimaliku vea eest, mis on tingitud Piskaceki sümptomist normaalse emakasisese raseduse korral. Leheküljel 69 leiame: “implantatsiooni käigus vajub loote põis väga kiiresti emaka nurga lihaskihti kuni perforatsioonini. See torulõik läbib emaka nurga paksust tagaseinale lähemale, nii et kahjustatud raseduse ajal esinevad väljaulatuvad osad ja perforatsiooniauk on sagedamini emaka nurga tagaseinal.

Peagi ilmus veel üks monograafia: M.S. Aleksandrov, L.F. Shinkarev “Emakaväline rasedus” (M., 1961). Nimetatud erakorralise meditsiini uurimisinstituudi günekoloogiaosakonna ulatusliku materjali põhjal. N.V. Sklifosovsky (5064 emakavälise raseduse juhtumit), märgivad autorid, et "Erilise koha hõivab rasedus toru interstitsiaalses osas, mis on suhteliselt haruldane ja on oma kliinilistes ilmingutes üks ohtlikumaid emakavälise raseduse vorme. .” Selle sagedus on suurenenud. Kui A.D. Alovsky (1945) oli see 2,9%, G.E. Goffman (1956) - 3,8%, siis nende andmetel - 9,45%. Autorid eristavad "puhast" ja "segatud" vormi. Kliinilised tunnused hõlmavad arengut "hilisemateks etappideks" ja tuubi rebenemist 84,9% juhtudest koos raske verejooksuga, mis on tingitud "... selle piirkonna rikkalikust verevarustusest emaka- ja munasarjaarterite veresoonte kaudu". Ülejäänud 15,1%-l diagnoositi progresseeruv rasedus. Lisaks rõhutavad nad (lk 61), et interstitsiaalse raseduse diagnoos “... on kõige raskem... ja diagnoos tehakse tavaliselt alles operatsiooni käigus... Läbi forniksi palpeeritud kasvaja on raskesti ravitav. eristada emaka kehast." Nad viitavad Ruge märgile "...emakapõhja asukoht järsult kaldus ja lisandite kõrgem asend kahjustatud poolel." Ravi on kirurgiline, mis “...nõuab erilist valvsust ja teostamise kiirust. Operatsiooni olemus on emaka vastava nurga väljalõikamine koos toruga.

Suure tõenäosusega võib eeldada, et see monograafia võttis kokku teatud tulemuse emakavälise raseduse õpetuse arengust meie riigis. Seda kinnitab ulatusliku kliinilise materjali kõrge professionaalne analüüs. Tuntud ja väga muljetavaldav osa selles oli munaraku interstitsiaalne lokaliseerimine. Mõelda vaid, et selle sagedus 9,45% moodustas absoluutarvudes (!) 479 juhtumit. See võimaldas autoritel kahtlemata rääkida paljuski mitte enam oletuslikult, vaid jaatavalt. Kuid monograafia on vaid üksiku raviasutuse ja üksikute autorite kogemuste väljaanne. Ja selle ringlus on tavaliselt piiratud. Vaja oli juhiseid laiale arstide massile ja eriti kiirabiga tegelevatele arstidele. Sellised üldistused ilmusid peagi.

“Arst, kes otsib raamatutest lahendust keerulisele probleemile, ei ole tavaliselt rahul õpikutes sisalduvate põhisätetega... Haruldasi patoloogiavorme õpikus alati ei kirjeldata, mõnikord vaid mainitakse” (L.S. Persianinov)

Sotsialistliku töö kangelane, NSVL Teaduste Akadeemia akadeemik Leonid Semenovitš Persianinov, olles aastaid üleliidulise sünnitusabi ja günekoloogia uurimisinstituudi direktor, uskus alati, et "sünnitusarsti-günekoloogi praktiline tegevus on mitmetahuline , keeruline ja vastutustundlik. Tal oli põhjust seda öelda, sest tal oli laialdane tavaarsti praktika. Ta kirjutas nii: "Töötades pärast meditsiinikooli lõpetamist mitu aastat kohalikes ja piirkondlikes haiglates, mõistsin ja hindasin eriti selgelt sünnitusabi ja muude kliinilise meditsiini valdkondade käsiraamatute tähtsust." Ilmselt ajendas see arusaam teda sõna otseses mõttes aasta pärast ülalkirjeldatud monograafiat avaldama koos prof. I.L. Braude raamat “Sünnitus- ja günekoloogiliste patoloogiate vältimatu abi” (M., 1962). Eessõnas kirjutasid autorid: "See käsiraamat on mõeldud peamiselt piirkonna- ja piirkonnahaiglates töötavatele arstidele."

Samal ajal mõtles ta välja ja avaldas neil samadel aastatel mitmeköitelise (kuueköitelise) sünnitusabi ja günekoloogia käsiraamatu (M., 1961-1964). Mõlemas (M., 1962, 3. kd, 1. raamat, lk 120-163) avaldas ta emakavälise raseduse kohta peatükid, milles selle haruldased vormid on omaette rida. Need tõstavad esile selleaegsed paigaldusasendid. Kirjeldame lühidalt, mis puudutab interstitsiaalset rasedust:

1. Selle sordi täpne asukoht enne operatsiooni ei ole tavaliselt võimalik.

2. Rasedus lõpeb kõige sagedamini 3-5 kuu vanuselt välise rebendiga, millega kaasneb tõsine ja mõnikord surmav verejooks.

3. Erandina võib esineda lootekoti sisemine rebend koos viljastatud munaraku vabanemisega emakaõõnde.

4. Diagnostilised tunnused:

- emakapõhja kaldus asend (Ruge-Simoni sümptom);

- puuviljamahuti on laia põhjaga;

- selle piiril emakaga on soon (M.S. Malinovski sümptom);

- emaka täielik liikuvus;

- vabad ja valutud tupevõlvikud.

5. Ravi - kirurgiline koos emaka nurga väljalõikamisega; mõnikord supravaginaalne amputatsioon või emaka defundatsioon.

Ausalt öeldes olgu öeldud, et see kõik oli loogiline edasiarendus arutlusele, mille kohaselt L.S. Persianinov kirjeldas seda väga populaarse “Sünnitusseminari” esimeses väljaandes (Minsk, 1957, 1. köide ja 1960, 2. köide) ning selle teises väljaandes (Taškent, 1973, 1. kd, lk 205–212) on juba kuus lehekülge pühendatud interstitsiaalsele rasedusele.

Hea lugeja! Kõik ülaltoodu "Olevikus" on interstitsiaalse raseduse "mineviku" loogiline järeldus, mille tulemuse võttis kokku L. Ya. Tseitlin “Naistehaiguste juhendis”, autor L.A. Krivsky (L., 1927, ptk 31, lk. 876-877).

Järgnevatel aastatel avaldati veel kaks monograafiat: M.M.Medvedkova, G.A. Dudkevitš - "Emakaväline rasedus" (Jaroslavl, 1965) ja I. M. Gryaznova - "Emakaväline rasedus" (M., 1980), kuid interstitsiaalse raseduse kohta polnud neis midagi uut.

„Kes pole end kliinikuks teoreetiliselt piisavalt ette valmistanud, peab alati kahetsema meelt sünnitava naise voodi kõrval, sest pole aega ega võimalust peatuda kõigil neil teoreetilistele kaalutlustele, mis on vajalikud selleks, et õigesti ja selgelt aru saada. mõista meie ees toimuvat protsessi » (N.I. Rachinsky)

Pärast suurt ümberehitust sai oma nime sünnitusabi ja günekoloogia kliinik. prof. V.S. Gruzdeva asus teenistusse 1988. aasta lõpus. Aastatel 1989–2010 esines 399 emakavälise raseduse juhtu, sealhulgas 7 (1,8%) juhtu, kus munarakk paiknes tuubi interstitsiaalses osas. Siin on nende lühikirjeldus.

Tähelepanu 1. 38-aastane M. lubati arstide nõuannete kohaselt raseduse katkestamiseks. näidustused 18. nädalal. Anamneesist: 2 sünnitust, 1 abort, tüsistusteta. Objektiivselt: VDM on 3 põiki sõrme nabast allpool. Bimanuaalne: tupp on vaba, kael on silindriline, neelu on suletud. Emaka keha vastab 18 rasedusnädalale, lisandid ei ole palpeeritavad, fornix on vaba, eritis on seroosne. Välise ja sisemise läbivaatuse etapis ei täheldanud arst sisemiste suguelundite iseärasusi. Ultraheli käigus selgus platsenta paiknemine piki tagumist seina ja vasakut ribi, mis levis allapoole, kusjuures alumine serv ulatus sisemise osni. Võttes arvesse objektiivsest uuringust saadud andmeid, otsustati proovida rasedust katkestada hüpertoonilise naatriumkloriidi lahuse transtservikaalse infusiooniga täispuhutud operatsioonisaalis. Torniga nõela sisestamisel emakakaela kanalisse tekkis takistus. Manipuleerimine on peatunud. Verejooks puudub. Laparotoomia. Selgus, et emaka keha oli kuni 18 rasedusnädalani suurenenud, asümmeetriline (!) vasaku poole olulise (!) eendumise tõttu. Parem pool on palju väiksem, tihe, roosat värvi. Vasak pool on õhenenud, verega immutatud ja sarnaneb Cuveleri emakaga. Vasakus sarves jäi mulje kahesarvikulisest emakast koos rasedusega. Tähelepanu juhiti kumeruse laienemisele rohkem esiseinale selle väljendunud hõrenemisega, kuid ilma defektita. Selles piirkonnas tehti pikisuunaline sisselõige. Ekstraheeriti 400 grammi kaaluv emasloode. Platsenta eraldamise katse ebaõnnestus selle sügava intiimse sissekasvamise tõttu müomeetriumi paksusesse. Tugeva verejooksu tõttu tehti emaka keha supravaginaalne amputatsioon ilma lisanditeta. Üldine verekaotus 800 ml. Operatsioonijärgne periood möödus komplikatsioonideta. Välja kirjutatud 9. päeval taastumisega.

Makroproov: emaka amputeeritud lõigul on 3 mm läbimõõduga auk, mille kaudu sond läks 5 cm sügavusele, kaldudes paremale, väiksema, tiheda ja väliselt. muutmata pool. Selle piirkonna lõigul ilmnes sile emakaõõnsus hüpertrofeerunud endomeetriumiga, paksenenud seintega ja täiesti vaba viljastatud munaraku elementidest. Vasaku poole sisselõike kaudu on nähtav emaka paksuse suletud süvend koos selles paiknevate platsentakoe osadega, mis kasvavad tihedalt müomeetriumi, mis on rikkalikult verega küllastunud. Selle piirkonna hoolikas uurimine ei näidanud emakaõõnde meenutavat pilti. Lõplik diagnoos: vasakpoolne interstitsiaalne (intramuraalne) rasedus laienemisega eesseina paksusesse (V.S. Gruzdevi järgi, joon. 1, positsioon 5). Makroskoopilise isendi fotot hoitakse osakonna muuseumis. Seega kinnitab see tähelepanek, et hiline preoperatiivne diagnoosimine on keeruline nii arstile kui ka ultrahelidiagnostikule.

2. tähelepanek. 34-aastane M. võeti vastu emakavälise raseduse kahtlusega. 2 sünnitust, 3 aborti, tüsistusi pole. Varem tehti emakakaela diatermokoniseerimine Anamneesist: 2-nädalase menstruatsiooni hilinemise taustal tekkis alakõhus näriv valu. Kodu hCG test on positiivne. Objektiivselt: kõht on korrapärase kujuga, osaleb hingamistegevuses, on pehme, valutu. Bimanuaalne: tupp on vaba, kael on silindriline, neelu on suletud. Emaka keha on anteversio-flexio, ühtlaselt suurenenud kuni 4-5 rasedusnädalani, tihe, valutu. Horwitz-Hegari märki ei väljendata. Mõlema külje lisandid ei ole palpeeritavad. Kaared on vabad ja valutud. Eritis on seroosne. Ultraheli ei tuvastanud viljastunud munarakku emakaõõnes, kuid emaka paremas nurgas väljaspool selle õõnsust, tuubi interstitsiaalses osas, lokaliseeriti elava embrüoga viljastatud munarakk, mille CTE oli 6 mm. . Kuid millegipärast kahtles minus ultraheli teostav arst ja pani teise diagnoosi - rasedus paremas emakasarves. Korduval ultrahelil 3 päeva hiljem väitis ta enesekindlalt, et patsient on 4. nädalat rase emaka paremas sarves. Selles juhtimise etapis tehti otsus ja tehti emakaõõne kuretaaž. Saadi rikkalik kraapimine (ultraheli andmetel oli endomeetrium 13 mm), makroskoopiliselt koorionkudet meenutav (külma vee test). Hilisem vaatlus ja dünaamiline ultraheli näitas paremas nurgas koorionkoe jääke meenutavat mustrit ja emaka bimanuaalne asümmeetria määrati parema nurga väljaulatuvuse tõttu. Lõppkokkuvõttes kaldus kliiniline diagnoos interstitsiaalse emakavälise raseduse kasuks. Tehti laparotoomia. Selgus, et emaka keha on parema nurga ümara eendi tõttu asümmeetriline, sinakaslilla värvusega pehmendusega piki tagumist seina. Sellesse piirkonda tehti 2 cm sisselõige ja kohe tekkis nähtav koorionikude. Tehti parempoolne tuubektoomia koos õige nurga resektsiooniga. Emaka defekt on õmmeldud. Naise soovil ligeeriti Kirchhoffi sõnul vasak munajuha. Vabastati taastumisega.

Makroproov: resekteeritud emaka nurgaga munajuha, mille paksuses oli suur hulk koorionikude. Nüüd on selgunud ultrahelispetsialisti kahtlused ja diagnoosimise raskus. Selles vaatluses esines interstitsiaalse raseduse munajuha-emaka variant (V.S. Gruzdevi järgi, joonis 1, lõik 3)

Tähelepanu 3. G., võeti vastu DUB-ga ja kahtlustati emakavälist rasedust. Haiguslugu: 8 kuud tagasi eemaldasin spiraali, mida olin kandnud 4,5 aastat. Kohe tekkis rasedus. Miniabort, mille järel hakkas menstruatsioon tulema ebaregulaarselt ja hilinemisega. Kuu aega enne vastuvõttu tehti järjekordse hilinemise ajal ultraheliuuring: "Rasedust ei ole, aga varsti tuleb menstruatsioon." Ja tõepoolest, 10 päeva pärast tuli järgmine menstruatsioon, kuid see kestis kauem ja rikkalikumalt kui alati. 4 päeva peale menstruatsiooni lõppu, peale vahekorda, tuli veritsus ilma valuta. Järk-järguline tõus ajendas neid arsti poole pöörduma. Nad ütlesid: "Kõik on hästi." Tekkis aga tugev verejooks, mis sundis teda haiglasse minema, kus hemostaasi eesmärgil emakaõõnde kureteeriti. Saadud kraapimist oli koejääkide kujul vähe. Verejooks on vähenenud. Bimanuaalne: tupp on vaba, kael on silindriline, mõõdukalt hüpertrofeerunud, neelu on suletud. Emaka keha on anteversio-flexio, normaalsest veidi suurem, tihe, valutu. Emaka nihkumine külgedele põhjustab kerget valu ilma täpse lokaliseerimiseta, Horwitz-Hegari märk on negatiivne. Vasakpoolsed lisandid ei ole palpeeritavad. Paremal ja veidi ees on palpeeritud tihe (!) moodustis 4 × 4,5 cm, kergelt valulik ebaühtlase pinnaga ja üsna selgete kontuuridega. See moodustis on ühendatud laia põhjaga emaka õige nurgaga. Tehti erakorraline kodune hCG test - positiivne. Ultraheli näitab emakavälise raseduse kahtlust koos võimaliku interstitsiaalse lokaliseerimisega. Kuid võib olla ka subseroosne fibromatoosne sõlm koos nekroosiga ja remallatsiooniõõne moodustumisega.

Hea lugeja! Siin juhime teie tähelepanu mujale ja tuletame meelde, et nekroos ja remalatsioon on üksteisega seotud protsessid. Sõlme remalifikatsiooni tulemusena moodustuvad surnud viljastatud munaraku meenutavad õõnsused (pseudotsüstid) koos detriidiga. V.N. Demidov jt. kirjutage "Kui kasvaja nekroosi tagajärjel tekib õõnsus, siis skanogrammidel ilmneb see siledate või ebaühtlaste kontuuridega kajatu moodustisena, mida ümbritseb mõnel juhul veidi suurenenud ehhogeensusega koepiir" (Ultraheli diagnostika günekoloogias. M., 1990, lk 60-71). Seda pilti võib ekslikult pidada rasedusega. Korraga oli meil selliseid tähelepanekuid mitu. Üks neist avaldati ajakirjas Kazan Medical Journal, 1997, nr 6, lk 460–461. 4. nädalat rase patsiendile tehti miniabort. Pärast seda tehti kuu aja jooksul diagnoosid: progresseeruv rasedus korduva kuretaažiga, rasedus atreetsarvis ja lõpuks fibromatoosne sõlm koos nekroosiga, mida kinnitati laparotoomia ja histoloogilise uuringuga.

Tuleme tagasi oma tähelepaneku juurde. Järgmisel päeval tehti plaanipäraselt laparotoomia. Selgus, et emaka keha on normaalsest veidi suurem. Tumelilla värvi parem nurk ulatus järsult esile 4 × 5 cm suuruse moodustisega, mis oli kehaga ühendatud laia põhjaga. Munajuha väljub sellest. Parempoolne ümmargune side on kinnitatud selle moodustumise mediaalselt emaka külge. Vasakpoolsed lisad on muutmata. Emaka parema nurga ekstsisioon viidi läbi terves koes ilma emakaõõnde tungimata. Defekt on õmmeldud. Taastumine.

Makroskoopiline proov: lõigul asub viljastatud munarakk interstitsiaalse osa üleminekul istmilisele osale. Seega näitab see tähelepanek loote muna interstitsiaal-istmilist lokaliseerimist (V.S. Gruzdevi järgi, joonis 1, lõik 4).

Tähelepanu 4. L., 39 aastat vana, lubati indutseeritud abordi tegemiseks raseduse ajal 10-11 nädala jooksul. Anamneesis: 1 sünd, 6 aborti - tüsistusteta. Bimanuaalne: tupp on vaba, kael on silindriline, neelu on suletud. Emaka keha retroversioon-flexio korral on suurenenud kuni 11 nädalat, kaldus paremale, asümmeetriline vasaku nurga suurenemise tõttu, pehme konsistents. Lisandid ei ole palpeeritavad. Võlvid on tasuta. Eritis on seroosne. On oletatud, et emaka vasakus sarves on rasedus. Emakas sondeeriti: sond läheb otse üles, kuid ei sisene vasakusse sarve. Emakakaela kanal laiendati nr 12-ni. Kuretaažil saadi kraapimine, mis koosnes viljastatud munaraku elementidest. Ultraheli (cito) - emaka keha suurus on 78 × 51 × 73 mm, vasakul on silmapõhjas viljastatud munarakk koos elava embrüoga. KTE = 53 mm. Järeldus: 12-nädalane rasedus algelise sarvega. Korduv bimanuaalne uuring viitas interstitsiaalsele rasedusele, kuna emakakehas oli parema ja vasaku poole vahel "väike hüppajakujuline lohk" (MS.S. Malinovski sümptom). Erakorraline laparotoomia. Selgus, et emaka keha ise vastas 8 rasedusnädalale. Vasak nurk on ühtlaselt suurendatud läbimõõduga kuni 8 cm, tsüanootiline, sisaldab viljastatud munarakku, resekteeritud. Defekt on õmmeldud. Naise palvel ligeeriti V.S. Gruzdevi sõnul parem toru. Taastumine. Järeldus – see tähelepanek on kõige sarnasem tõelise interstitsiaalse rasedusega (V.S. Gruzdevi järgi, joon. 1, lõik 2). Vaatlushuvi: interstitsiaalse raseduse diagnoosimine läbivaatuse ajal enne laparotoomiat.

Tähelepanu 5. 31-aastane N. võeti vastu diagnoosiga "mittetäielik abort". Anamneesis: 1 sünd, 2 tüsistusteta aborti. Viimane menstruatsioon 2,5 kuud tagasi. Haiguslugu: tehti miniabort piirkonna elukohas raseduse ajal 6 nädalat (ultraheli nr 1, UDPJ = 14mm). Seoses lakkamatu verejooksuga tehti ultraheli nr 2 - hematomeeter ja jätkati vaatlusega. 5 päeva pärast näitab ultraheli nr 3 viljastatud munaraku jääke vasakus sarves. Saadeti Kaasanisse, kus ambulatoorne ultraheliuuring nr 4 näitas "arteriovenoosse väärarengu tunnuseid, mis võisid tekkida müomeetriumi sulamise tagajärjel agressiivse koorioni poolt". Saadeti haiglasse. Bimanuaalne: kael on moodustatud, neelu on suletud. Anterversio-flexio emaka keha on normaalsest veidi suurem, tihe, valutu. Lisad ilma tunnusteta. Võlvid on tasuta. Eritis on verine ja mõõdukas. Kinnitatakse mittetäieliku abordi diagnoos ja tehakse emakaõõne kuretaaž. Kraapimisel koorioni koe elemente ei leitud. Kahtlustatakse emakavälist rasedust. Ultraheli nr 5 (cito) - emaka keha on 60× 46× 58 mm, vasakus nurgas, munajuha vaheosas, visualiseeritakse 6 mm läbimõõduga vedel moodustis. HCG test = 522,8 IU\ml. Kliiniline diagnoos: interstitsiaalne rasedus. Laparotoomia. Selgus, et emaka keha on veidi suurenenud, vasak nurk on punnis ja tsüanootiline. Lisad muutmata. Kõige pehmemas kohas nurk avati ja koorion avastati. Tehti vasakpoolne tuubektoomia nurga resektsiooniga. Defekt on õmmeldud. Taastumine. Vaatlus näitab diagnoosi raskust varases staadiumis ja ainult põhjalik dünaamiline uuring võimaldas enne operatsiooni kindlaks teha loote muna interstitsiaalse lokaliseerimise (V.S. Gruzdevi järgi, joonis 1, lõik 2).

Tähelepanu 6. 32-aastane K. toimetati kiirabiga kohale kell 20.10 pildiga “ägedast kõhust”. Anamneesis: 3 sünnitust, 2 aborti - tüsistusteta. Järgmise menstruatsiooni taustal paigaldati spiraal. 3 nädala pärast tekkis õhtuks valu alakõhus ja verine eritis suguelunditest. Järgmisel hommikul tugevnes valu ja verejooks. Õhtul kutsusin kiirabi. Objektiivselt: seisund on mõõduka raskusastmega, teadlik, vastab küsimustele adekvaatselt, kuid pärsitud. Vererõhk 80/60 mm Hg, pulss 98 minutis, nõrk täidis. Hingamine on sujuv, ilma õhupuuduseta. Palpatsioonil on kõht alaosades teravalt valus, Shchetkin-Blumbergi sümptom on positiivne. Löökpillid kõhuõõnes määrati vaba vedeliku olemasolu järgi. Bimanuaalne: vagiina on vaba, emakakael on silindriline, neelu on suletud, sõrme ots võib läbida. Emaka keha ei saa tugeva valu tõttu selgelt tuvastada. Tagumine kaar on väljaulatuv ja valulik. Ultraheli (cito) - emaka keha 42× 40×52 mm, retroversioon-flexio, spiraal emakaõõnes, endomeetrium 8 mm. Emaka taga on 90x51 mm heterogeenne struktuur, mis sisaldab 5,7 mm läbimõõduga kajatut komponenti. Kliiniline diagnoos: äge kõht, kahtlustatakse emakavälist rasedust, katkes välise rebendina. Hemorraagiline šokk 1-2 kraadi. Erakorraline laparotoomia. Selgus, et kõhuõõnes oli 700 ml tumedat verd koos trombidega. Emaka keha on suurendatud kuni 6-7 rasedusnädalani. Vasakpoolne toru on toru nurga piirkonnas järsult laienenud sinaka punni ja defektiga. Tehti vasakpoolne tubektoomia koos emaka vasaku nurga väljalõikamisega. Defekt on õmmeldud. Infusioonravi. Operatsioonijärgne periood möödus komplikatsioonideta. Taastumine. Huvitav tähelepanek: järjekordselt leidis kinnitust interstitsiaalse raseduse diagnoosimise raskus enne operatsiooni ja selle saatuslik oht tugevast verejooksust välise rebendi tõttu.

Vaatlus7. See tähelepanek on eriti huvitav, kuna esines kombinatsioon emaka arengu anomaaliast (kahesarvikuline emakas, mittetäielik vorm) viljastatud munaraku interstitsiaalse lokaliseerimisega ühes sarves.

T., 36 aastat vana, lubati 8 nädala pärast soovi korral indutseeritud abordi tegemiseks. Anamneesis: 4 sünnitust - ilma igasuguste iseärasusteta, aborte ei tehtud. HCG - 4280 RÜ / ml. Bimanuaalne: emakakael on silindriline, üks, neel on pilulaadne, suletud. Emaka keha on kahesarveline, iga sarve mõõt on kuni 6 rasedusnädalat. Lisandid ei ole palpeeritavad. Võlvid on tasuta. Eritis on seroosne. Sondimine: sond läheb vabalt mõlemasse sarve 9 cm sügavusele Emakakaela kanali laiendamine nr 12-ni. Igast sarvest saadi rohkesti kooriku kudet sisaldavat kraapimist. Histoloogiliselt: gravid endomeetrium, detsiduaalne kude, koorioni villid puuduvad. Ultraheli: kahesarvikuline emakas. Vasakpoolses sarves on moodustis, mis meenutab viljastatud munarakku koos embrüoga. KTR= 19 mm. Kliiniline diagnoos: loote muna interstitsiaalne lokaliseerimine emaka vasakus sarves. Laparotoomia. Selgus, et emaka keha on jagatud 2 pooleks. Vasakus nurgas on sini-lilla moodustis 5x6 cm Lisad on muutmata. Võttes arvesse vanust ja 3 elava lapse olemasolu, teostati emaka keha kõrge supravaginaalne amputatsioon ilma lisanditeta. Taastumine. Makropreparaat (säilitatakse osakonna muuseumis): emaka keha koosneb 2 sarvest, mis oma alumises osas ühinevad üheks emaka kehaks (mittetäielik vorm). Vasaku sarve nurk on suurenenud sinakaslilla moodustumise eendumise tõttu koos fluktuatsiooniga. Esiosas on selgelt nähtavad kaks peaaegu identset sileda pinnaga emakaõõnde, mis alumises osas ühinevad ühtseks õõnsuseks. Vasakpoolses sarves, toru vaheosa projektsioonis, on 2,5×3 cm läbimõõduga viljastatud munarakk, millel on täpselt piiritletud koorionikude. Nurga seinad on õhenenud 1-1,5 mm, ümberringi on hemorraagia. Vaatluse huvi on kahe patoloogia haruldane kombinatsioon ja loote munaraku lokaliseerimise diagnoosimine enne operatsiooni.

Nii et kõigele “olevikule” tagasi vaadates võib tõdeda, et sünnitusabi-günekoloogiakliinikus prof. V.S. Interstitsiaalse raseduse kirurgilise ravi korral järgib Gruzdev akadeemik L.S. Persianinov, nimelt: tuubektoomia koos nurga resektsiooni või emaka keha supravaginaalse amputatsiooniga. Diagnostikas koos ultraheli kasutamisega on tänapäeval võimalik enne laparotoomiat ära tunda loote muna interstitsiaalne lokaliseerimine, eeldusel, et naised pöörduvad varajases staadiumis. Viimane asjaolu kohustab sünnitusabi-günekoloogi sellistel juhtudel naisi erilise hoolega läbi vaatama.

"Meditsiin ei sündinud täna ega eile ning selle teaduse seis on vaid hetk, etapp selle pidevas edasiliikumises." (Tadeusz Kelanowski)

Diagnostika. On teada, et "raseduse" diagnoos põhineb 3 märgirühma tuvastamisel: kahtlane, tõenäoline ja usaldusväärne. Tingimused räägivad enda eest. Lähiminevikus pandi lõplik diagnoos alles hiljem, kui tuvastati usaldusväärsed märgid. Neid on ainult 4: loote osade, selle liigutuste tuvastamine, südamelöökide kuulamine ja loote luustiku tuvastamine. Tänapäeval on nende märkide tuvastamine ultraheli abil muutunud võimalikuks raseduse varases staadiumis. A.N. Strizhakov jt. raamatus "Ultraheli diagnostika sünnituskliinikus" (M., 1990, lk 14-19) näitavad nad, et embrüo südamelööke võib näha 3-4 rasedusnädalal ja veidi hiljem - osa loode ja selle liigutused. Nende arvates saab rasedust usaldusväärselt diagnoosida ajavahemikul "5-6 nädalat alates viimase menstruatsiooni esimesest päevast". Seetõttu oli arsti diagnostiliste toimingute algoritm märgatavalt spetsiifilisem: menstruatsiooni hilinemine - positiivne hCG test - arsti läbivaatus, esialgne diagnoos - ultraheli - lõplik diagnoos, ravimeetmete valik. Ultraheliuuring selles algoritmis omandab erilise tähtsuse, kuna lisaks diagnoosi kinnitamisele võimaldab see arstil välja selgitada loote muna asukoha. Seda silmas pidades on võimalik rutiinselt tuvastada mis tahes emakaväline lokaliseerimine, sealhulgas munajuha interstitsiaalses osas. Nagu ülaltoodud vaatluste analüüs näitas, on see võimalik kliiniku ja ultrahelispetsialisti sõbraliku patsiendi läbivaatusega. Möödaminnes märgime, et suurem osa naisi sattus haiglasse raseduse kunstlikuks katkestamiseks. Samuti peame vajalikuks hoiatada lugejat võimaliku vea eest raseduse diagnoosimisel, mis on tingitud väikeste fibromatoossete sõlmede nekrootiliste ja remalatsiooniliste muutuste erilisest pildist.

Interstitsiaalse raseduse ultraheli jaoks on teada 4 diagnostilist kriteeriumi: tühi emakaõõnsus, viljastatud munarakk visualiseeritakse emakaõõnest eraldi, viljastatud munarakku ümbritsev õhuke müomeetriumi kiht ja "interstitsiaalne joon" - hüperkajaline tsoon, mis eraldab viljastatut. munarakk emakaõõnest (Ackerman TE, Levi CS, Dashefsky SM, Interstitsiaalne liin: sonograafia leid interstitsiaalses kornuaalses emakavälises raseduses. Radiology 1993; 189:83-7 Timor-Tritsch et al.).

Kahjuks on emakavälise raseduse diagnoosimine endiselt keeruline. Chani jt (2003) andmetel oli diagnoos esimesel läbivaatusel ekslik 41,7%-l patsientidest. Sellega seoses võib paljutõotavaks meetodiks pidada laparoskoopiat, mis on praktikas kindlalt juurdunud. Hüsteroskoopia kombinatsioonis sobiva tehnilise toega tuboskoopiaga annab suurt lootust (N.L. Piganova – “Tuboskoopia: diagnostiline ja terapeutiline kasutamine.” Obstetrics and Gynecology, 1994, nr 6, lk 11-13.)

Ravi. Seni on munaraku interstitsiaalse lokaliseerimise peamiseks ravimeetodiks jäänud kirurgiline mitmesuguste modifikatsioonidega: munaraku evakueerimine (kornuostoomia), tuubektoomia koos emakanurga resektsiooniga, emaka nurga resektsioon, millele järgneb toru siirdamine (naise soovil). ), defundatsioon, emaka keha supravaginaalne amputatsioon. Laparosurgilist meetodit tuleks pidada paljulubavaks, mis võimaldab võimalikult varajases staadiumis säilitada emaka ja selle torude terviklikkust.

Kemoteraapia arenguga on muutunud võimalikuks emakavälise raseduse mitteoperatiivse ravi võimalus. Esimest korda tegi T. Tanaka (1982) ettepaneku interstitsiaalse raseduse ravimiseks metotreksaadiga. Ravi prostaglandiin F2α, aktinomütsiin D jne on võimalik. ja munajuhade avatuse taastamine 50–75% vaadeldud naistest. Ta pakkus välja kombineeritud meetodi munajuhade raseduse raviks: viljastatud munaraku "sõtkumine" või "väljapressimine", millele järgnes imozimase manustamine. Seejärel munajuhade loputamine ja hüdrotubatsioon 1% metüleensinise lahusega. Kõigi 38 naise puhul saavutas ta munajuhade ja nende läbilaskvuse 100% säilimise. Aasta hiljem oli 9 emakasisene rasedus.

Mitteoperatiivse ravi näidustused on munaraku suurus alla 3 cm ja hCG tase alla 3500 IU/l. Tingimused hõlmavad hemodünaamiliste parameetrite stabiilsust, korduvate visiitide võimalust ja patsiendi ravisoostumust. Kahjuks ei välista konservatiivne ravi täielikult kirurgilist sekkumist. Seetõttu on teadlaste arvamus endiselt mitmetähenduslik. A.N. Strizhakov jt. oma monograafias (1998) peavad nad munajuhade raseduse medikamentoosset ravi vähetõotavaks, kuna progresseeruva raseduse diagnoosimise konkreetne sagedus "ei ületa 5–8% kõigist emakavälisetest nidatsioonidest". Samas N.L. Piganova viitab ülalmainitud töös F Risquezile jt (1993), kes kasutasid "...tuboskoopiat munajuhade raseduse visualiseerimiseks ja isegi munaraku väljapesemiseks." Võib eeldada, et transtservikaalne hüsteroskoopia kombinatsioonis tuboskoopiaga võimaldab ravimite sisestamist viljastatud munarakku, mis paikneb munajuha interstitsiaalses osas.

Lõpetame selle ülevaatega munaraku kõige huvitavama ja ebapiisavalt uuritud interstitsiaalse lokaliseerimise kohta, lootes selle varajase diagnoosimise ja igal üksikjuhul ratsionaalse ravi valiku väljavaatele. Nõustume täielikult V.V. arvamusega. Abramtšenko sõnul ei ole emade ja laste tervishoiu arendamisel sageli põhiprobleemiks mitte algteadmiste puudumine, vaid suutmatus neid teadmisi emade ja laste korraliku hoolduse korraldamisel rakendada” (“Kliiniline perinatoloogia.” St. Petersburg, 1998, lk 15).

Non medicamentis, sed medici mente curator egrotus – patsienti ravitakse mitte ravimitega, vaid arsti mõistusega.

Prof. L.A. Kozlov, pea džinn. osakond KMU S.G. Khairutdinova, Ph.D., ass. N.V. Jakovlev, Art. 6. aasta G.O. Cleveland. - Sünnitusabi osakond ja gynek. nr 1 KSMU (juh-prof A.A. Khasanov).

Anamneesist: See rasedus tekkis pärast IVF-i (ühe embrüo ülekandmine). Rasedusperiood uuringu ajal oli 8-9 nädalat. Anamneesis on parempoolne tuubektoomia ja müomektoomia.

Tehtud ultraheliuuring:

Emaka keha on suurenenud, ebakorrapärase kujuga, mõõtmed 89x76x92 mm, V=322 cm3. Emakaõõnde on ebatüüpilise kujuga, sadulakujulisele lähemal. Emakaõõnes ei saa rasedust tuvastada.

Emaka seina parema munajuha nurga struktuuris paikneb interstitsiaalselt paiknev viljastatud munarakk, millel on selged ebaühtlased kontuurid, mõõtmed 46x34 mm. Loote muna struktuuris määratakse üks elav embrüo, CTE = 17 mm (vastab perioodile 8 nädalat 2 päeva). Pulss = 169/min. Emaka väliskontuur raseduse projektsioonis on deformeerunud ja kumerdub väljapoole.

Riis. 1. Transvaginaalne skaneerimine. Emaka seina struktuuris munajuha õige nurga projektsioonis määratakse ebatüüpilise asukohaga viljastatud munarakk. Emakaõõne piirjoon on roheline.

Emaka välisseina paksus mööda loote muna perimeetrit on 10-12 mm, piki tagumist paremat seina on müomeetriumi paksus mitte rohkem kui 2,4-2,9 mm.

Riis. 2. Transvaginaalne skaneerimine. Emaka seina paksus piki väliskontuuri viljastatud munaraku projektsioonis on 2,4-2,9 mm.

Viljastatud munarakku emakaõõnest eraldav müomeetrium on 1,5-2,5-3,5 mm vaheseina kujul. Viljastatud munarakku sisaldava lootekoti ja emakaõõne vahel sidet ei leitud.

Riis. 3. Transvaginaalne skaneerimine. Viljastatud munaraku ja emakaõõne vahel on määratletud selge vahesein.

Tehti emaka kolmemõõtmeline rekonstrueerimine (3D).

Riis. 4. Transvaginaalne skaneerimine, 3D-režiim. Emaka parema seina deformatsiooni (väljapoole punnis) määrab ebatüüpilise asukohaga rasedus. Pange tähele, et müomeetrium on selgelt määratletud mööda loote muna perimeetrit. Emakaõõs on kolmnurkne (südamekujuline).

1. video. Transvaginaalne skaneerimine.

2. video. Transabdominaalne skaneerimine.

Emakakael on normaalse struktuuriga, korrapärase kujuga, 45 mm pikk, sisemine os on suletud. Õiget munasarja ei määrata (eemaldata). Vasak munasari on kolorektaalse vereringe ajal suurenenud verevooluga kollakeha tõttu suurenenud. Vaagnas täiendavaid moodustisi ei tuvastatud. Vaagnas vaba vedelikku ei tuvastata.

Järeldus: Progresseeruv emakaväline (interstitsiaalne) rasedus 8 nädalat 2 päeva.

Patsient paigutati haiglasse, tehti laparotoomia ja emaka parema toruja nurga resektsioon. Tühjendatud rahuldavas seisukorras.

Kontroll-ultraheli 2 kuud pärast operatsiooni: munajuha nurga projektsioonis määratakse emaka seina deformatsioon (kaldus). Resektsioonijärgne arm ei ole nähtav, emaka seinal on homogeenne lihaseline struktuur. Õige munajuha nurga projektsioonis olev emakaõõs on deformeerunud, toru suu ei ole määratud.

Riis. 5. Transvaginaalne skaneerimine, 3D-režiim. 2 kuud pärast emaka seina resektsiooni.

Lugupidamisega, ultrahelidiagnostika arst Barto Ruslan Aleksandrovitš, 2017

Kõik õigused kaitstud®. Tsiteerimine ainult artikli autori kirjalikul loal.

INTERSTITIAALNE RASEDUS – DIAGNOOSI RASKUSED

INTERSTITIAALNE RASEDUS – DIAGNOOSI RASKUSED

Fetishcheva L.E., Zakharov I.S., U shakova G.A., M ozes V.G., D emyanova T.N., V Asjutinskaja Yu.V., P etrich L.N.

GAUZ "Kiirabi piirkondlik kliiniline haigla, mis on nime saanud. M.A. Podgorbunski",
FSBEI HE Kemerovo Riiklik Meditsiiniülikool Venemaa tervishoiuministeerium,
Kemerovo

Fetištševa Larisa Egorovna
günekoloogiaosakonna arstGAUZ OKBSMP im. M.A. Podgorbunsky,Kemerovo, Venemaa
Meil: [e-postiga kaitstud]

Zahharov Igor Sergejevitš
Meditsiiniteaduste kandidaat, Venemaa tervishoiuministeeriumi Kemerovo Riikliku Meditsiiniülikooli sünnitusabi ja günekoloogia osakonna 1. dotsent
E- mail: isza@ mail. ru

Ušakova Galina Aleksandrovna
Professor, meditsiiniteaduste doktor, Venemaa tervishoiuministeeriumi Kemerovo Riikliku Meditsiiniülikooli sünnitusabi ja günekoloogia osakonna juhataja nr 1
Meil: [e-postiga kaitstud]

Mooses Vadim Gelevitš
meditsiiniteaduste doktor, Venemaa tervishoiuministeeriumi Kemerovo Riikliku Meditsiiniülikooli sünnitusabi ja günekoloogia osakonna professor

Demjanova Tamara Nikolaevna
pea günekoloogia osakondKemerovo, Venemaa

Vasjutinskaja Julia Valerievna
asetäitja Sünnitusabi ja günekoloogia peaarstGAUZ OKBSMP im. M.A. PodgorbunskiKemerovo, Venemaa

Petrich Ljubov Nikititšna
günekoloogiaosakonna arstGAUZ OKBSMP im. M.A. PodgorbunskiKemerovo, Venemaa
Meil: [e-postiga kaitstud]

Munaraku emakavälist asukohta peetakse üheks kõige tõsisemaks gravidari protsessi komplikatsiooniks. Emakavälise raseduse esinemissagedus jääb 1% piiresse ja emade suremus ulatub 7% -ni. Lokaliseerimise järgi on ülekaalus munajuha ampullaarse osa emakaväline rasedus, mis esineb 95% juhtudest munaraku ebatüüpilise asukoha korral. Harvem vorm on interstitsiaalne munajuha rasedus. Kirjanduse andmetel on varases gestatsioonifaasis embrüo üsna sageli lokaliseeritud näidatud sektsioonis, seejärel rändab see emakaõõnde ja ainult harvadel juhtudel seda migratsiooni ei toimu, mille tulemuseks on emakaväline rasedus [3 ]. Mõnikord võib see emakavälise raseduse variant areneda kuni teise trimestrini.
Emakavälise raseduse riskitegurite hulgas on esikohal põletikulised haigused, varasemad kirurgilised sekkumised, vaagnaelundite adhesiivne haigus, emakasisene kontratseptsioon jne. Tähelepanuväärne on, et emakavälise raseduse kordumine esineb 7,5–22% juhtudest ja sekundaarne viljatus 36–80% patsientidest. Lisaks on kunstliku viljastamise tehnoloogiate kasutamisega seotud suurenenud risk emakavälise munaraku tekkeks. Kirjanduse andmetel on emakanurgas lokaliseeritud raseduse sagedus naistel, kellel on anamneesis salpingektoomia ja raseduse esilekutsumine, ligikaudu 27%.
Reeglina ei avaldu progresseeruv interstitsiaalne rasedus kliiniliselt enne, kui see katkeb. See patoloogia kujutab endast suurimat ohtu, kuna viljastatud muna ei ümbritse mitte munajuha sein, vaid müomeetrium. Selle tulemusena tekib lootekoti rebend koorioni villi kasvu tõttu müomeetriumi, mis põhjustab emaka nurga rebenemist ja tugevat verejooksu.
Arvestades, et ülaltoodud teemaga seotud publikatsioone on vähe, on allpool kliiniline juhtum 20-nädalase rasedusnädalani jõudnud esilekutsutud raseduse kulgemisest, mis paikneb munajuha interstitsiaalses osas.

KLIINILINE JUHT

Rase Z. 35-aastasel naisel täheldati Kemerovo sünnieelses kliinikus esilekutsutud rasedust. Anamneesist selgus, et see rasedus on kolmas, mis toimus kehavälise viljastamise meetodil. Esimesed kaks lõppesid 2007. ja 2014. aastal munajuhade lokaliseerimisega, mis oli salpingektoomia tegemise põhjuseks.
Eluloo järgi põeb naist krooniline püelonefriit, 2. staadiumi rasvumine, perioodilised ägedad hingamisteede viirushaigused. 2007. aastal põdes ta süüfilist.
Sünnitus- ja günekoloogilisest ajaloost: menstruatsioon algas 12-aastaselt, regulaarne, iga 5 päeva järel, iga 28 päeva järel, mõõdukas, valutu. Seksuaalelu alates 16. eluaastast. Seksuaalpartner on 38-aastane. Nagu juba märgitud, on naisel sekundaarne viljatus, mis tekkis seoses kahe munajuhade lokaliseerimisega emakavälise rasedusega.
Rasedusperioodi alguses oli emakas kaks embrüot, kuid üks suri 7. nädalal. Kursuse tunnuste hulgas tuleb märkida, et 8-nädalase ultraheliuuringu käigus tekkis kahtlus elujõulise embrüo lokaliseerimises.munajuha interstitsiaalses osas. Esimesel ultraheliuuringul lükati aga emakavälise raseduse kahtlus tagasi.Teisel sõeluuringul 20. nädalal loote arengus kõrvalekaldeid ei tuvastatud, kuid märgiti, et naise tugeva nahaaluse rasvkoe tõttu oli visualiseerimine raskendatud.
30. oktoobril 2016 viidi rase naine nimelisesse Kliinilisse Kiirabi Regionaalhaiglasse. M.A. Podgorbunsky, Kemerovo, kaebustega valu, survetunne kõhus, ühekordne oksendamine, verine eritis suguelunditest. Kõhuõõne organite ultraheliuuringul tuvastati koletsüstolitiaas.
Võttes arvesse valu kõhus, viidi läbi kirurgiliste haiguste (äge pankreatiit, kalkuloosne koletsüstiit) raseduse katkemise alguse diferentsiaaldiagnostika.
Diagnoosi täpsustamiseks tehti diagnostiline videolaparoskoopia, mille käigus selgus: suur kogus verd koos trombidega kõigis osades; väikeses vaagnas on väljendunud liimimisprotsess. Massiivse kõhusisese verejooksu ja revisjoni võimatuse tõttu laiendati operatsiooni laparotoomiale, et selgitada verekaotuse allikat.
Kõhuõõnes laparotoomia tegemisel avastati järgmine (joonis 1):emaka parema nurga piirkonnas, haarates osa paremast ribist, silmapõhjast ja eesseinast, intiimselt esitlev ümmargune pehme moodustis mõõtmetega 20 * 15 * 20 cm, sinakaslilla värvusega, väljendunud veresoonte mustriga jms hõrenenud seinad, et väikesed olid nende kaudu kergesti tuvastatavad, määrati vilja osad; Vasakpoolses ruumi hõivavas kahjustuses, mille haavas paiknes platsentaarkude, tekkis rebend ja rebenemiskohast tekkis nõrk verejooks. Parem adnexa ja vasak munajuha puudusid (varem eemaldati). Vasakpoolse laia emaka sideme tagumise lehe piirkonnas tuvastati normaalse suurusega munasari, mis suleti karmide adhesioonide abil. Lisaks avastati rebenemise kohas lootekott. Alles pärast lootekoti avamist ja loote eemaldamist sai selgelt nähtavaks looteanuma poolt vasakule kõrvale kaldunud emaka keha. Sel juhul vastas emaka keha suurus tingimusliku raseduse 7–8 nädalale, emaka seinad ei muutunud. Parema ribi haaramisega alumisse paremasse nurka oli loote anum tihedalt esitatud, loote anuma seintele - platsenta. Emaka segment, kus asus lootekott, eemaldati ( Joonis 2). Tehti emakaõõne kuretaaž ja eemaldati detsiduaalkude. Emaka seinad on õmmeldud.

1. pilt.Emakavälise raseduse anum, mis paikneb parema munajuha interstitsiaalses osas, eemaldati kirurgilisest haavast

Joonis 2. Loote mahuti makropreparatsioon

Kogu verekaotus oli 2500 ml. Operatsioonijärgsel perioodil viidi vereülekanne läbi piisavas mahus.
Histoloogilise materjali patomorfoloogilisel uurimisel avastati munajuha elemendid, mis kinnitasid oletust, et viljastatud munarakk paiknes munajuha interstitsiaalses piirkonnas.

KOKKUVÕTE

Esitatud kliiniline juhtum munaraku emakavälise paiknemise kohta munajuha interstitsiaalses osas, mille puhul rasedus kulges kuni 20 rasedusnädalani, on üsna haruldane olukord. Tõenäoliselt ei olnud selles osakonnas implanteerimisel vähetähtis ka kunstliku viljastamise faktor seoses munajuhade eemaldamisega. Õigeaegse diagnoosimise raskused olid tingitud selge visualiseerimise puudumisest ultraheliuuringu ajal, kuna naisel oli nahaalune rasvakiht. Tähelepanuväärne on abordi kliinilise pildi matkimine, mis tekitas teatud raskusi diferentsiaaldiagnostika läbiviimisel. Seega kinnitab esitatud kliiniline juhtum teesi, et munaraku emakavälise paiknemise risk on suur kehavälise viljastamise läbinud naistel.

KIRJANDUS/ VIITED

1. Strizhakov AN, Davõdov AI, Shahlamova MN, Belotserkovtseva LDEmakavälineRasedus. M.: Ravim, 2001. 215 lk. vene keel. (Strizhakov A.N., Davõdov A.I., Shakhlamova M.N., Belotserkovtseva L.D. Emakaväline rasedus. - M.: Meditsiin, 2001. 215 lk.)
2. Guriev TD, Sidororva IS Emakaväline rasedus. M.: Praktiline meditsiin, 2007. 96 lk. vene keel. (Guriev T.D., Sidorva I.S. Emakaväline rasedus. - M.: Praktiline meditsiin, 2007. 96 lk)
3. Hachkuruzov SG Emakavälise raseduse ultrahelidiagnoos.M.: MEDpress-Inform, 2009. 448 lk. vene keel. (Khachkuruzov S.G. Emakavälise raseduse ultraheli diagnostika.– M.: MEDpress-inform, 2009. 448 lk.)
4. Utkin EV, Kulavskiy VA Naiste vaagnaelundite põletikulised haigused. Moskva, 2015. vene keel. (Utkin E.V., Kulavsky V.A. Naiste vaagnaelundite põletikulised haigused. - Moskva, 2015.)
5. Bezhenar VF, Ai lamaslane E K, Ba iliuk EN, Tsypurdeeva AA, Polenov NI Kommissuuri moodustumise etioloogia, patogenees ja ennetamine väikese vaagna kirurgia ajal.Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa. 2011; (2): 90–100. vene keel. (Bezhenar V.F., Ailamazyan E.K., Baylyuk E.N., Tsypurdeeva A.A. Etioloogia, patogenees ja adhesioonide ennetamine vaagnaelundite operatsioonide ajal // Venemaa sünnitusabi-günekoloogi bülletään.2011. № 2. KOOS . 90–100.)
6. Adamian LV, Kozachenko AV, Kondratovich LM Peritoneaalsed adhesioonid: uuringute ajalugu, klassifikatsioon ja patogenees (ülevaade). Probleemne paljunemine. 2013; (6): 7–13. vene keel. (Adamyan L.V., Kozachenko A.V., Kondratovich L.M. Kleepumisprotsess kõhuõõnes: uurimislugu, klassifikatsioon, patogenees (Kirjanduse ülevaade) // Paljunemisprobleemid. 2013. Nr 6. Lk 7–13. )
7. Zakharov IS, Ushakova GA, Demyanova TN, Bolotova SN, Fetischeva LE, Petrich LN, Dodonova GH Vaagnaelundite liimhaigus: kaasaegsed ennetusvõimalused. Consilium Medicum. 2016; 18(6): 71–73.vene keel. (Zakharov I.S., Ushakova G.A., Demyanova T.N., Bolotova S.N., Fetishcheva L.E., Petrich L.N., Dodonova G.H. Vaagnaorganite kleepuv haigus: tänapäevased ennetusvõimalused // Consilium Medicum.2016. T . 18, № 6. KOOS . 71–73.)
8. Golota VJa, Martynova LI Emakavälise raseduse levimus tänapäeva maailmas.Pediaatria, sünnitusabi ja günekoloogia. 2001; (6): 106–108. ukrainlane. ( Golota V . I ., Martinova L . І . Emakajärgse ebamäärasuse laius praegustes mõtetes // Pediaatria , Sünnitusabi ja günekoloogia . 2001. № 6. KOOS. 106–108.)
9. Ivaniuta LI, Barnash AM Laparoskoopia efektiivsus endometrioosi ja munajuhade kombineeritud vormis peritoneaalse viljatusega naiste uurimisel ja ravis.Naiste tervis.2004; 3 (19): 126-129. ukrainlane. ( Ivanyuta L . І ., Barnash A . M . Suletud laparoskoopia efektiivsus endometrioosi ja munajuhadega naistel - viljatuse peritoneaalne vorm // Naiste tervis . 2004. T. 3, nr 19. Lk 126–129.)
10. Anikin SS, Livshits, IV, Fishing AN Etiopathogenesis munajuhade rasedus ja selle mõju naiste reproduktiivtervisele.Krimmi eksperimentaalse ja kliinilise meditsiini ajakiri. 2012; 2 (3-4): 4–9. vene keel. (Anikin S.S., Livshits I.V., Rybalka A.N. Etiopathogenesis of munajuhade raseduse ja selle mõju naiste reproduktiivtervisele // Crimean Journal of Experimental and Clinical Medicine. 2012. Vol. 2, No. (3-4). Lk. 4–9. )