Основой профилактической работы врача-педиатра является комп­лексная оценка состояния здоровья ребенка с использованием шести основных критериев. В условиях детских поликлиник для организации диспансерного наблюдения и проведения индивидуальных оздоровительных мероприятий используют комплекс­ную оценку состояния здоровья детей с определением следующих кри­териев:

Первый критерий, обусловливающий здоровье - особенности онто­генеза развития малыша от момента зачатия до настоящего времени, в него входят генеалогический, биологический, социальный анамнез.

Второй критерий, определяющий здоровье - уровень физического развития и степень его гармоничности.

Третий критерий - уровень нервно-психического развития.

Четвертый критерий - уровень резистентности организма.

Пятый критерий - уровень функционального состояния.

Шестой критерий - наличие или отсутствие хронических заболева­ний или врожденных пороков развития.

Исследовав и оценив все пере­численные критерии, педиатр дает заключение о принадлежности ре­бенка к той или иной группе здоровья (I, II, III, IV, V).

Особенности онтогенеза (первый критерий здоровья) .

Он оценивает­ся на основании полученных данных генеалогического (семейного), био­логического и социального анамнеза (то есть историй жизни семьи). Оценка генеалогического анамнеза (ГА) производится путем составления родословной семьи ребенка, учитывая сведения о трех (лучше четырех) поколениях, включая пробанда. Родословная должна содержать информацию о родственных отноше­ниях в семье (не являются ли родители родственниками), национально­сти, числе кровных родственников в каждом поколении, их возрасте, со­стоянии здоровья, причинах смерти.

Анализ генеалогического древа проводится для выявления генных и хромосомных наследственных заболева­ний (болезнь Дауна, ФКУ, муковисцидоз, целиакия, лактазная недоста­точность и др.), количественной и качественной оценки отягощенности анамнеза с выявлением предрасполо­женности к тем или иным заболеваниям.

Для количественной оценки отягощенности ГА используют индекс отя­гощенности (ИО), определяемый отношением общего количества хрони­ческих заболеваний или ВПР у кровных родственников пробанда о кото­рых есть сведения (А) к общему числу всех родственников (Б), исключая малыша (ИО = А / Б).

Генеалогический анамнез считается:

- «благополучным» при числовом выражении ИО до 0,3,

- «условно благополучным» при ИО от 0,3 до 0,6

- «неблагополучным» при ИО 0,7 и более.

При качественной оценке отягощенности ГА отмечают однонаправ­ленность, если в поколениях родословной выявлены хронические забо­левания одних и тех же органов и систем и мультифакторную отягощенность, если в поколениях родословной выявлены хронические заболева­ния разных органов и систем.

Неблагоприятные факторы, влияющие на плод во время беременности, могут оказывать свое влияние на ребенка и после рождения. Кроме явных врожденных пороков развития, у ребенка могут отмечаться функциональные изменения со стороны нервной системы, желудочно-кишечного тракта и других систем, нарушение адаптации, тяжелое тече­ние заболевания. Оценка этих факторов обеспечивает более объектив­ную характеристику уровня здоровья новорожденного, ребенка грудного возраста, а также позволяет прогнозировать здоровье в раннем детстве.

Сбор и оценка биологического анамнеза

Биологический анамнез (БА) включает сведения о развитии ребенка в различные периоды жизни: беременность, роды, ранний неонатальный (первые 7 суток), поздний неонатальный (до конца первого месяца) и последующее детство. В период беременности выясняют сведения раздельно о течение первой и второй поло­вины беременности: токсикозы первой и второй половины беременности, угроза выкидыша, экстрагенитальные заболевания у матери, профессио­нальные вредности у родителей, отрицательная резус-принадлежность матери с нарастанием титра антител, хирургические вмешательства, вирус­ные заболевания во время беременности, посещение женщиной школы матерей по психопрофилактике родов.

В родах и первые 7 дней выясняют - характер течения родов (длительный безвод­ный период, стремительные роды, затяжные и др.), пособие в родах, опе­ративное родоразрешение (кесарево сечение и др.), оценку по шкале Апгар, крик ребенка, диагноз при рождении и выписке из родильного дома, срок прикладывания к груди и характер лактации у матери, срок вакцинации БЦЖ, гепатита В, время отпадения пуповины, состояние ре­бенка и матери при выписке из родильного дома.

В течение первого месяца продолжают оказывать влияние на ребенка перенесенные родовая травма, асфиксия, недоношенность, гемолитическая болезнь новорож­денного, острые инфекционные и неинфекционные заболевания, ранний перевод на искусственное вскармливание, пограничные состояния и их длительность.

В период детства имеют значение повторные острые инфекционные заболева­ния, рахит, анемия, расстройства трофики тканей в виде дистрофии (ги­потрофия, паратрофия), диатезы.

Сведения о БА участковый педиатр по­лучает из выписок родильного дома, дородовых патронажей, бесед с ро­дителями. БА собирается при любом первом осмотре ребенка педиат­ром или другим специалистом, чаще это происходит при дородовых патронажах или при первичном патронаже к новорожденному, и тогда он включает все сведения.

Оценка биологического анамнеза. БА расценивается как благополучный, если нет факторов риска ни в одном из периодов раннего онтогенеза. БА расценивается как условно-благополучный, если выявлены фак­торы риска в одном из периодов онтогенеза. БА - неблагополучный, если есть факторы риска в двух и более периодах онтогенеза.

Второй критерий здоровья - оценка физического развития.

К показателям физического развития (ФР), которые обычно рассмат­риваются врачами с целью контроля за динамикой процесса роста и развития относятся: масса тела, длина тела, окружность головы, окружность грудной клетки. Наряду с этими могут рассматриваться и другие показатели (кожно-жировые складки, окружности бедра, голени, плеча и др.).

Для оценки показателей ФР используются нормативные центильные таблицы и шкалы (лучше региональные). Вначале оценивают каждый из показателей ФР, а затем анализируют их соотношение. Центильная шка­ла представлена шестью (или семью) колонками цифр, отражающими значение признака. Пространство между цифрами («коридоры») отража­ет диапазон величин признака. Коридоров всего 7 (или 8).

Каждый измерительный признак (длина, масса, окружность головы, грудной клетки) может быть помещен в свою область или «коридор» центильной шкалы. Результаты измерения в области до 3 центиля указывают на «очень низкий» показатель; от 3 до 10 - на «низкий», от 10 до 25 центиля - на «сниженный» показатель. Значение показателей в зоне от 25 до 75 центиля принимается за «средние» или «условно нормальные величины». Область от 75 до 90 центиля указывает на «повышенный» показатель, от 90 до 97 - на «высокий» и от 97 центиля - на «очень высокий» показатель.

Наибольшими отклонениями в ФР следует считать варианты оце­нок: низкий рост в сочетании с низкой массой тела (область до 3 цен­тиля) и высокая масса тела (область выше 97 центиля) при любой длине тела.

Вероятность патологической природы этих отклонений достаточно высока, поэтому дети с указанными показателями требуют обязательно­го обследования и консультирования специалистами, подробнее о здоровье детей на Deti-I-My.Ru . В условиях длитель­ного воздействия неблагоприятных факторов у ребенка может возникнуть равномерное отставание в росте и массе тела при несколько сниженной упитанности и тургоре тканей. Такое состояние у детей первого года жиз­ни носит название гипостатуры; для детей старше года е этих случаях употребляется термин субнанизм.

В первом полугодии отставание может быть у детей с пренатальной гипотрофией, во втором - при наличии врожденных пороков, энцефалопатии. Это состояние следует отличать от конституциональной низкорослости, где отсутствуют нарушения трофики, отставание в НПР, нарушение толерантности к пище.

Здоровых детей можно отнести к одному из четырех соматотипов, ко­торые определяются только у детей с гармоничным развитием. Отнесе­ние ребенка к одному из соматотипов производится согласно сумме но­меров областей или «коридоров» центильной шкалы, полученных для массы, длины тела и окружности грудной клетки.

При сумме баллов (но­меров) от 3 до 10 - ребенок относится к микросоматическому типу (ФР ниже среднего),

При сумме от 11 до 14 баллов - мезомикросоматическому,

От 14 до 17 - мезомакросоматическому (ФР среднее),

При сумме от 18 до 24 баллов - макросоматическому (ФР выше среднего).

Определение гармоничности развития проводится на основании тех же результатов центильных оценок. В случае если разность номеров об­ластей («коридоров») между любыми двумя из трех показателей не пре­вышает 1, можно говорить о гармоничном развитии, если эта разность превышает 2 - развитие ребенка следует считать дисгармоничным, а если превышает 3 и более - резко дисгармоничным.

Если показатели окружности головы попадают в 1, 2, 7, 8 «коридоры», следует исключать заболевания, сопровождающиеся микроцефалией, краниостенозом, гидроцефалией.

Все дети после 10 лет наряду с антропометрической оценкой должны иметь и оценку развития половых признаков.

Третий критерий здоровья - оценка уровня нервно-психического раз­вития (НПР).

Контроль за НПР проводится при каждом диспансерном осмотре здорового ребенка врачом визуально, путем опроса матери и выявления уровня развития ребенка с помощью определенной методики.

При оценке НПР детей в возрасте до 3-х лет руководствуются показа­телями нормального уровня по основным линиям развития, отраженны­ми в таблицах. Итогами оценки является определение группы НПР.

При соответствии НПР ребенка возрасту или превышении его выстав­ляется I группа НПР.

При отставании ребенка хотя бы по одному показа­телю на один эпикризный срок - II группа НПР - При отставании ребенка хотя бы по одному показателю на два эпикризных срока выставляется - III группа НПР

При отставании ребенка хотя бы по одному показателю на три эпикризных срока - IV группа НПР. Эпикризным сроком для ре­бенка первого года жизни считается I месяц, для ребенка второго года - квартал и для третьего - полугодие.

Четвертый критерий здоровья - уровень резистентности организма.

Резистентность - совокупность генетически заложенных у малыша не­специфических защитных механизмов, обусловливающих невосприимчи­вость к инфекциям. Степень резистентности определяется по кратности острых заболе­ваний, перенесенных ребенком в течение года. В том случае, если на­блюдение было менее продолжительным, оценка резистентности прово­дится по индексу частоты острых заболеваний (ИОЗ), который определя­ется отношением количества перенесенных ребенком острых заболева­ний к числу месяцев наблюдений.

Оценка резистентности:

Хорошая, кратность острых заболеваний не более 3 раз в год (ИОЗ 0-0,32);

Сниженная, кратность ОРЗ 4-5 раз в год (ИОЗ 0,33-0,49);

Низкая, кратность ОРЗ 6-7 раз в год (ИОЗ 0,5-0,6);

Очень низкая, кратность ОРЗ 8 и более раз в год (ИОЗ 0,67 и выше).

Ребенок считается часто болеющим, если он переносит в течение года 4 и более острых заболеваний или имеет индекс частоты ОРЗ = 0,33 и выше. Синдром частой заболеваемости (СЧЗ) может быть транзиторным и «истинным». Для последнего характерна выраженная отягощенность генеалогического и биологического анамнеза, определенная качественная ее направленность. Кроме того наблюдается высокая частота ОРЗ, более тяжелое и продолжительное течение острых заболеваний, сохраняющиеся в течение 2-3-х и более лет. Критерии ЧБД это до 1 года - 4 случая инфекций, до 3 лет - 6 случаев, 4-5 лет - 5случаев, старше - 4 и более ОРЗ в год, а также наличие сопутствующих функциональных отклонений со стороны различных органов и систем, быстрое формирование хронических заболеваний, в том числе и очагов инфекции, измененный уровень функционального состояния организма.

Уровень функционального состояния оценивается по данным клиничес­кого осмотра, лабораторных и инструментальных исследований (ЧСС, дыха­ний, уровень АД, гемоглобина крови и др.), на основании анализа поведе­ния, а также адаптационных возможностей ребенка. Быстрая и легкая адап­тация к новым условиям социальной среды свидетельствует о нормальном функциональном состоянии, тяжелая, длительная - об измененном.

Пятый критерий - показатели поведения.

Важным индикатором ранних отклонений в здоровье и развитии, еще не получивших манифестного выражения, является поведение ребенка. Поведение ребенка отражает также и уровень возбудимости коры голов­ного мозга, развитие психики, формы его социализации (способность кон­тактировать со сверстниками, взрослыми, воспринимать обучение и др.).

1. Эмоциональное состояние (для детей I года жизни) положитель­ное, отрицательное, неустойчивое, малоэмоциональное.

2. Настроение (для детей 2-6 лет);

Бодрое, жизнерадостное, он охотно контактирует с окружающими, с интересом, активно играет, дружелюбен, часто (адекватно) улыбается, смеется, нет страхов;

Спокойное - положительно относится к окружающим, менее эмо­ционален, спокоен, активен;

Раздражительное, возбужденное - плаксивость, неадекватно от­носится к окружающим, может вступать в конфликты, могут быть аффек­тивные вспышки возбуждения, озлобленность, крик, резкое покраснение или побледнение в острые эмоциональные моменты;

Подавленное - вял, пассивен, неконтактен, замкнут, может долго плакать;

Неустойчивое - может быть весел, смех быстро сменяется пла­чем, вступает в конфликты.

3. Засыпание - спокойное, быстрое, длительное, беспокойное с воз­действиями (укачивание).

4. Сон (дневной или/и ночной) - глубокий (неглубокий), спокойный, (беспокойный), прерывистый, длительный, укороченный, чрезмерно дли­тельный, с воздействиями.

5. Аппетит и пищевое поведение - хороший, неустойчивый, снижен­ный, избирательный, повышенный, отказ от пищи, мало ест, ест с жадно­стью, оставляет пищу.

6. Характер бодрствования - активен, малоактивен, пассивен.

7. Отрицательные привычки (автоматизмы, стереотипы) - нет отри­цательных привычек, сосет пустышку, палец, язык, губу, одежду, раскачи­вается, выдергивает (крутит) волосы, часто моргает, онанирует,

8. Взаимоотношения с детьми и взрослыми - контактен, груб, агрес­сивен (кусается, царапается, дерется), ласков, навязчив, любознателен, инициативен, деятелен, легко обучается, нелюбознателен, заторможен, подвижен, уравновешен, медлителен, легко утомляем, боязлив и др.

Оценка поведения и группы риска:

Без отклонений;

Незначительные отклонения (группа внимания) ~ отклонения по одному показателю;

Умеренные отклонения (группа риска) - отклонения в поведении по двум - трем показателям;

Выраженные отклонения (группа высокого риска) - отклонения по четырем - пяти показателям;

Значительные отклонения (диспансерная группа) - отклонения в поведении по шести и более показателям.

Шестой критерий здоровья - наличие врожденных пороков развития и хронических заболеваний.

Пороки развития чаще диагностируются при рождении ребенка или в первые годы его жизни. Хронические заболевания могут возникнуть сра­зу или формироваться после перенесенных острых патологических состо­яний. Такие дети находятся на диспансерном учете у врача-педиатра и специалистов, в зависимости от характера заболевания.

Выставляем группу здоровья.

Исследовав и оценив все критерии здоровья, педиатр дает заключе­ние о принадлежности ребенка к соответствующей группе здоровья: I, IIА, II Б, III, IV, V.

Первая группа - здоровые дети, не имеющие отклонений по всем признакам здоровья, не болеющие за период наблюдения или имеющие незначительные единичные отклонения, не влияющие на состояние здо­ровья, не требующие коррекции,

Вторая группа

II А группа - также здоровые дети, но с неблагоприятным гене­алогическим анамнезом;

II Б группа - с риском возникновения хроничес­кой патологии, склонные к повышенной заболеваемости, с наличием фун­кциональных отклонений, обусловленных морфологической незрелостью органов и систем, с отягощенным акушерским анамнезом, часто болею­щие или перенесшие одно тяжелое заболевание с неблагополучным те­чением реабилитационного периода и др.

Третья, четвертая и пятая группы - больные дети с хроничес­кой патологией, пороками развития в состоянии компенсации (III), субкомпенсации(IV) и декомпенсации (V).

Все дети с III, IV и V группой здоровья берутся на «Д» учет по форме № 030/у.

У детей 11-V групп не обязательно должны быть отклонения по всем критериям здоровья - достаточно иметь отклонения по одному или не­скольким критериям. Группа здоровья определяется по самому тяжело­му отклонению или диагнозу. В процессе наблюдения за ребенком группа здоровья у него может меняться в зависимости от динамики состояния здоровья.

Часто болеющие дети, а также дети, перенесшие острую пневмонию, вирусный гепатит, хотя и относятся ко II группе здоровья, в период реконвалесценции берутся на диспансерный учет по форме № 030/у.

ГЕНЕАЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

При сборе анамнеза заболевания используется не только расспрос больного и/или его родителей, но и тщательно анализируется вся имеющаяся медицинская документация, особенно у больных с хроническими заболеваниями (амбулаторная карта, выписки из стационара, анализы, протоколы исследований и т.д.).

Выясняются первые симптомы и возможные причины заболевания, результаты объективного и лабораторно-инструментального обследования при первом обращении за медицинской помощью. Напр., у больных с ранее диагностированными острым лейкозом или апластической анемией обязательным является анализ гемограммы и миелограммы, полученных до начала терапии.

Изучается проведенное ранее лечение, дозы и длительность приема лекарственных препаратов. У больного с острым лейкозом указывается фаза и наименование протокола (напр., фаза I протокола BFM-AML), у больного гемофилией описывается профилактическое лечение препаратами VIII фактора.

Очень важным при сборе анамнеза заболевание является оценка эффективности лечения, динамика клинических проявлений заболевания и лабораторных показателей. Напр., у больного с острым лейкозом указывается достижение ремиссии или развитие рецидива, у больного с гемофилией – изменение частоты геморрагических проявлений, у больного с микросфероцитозом – динамика частоты гемолитических кризов.

В заключении анамнеза заболевания указывается причина госпитализации и ее характер (плановая, экстренная).

Анамнез жизни собирается в хронологическом порядке.

Сведения о семье больного ребенка.

Ф.И.О. возраст, образование, профессия, состояние здоровья, профессиональные вредности и вредные привычки:

Состояние здоровья ближайших родственников

Генеалогическое древо

Заключение по генеалогическому анамнезу

· Антенатальный период (факторы риска)

Состояние здоровья матери во время беременности. Токсикозы в I и II половинах беременности, их проявления, кровяное давление, изменения в анализах мочи. Заболевания беременной, их лечение. Условия жизни, труда, питание во время беременности.

Число беременностей (указать год для каждой) и чем закончилась каждая беременность. Характеристика настоящих родов (нормальные, родостимуляция, кесарево сечение, щипцы, ручное пособие и др.), продолжительность I и II периодов, осложнения в родах, время отхождения околоплодных вод, предлежание.

· Характеристика новорожденного.

Доношен или нет (указать срок беременности к началу родов). Оценка по шкале Апгар. Масса тела, окружность головы, груди, длина тела при рождении. Крик (слабый, громкий). Асфиксия. На который день отпал пуповинный остаток, зажила пупочная ранка. Не было ли сыпи, опрелостей. Желтуха: сроки появления, выраженность, как долго держалась. Первое прикладывание к груди, активно ли сосал.

· Вскармливание.

Время отнятия от груди, соблюдался ли режим кормления. Смешанное или искусственное вскармливание, причина его, с какого возраста. Какие заменители женского молока использовались? В каком количестве?

Прикорм: с какого возраста? Чем? Витамины (соки): в каком возрасте, какие, систематически или нет?

Профилактика или лечение рахита: витамины D 2 ,D 3 (с какого возраста, дозы, длительность), рыбий жир, УФО.

Перевод на общий стол. Когда?

Характеристика питания в данный момент. Аппетит: всегда ли хороший (удовлетворительный, снижен).

Стул: всегда ли нормальный (устойчивый, нет). Стул в настоящее время.

· Показатели развития ребенка.

Масса тела в период новорожденности. Когда удвоил массу в сравнении с массой при рождении? Масса тела к 1 году и позже. Появление первых зубов. Сколько зубов было к 1 году? С какого месяца держит голову, переворачивается со спины на живот, сидит, ходит? С какого возраста улыбается, гулит, фиксирует глазами яркие предметы, хватает игрушки, говорит отдельные слова, фразы?

В старшем возрасте - поведение в семье, в коллективе, когда начал посещать школу, успеваемость в школе.

· Перенесенные заболевания.

Во все периоды жизни: новорожденности, до 1-го года и старше. Упоминаются все перенесенные заболевания с указанием возраста; краткая характеристика перенесенных заболеваний (тяжесть, длительность течения, осложнения). Ставился ли диагноз экссудативно-катарального диатеза, рахита.

Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные препараты и другие средства. Отмечались ли сыпи в связи с приемом антибиотиков, лекарств, цитрусовых, шоколада и т.д.

Важнейшим этапом обследования больного с подозрением на наследственное заболевание является сбор генеалогического анамнеза . Его целью является составление родословной, позволяющей проследить передачу болезни в ряду поколений, установить тип наследования болезни и определить круг лиц, принадлежащих к группе риска и нуждающихся в медико-генетическом консультировании (в том числе с использованием методов ДНК-диагностики).
Можно выделить несколько основных этапов, на которые подразделяется процедура генеалогического анализа в обследуемой семье.

Установление наследственной природы болезни . Предположение о наследственном характере того или иного заболевания может быть сделано на основании наличия повторных случаев этого заболевания у родственников обследуемого больного. В процессе опроса больного и его родственников нельзя ограничиваться лишь получением сведений о наличии в семье других случаев «аналогичного заболевания».

Следует помнить о том, что для наследственных болезней нервной системы характерен значительный фенотипический полиморфизм, а трактовка членами семьи тех или иных симптомов, имеющих место у родственников, может быть весьма субъективной и ошибочной. Поэтому в целях получения максимально точной информации необходимо интересоваться наличием у родственников любых заболеваний, в особенности сопровождающихся какими-либо неврологическими нарушениями.

Это особенно важно для заболеваний , имеющих мультисистемные и мультиорганные проявления. Например, миотоническая дистрофия сравнительно частое наследственное заболевание с аутосомно-доминантным типом передачи и варьирующей экспрессивностью мутантного гена - в развернутых случаях характеризуется миотоническим феноменом, мышечными атрофиями, кардиомиопатией, катарактой, эндокринными нарушениями и рядом других симптомов; в то же время в некоторых случаях единственным проявлением болезни могут быть катаракта либо нарушение сердечной проводимости.

Выявление таких симптомов у родственников больного миотонической дистрофией позволяет заподозрить семейный характер заболевания и предпринять необходимые меры для подтверждения носительства мутации у лиц, имеющих субклинические признаки болезни.

Для получения генеалогической информации может использоваться анкетирование, при этом решающим фактором успеха является адекватный перечень вопросов анкеты и доступность вопросов для членов семьи, не имеющих медицинского образования. Очень важно провести личный осмотр ближайших родственников больного, а в необходимых случаях и других членов семьи с целью более детальной оценки их клинического статуса.

При необходимости данные личного осмотра родственников больного могут дополняться результатами соответствующих лабораторно-инструментальных методов обследования (ЭЭГ, ЭМГ, рентгеновская и магнитно-резонансная компьютерная томография и др.). При сборе семейного анамнеза следует стремиться использовать и другие источники достоверной медицинской и генеалогической информации, например различную медицинскую документацию (выписки из историй болезни, амбулаторные карты), домовые книги, архивные данные и т.п.

Представляет собой совокупность информации, которую врач получает посредством расспроса больного и его ближайшего круга общения на присутствие наследственной болезни.

Существует несколько этапов, которые составляют процесс генеалогического анамнеза. Во-первых, происходит установление природы болезни. Предположение о характере патологии основывается на проявлении болезни у родственников больного. Во время опроса нельзя ограничиваться только получением данных и присутствии в семье подобной патологии.

Это очень важно для патологий с поражением сразу нескольких органов и систем. К примеру, миотоническая дистрофия считается частой наследственной патологией, которая характеризуется миотоническим феноменом, катарактой, нарушениями в работе эндокринной системы и другими проявлениями. Но иногда единственным симптомом заболевания становится нарушение проводимости сердца. Диагностика перечисленных признаков у кого-либо из родственников дает возможность подозревать семейный характер болезни и предпринимать меры с целью подтверждения наследственного характера.

Это важно!

Часто для подтверждения информации генеалогического анамнеза может применяться анкетирование. Основной фактор успеха — это особые перечень вопросов в анкете, их доступность для людей, не имеющих специального медицинского образования.

Становится важно организовать личное обследование ближайших родственников пациента, а для более детальной оценки — других членов семьи. В случае необходимости полученные данные дополняются результатами лабораторных и инструментальных методов диагностики.

Сбор данных анамнеза

При формировании генеалогического анамнеза врач должен использовать только источники достоверной информации, например, документацию, архивные данные и т.п.

Производится сбор сведений о здоровье родственников пациента, об их хронических патологиях, причинах смертности кровных родственников. В процессе сбора этой информации необходимо следовать следующим правилам: собирать данные о трех и более поколениях и фиксировать только точные сведения в независимости от их нозологической формы.

Выясняется также состояние здоровья родителей, в особенности матери и много внимания уделяется наличию хронических заболеваний и его рецидивам при беременности. Также требуется фиксировать случаи спонтанных абортов или мертворождения, раннюю смерть ребенка, потому что это часто случается при воздействии на организм мутантных генов.

При составлении родословном родственники из одного поколения находятся на одной горизонтали:

• Пробанд, его родные сестры и братья.
• Родители пациента.
• Дяди и тети пациента.
• Двоюродные сестры и братья.
• Поколение бабушек и дедушек пациента по линиям отца и матери.
• Прадеды, прабабки, а также их дети.

Это важно!

В родословной должна содержаться информация о родственных связях в семье, о количестве родственников в каждом из поколений, об их здоровье и причине смерти. Полностью составленная родословная подвергается анализу и решается вопрос об установлении наследственного характера патологии. Если в родословной фиксируется наследование конкретной болезни, то все больные одинаково отмечаются.

Если по результатам генеалогического анамнеза родословной было выявлено генетически обусловленное заболевание, то производится расчет индекса отягощенности с помощью специальной формулы, когда количество заболевших родственников делится на общее количество родственников, входящих в родословную. К примеру, если количество заболевших родственников — шесть человек, а общее число родственников в родословной — двенадцать человек, то индекс отягощенности будет равняться 0,5. Высокий индекс отягощенности — более 0,7.

13. Назначить дифференцированное питание и режим с учётом наличия недостаточности кровообращения.

15. Рассчитать дозу и разведение лекарственных средств (капотен, кордарон, нпвс, гкс, дигоксина).

2. Цикл обучения «Неонатология в родильном доме»

1. Установить психологический и речевой контакт с матерью и другими родственниками новорождённого ребёнка (см. V курс).

3. Провести клиническое обследование новорождённого ребёнка, оценить показатели физического развития, морфо-функциональной зрелости (см. V курс).

4. Оценить состояние новорождённого ребёнка по шкале в.Апгар.

5. Оценить тяжесть дыхательной недостаточности у новорождённого по шкалам Сильвермана, Даунса (табл. 7, 8, 9).

6. Провести и оценить результаты «пенного теста» Климентса (определение степени зрелости сурфактантной системы лёгких).

7. Измерить и оценить артериальное давление, частоту сердечных сокращений и дыханий, степень насыщения гемоглобина кислородом (SaO2) у новорожденных детей.

8. Интерпретировать результаты рентгенологического обследования, клинических и биохимических анализов (см. V курс).

Заболевания лёгких.

Заболевания сердца.

Заболевания органов брюшной полости.

9. Определить показания для проведения фототерапии и заменного переливания крови новорождённому.

Методика проведения зпк

10. Поставить клинический диагноз согласно принятой классификации.

12. Провести расчёт объёма и определить состав инфузионной терапии.

10 Золотых правил, снижающих опасность внутривенных инфузий

Периоды инфузионной терапии у новорождённых.

13. Провести внутривенное струйное и капельное вливание лекарственных веществ с помощью инфузионного насоса (инфузатора). Венепункция (флеботомия) у новорождённых детей.

14. Катетеризировать мочевой пузырь и определить суточный и почасовой диурез (см. V курс).

15. Определить режим тепла и влажности для новорождённого ребёнка в зависимости от степени зрелости и тяжести состояния.

16. Назначить питание (энтеральное и парентеральное) и питьевой режим новорождённым в зависимости от степени зрелости и имеющейся патологии.

Аб­со­лют­ные по­ка­за­ния для па­рен­те­раль­но­го пи­та­ния:

От­но­си­тель­ные по­ка­за­ния:

Противопоказания для проведения парентерального питания:

18. Рассчитать дозы и разведения лекарственных средств, применяемых для новорождённых (см. Литературу по фармакотерапии).

Лекарственные средства при лечении перинатальных

19. Оформить медицинскую документацию.

3. Цикл обучения «Патология новорождённых и недоношенных детей»

III. Настоящая беременность:

I. Оценка состояния ребёнка:

II. Показатели физического развития:

II. Расчёт количества молока для недоношенных детей.

II. Противопоказания:

III. Подготовка к проведению процедуры и техника выполнения:

IV. Механизм влияния сухой иммерсии на организм:

I. Рентгенография черепа.

II. Рентгенография шейного и др. Отделов позвоночника:

III. Рентгенография органов грудной клетки.

I. Показания:

III. Очистительные клизмы противопоказаны:

IV. Подготовка к проведению процедуры:

V. Техника постановки клизмы:

4. Цикл обучения «Гематология»

Перечень обязательного минимума практических умений

4. Выявить симптомы поражения органов гемопоэза при клиническом обследовании (осмотр, пальпация, перкуссия).

5. Провести и оценить эндотелиальные пробы (жгута, щипка, баночная).

13. Проведение лечебной иммобилизации при гемофилии.

4. Выявить симптомы поражения органов гемопоэза при клиническом обследовании (осмотр, пальпация, перкуссия).

5. Провести и оценить эндотелиальные пробы (жгута, щипка, баночная).

6. Знать методику забора материала для лабораторных исследований (костномозговая пункция, взятие крови из вены). Костно-мозговая пункция:

7. Определить группу крови.

Тарелку или белую пластинку делят на квадраты.

8. Оценить результаты клинического и биохимического анализов крови.

9. Оценить результаты исследования миелограммы, коагулограммы, осмотической стойкости эритроцитов,

10. Оценить результаты рентгенологического исследования, ультразвукового сканирования, компьютерной томографии, магнитно-резонансного сканирования.

11. Обосновать этиотропную, патогенетическую, посиндромную терапию с учётом возраста ребёнка; провести коррекцию питания (при оформлении истории болезни).

Апластический криз.

13. Проведение лечебной иммобилизации при гемофилии.

14. Переливание препаратов крови.

15. Оформить медицинскую документацию.

5. Цикл обучения «Нефрология»

1. Установить психологический и речевой контакт с больными нефрологического профиля и их родственниками.

9. Оценить ферменты мочи, электролиты, бактериурию.

10. Оценить результаты провокационных проб (эритроцитарную, лейкоцитарную).

11. Подготовить больного к ультразвуковому, рентгенологическому обследованию.

12. Оценить результаты эхосонографии, рентгенологического, радиологического методов исследования мочевыделительной системы.

13. Обосновать этиотропную, патогенетическую, посиндромную терапию, назначить режим, питание больного ребёнка (при оформлении истории болезни).

1. Собрать и оценить генеалогический анамнез, анамнез жизни и болезни ребёнка.

6. Произвести итоговую запись антропометрического исследования:

4. Оценить нервно-психическое развитие (нпр) детей раннего возраста (см. Учебное пособие для 5 курса).

5. Знать методику забора крови для биохимических, серологических исследований и оценить их результаты.

6. Знать методику внутривенного струйного и капельного введения инфузионных растворов; внутривенного и внутримышечного введения лекарственных препаратов.

7. Удалить слизь из верхних дыхательных путей.

8. Провести подачу увлажнённого кислорода с помощью банки Боброва, через носовые катетеры, маску, в кислородной палатке.

9. Провести перкуссионный и вибрационный массаж.

10. Применить компрессы на живот.

11. Провести очистительные и лечебные клизмы.

12. Провести газоотведение из кишечника.

13. Обработать полость рта при кандидозном стоматите (молочнице).

14. Провести забор кала для копрологического и микробиологического исследования. Оценить результаты исследования.

15. Оценить нагрузочные пробы с глюкозой, д-ксилозой, лактозой у больных с синдромом нарушенного всасывания.

16. Оценить температурные кривые у детей раннего возраста катетером.

17. Применить физические методы охлаждения при лихорадке у детей.

19. Знать методику взятия спинномозговой жидкости у ребёнка раннего возраста для лабораторного исследования.

20. Оценить результаты рентгенологических, ультразвукового методов исследования.

1. Собрать и оценить генеалогический анамнез, анамнез жизни и болезни ребёнка.

При сборе анамнеза жизни выяснить:

Социальный анамнез:

Полнота семьи: есть ли отец и ближайшие родственники матери.

Образовательный уровень семьи: среднее специальное образование (техникум, ПТУ).

Психологический климат семьи: отношение к ребенку ровное, ласковое; отношения между родителями дружелюбные, нет ли вредных привычек.

Жилищно-бытовые условия: имеется ли у семьи отдельная квартира, площадью не менее 6 м 2 на человека.

Материальная обеспеченность семьи: материальная обеспеченность семьи составляет 60 % от минимального потребительского бюджета семьи из четырех человек.

Уровень санитарно-гигиенических ус­ловий ухода за ребёнком и квартирой: обеспечивается ли санитарно-гигиенический уход за ребёнком и квартирой.

Биологический анамнез:

Особенности антенатального периода: отсутствие гестозов беременности, экстрагенитальных заболеваний матери, профессиональных вредностей у родителей, хирургических вмешательств, вирусных заболеваний во время беременности, угрозы прерывания беременности и др.

Особенности интранатального перио­да: продолжительность родов, оперативное вмешательство (кесарево сечение), асфиксия при рождении, родовая травма, ГБН, острые инфекционные и неинфекционные заболевания и др. заболевания.

Воздействия, ухудшающие здоровье в постнатальном периоде: повторные острые зааболевания любой этиологии, ранний перевод на вскармливание искусственными смесями, осложнения после вакцинации и др.

Генеалогический анамнез:

Родословная семьи, учитывающая не менее 3 поколений (поколения обозначать римскими цифрами от более старшего к младшему (сверху вниз), всем членам семьи одного поколения присвоить порядковый номер, использовать условные обозначения);

Отсутствие или наличие наследственных болез­ней;

Общая отягощенность анамнеза: индекс отягощения наследственного анамнеза = общее число заболеваний на всех известных родствен­ников: общее число родственников пробанда (больной, от которого начина­ется исследование); индекс более 0,7 свидетельствует об отягощенности анамнеза;

Направленность отягощения: индекс отягощения по какому-то заболева­нию (группе заболеваний) = общее число заболеваний у всех известных родственников (например, заболевание сахарным диабетом) : на общее число родственников пробанда; индекс более 0,4 говорит об отяго­щенности анамнеза по заболеванию (группе заболеваний).

При сборе анамнеза заболевания выяснить:

Жалобы в начале заболевания и в период наблюдения (на основании рассказа больного или его родителей).

Время, обстоятельства развития и течении заболевания с первого дня возникновения до момента обследовании.

Динамику общих симптомов заболевания (температура, сон, аппетит, настроение, вялость, жажда и др.).

Проявления заболевания со стороны всех систем и органов (дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной, опорно-двигательной, эндокринной, нервной систем и органов чувств).

Лечение, проводимое ранее, его результаты, реакции на лекарства.

Провести клиническое обследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) больного ребёнка.

При клиническом обследовании оценить:

Состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, очень тяжёлое.

Положение ребёнка: активное, пассивное, вынужденное.

Сознание: ясное, затемнённое, отсутствует.

Нервная система, пара­метры поведения: ведущие линии НПР, поведение, патологические признаки.

Состояние кожи и види­мых слизистых оболочек: цвет, чистота, влажность, эластичность кожи, волосяной покров и ногти.

Подкожный жировой слой: равномерность распределения, толщина складки, наличие уплотнений и отёков, их локализация и распространённость; тургор тканей.

Состояние мышечной системы: тонус и сила мышц.

Состояние костной системы: величина и форма головы, большой родничок (размер, состояние костных краев и мягких тка­ней, выбухание, западение), состояние швов че­репа, наличие краниотабеса, форма грудной клетки, наличие рахитических четок, гаррисоновой борозды, браслеток и нитей жемчуга, ис­кривления позвоночника (кифоз, лордоз, сколи­оз) и конечностей, плоскостопия; форма, вели­чина, подвижность суставов (плечевых, локте­вых лучезапястных, тазобедренных, коленных, голеностопных, мелких суставов кистей и стоп).

Лимфатическая система: величина, количество, консистенция, подвиж­ность, чувствительность лимфатических узлов (подчелюстных, подбородочных шейных передних и задних, затылочных, околоушных над- и подключичных, подмышечных, грудных пахо­вых, подколенных).

Антропометрия: масса и длина тела, окружности головы и груд­ной клетки, другие показатели.

Органы дыхания: голос, крик, наличие кашля, мокроты; дыхание но­сом или ртом; тип дыхания, число дыханий в мину­ту, отношение пульса к дыханию, глубина дыхания, ритм; наличие и вид одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная); симметричность грудной клетки; перкуссия и аускультация лёгких.

Сердечно-сосудистая сис­тема: внешний осмотр; пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен, пульсация области сердца и эпигастрия; верхушечный тол­чок, его местоположение, сила, распространён­ность; пульс, его характеристика (синхронность, частота в минуту, наполнение, напряжение, ритм); границы сердечной тупости; аускульта­ция сердца; определение артериального давле­ния.

Желудочно-кишечный тракт: состояние слизистой оболочки полости pтa, poтоглотки, языка (окраска, влажность, налёты, фолликулы, трещины, состояние сосочков); со­стояние зубов (молочные, постоянные, количе­ство, сроки и последовательность прорезывания, наличие кариеса); форма и величина живота, на­личие расширения вен передней брюшной стен­ки, видимой перистальтики, расхождения пря­мых мышц живота, состояние пупка; определе­ние асцита, размеров печени; пальпация живота; состояние ануса (трещины, зияние), выпадение прямой кишки; стул и его характер (цвет, запах, консистенция, патологические примеси).

Мочевыделительная сис­тема: осмотр области поясницы, пальпация почек и мочевого пузыря; частота мочеиспусканий, болезненность, недержание мочи; диурез, соотношение дневного и ночного диуреза; данные осмотра наружных половых органов.

Эндокринная система: нарушение роста (гигантизм, карликовость) и массы тела (ожирение, истощение), распределение подкожного жирового слоя, состояние щитовидной железы (величина долек, перешейка, наличие узлов), половые органы.

Провести антропометрию и оценить физическое развитие детей раннего возраста центильным методом, рассчитать индексы Чулицкой (упитанности, осевой), Эрисмана, Тура.

Определить возрастную группу ребёнка.

Провести измерение и взвешивание по общепринятой методике.

Все антропометрические измерения проводятся на обнажённых детях, после сна, до еды или 2-3 часа спустя после приёма пищи, желательно в утренние часы или в первой половине дня.

Длину тела измеряют в положении лёжа с помощью горизонтального ростомера (можно использовать любую горизонтальную поверхность с прикрепленной к ней сантиметровой лентой). Ребёнка укладывают в ростомер на спину так, чтобы его макушка плотно прикасалась к неподвижной поперечной планке ростомера. Помощник фиксирует голову ребёнка в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода находятся в одной вертикальной плоскости. Ноги ребёнка распрямляют лёгким надавливанием на колени. Подвижную планку ростомера плотно прижимают к пяткам. Расстояние между подвижной и неподвижной планками соответствует длине тела ребёнка.

Массу тела измеряют на специальных горизонтальных весах с максимально допустимой нагрузкой до 25 кг. Если ребёнок умеет сидеть, его можно посадить на широкую часть весов, поместив ноги на узкой части. Перед взвешиванием весы следует тщательно отрегулировать.

Окружность груди измеряют, накладывая сантиметровую ленту спереди на уровне сосков, сзади под нижними углами лопаток. При этом руки ребенка должны быть опущены. Дыхание спокойное.

Окружность головы определяют наложением сантиметровой ленты, проводя её сзади по затылочной точке, а спереди – по надбровным дугам.

Длина туловища представляет собой расстояние между верхнегрудинной и лобковой точками.

Длина ноги – расстояние между вертельной и пяточной точками.

Окружность плеча определяют, накладывая сантиметровую ленту в месте наибольшего утолщения двуглавой мышцы.

Окружность бедра измеряют наложением сантиметровой ленты под ягодичной складкой.

Окружность голени определяют в месте максимального объёма икроножной мышцы.

Оценить физическое развитие ребёнка.

За основу оценки физического развития берётся длина тела ребёнка. Далее проводится оценка массы тела и окружности грудной клетки. Оцениваются антропометрические показатели по стандартным центильным таблицам.

Таблица 33

Центильная оценка показателей

Положение показателя в центильных таблицах	коридора	показателя
меньше 3 центиля		очень низкий
		ниже среднего
		выше среднего
больше 97 центиля		очень высокий

4. Определить по результатам сопоставления центильных оценок длины, массы тела и окружности груди гармоничность физического развития.

Физическое развитие считается:

гармоничным, если разность номеров коридоров между любыми двумя из трех показателей (длины, массы тела и окружности груди) не превышает 1;

дисгармоничным, если эта разность составляет 2;

резко дисгармоничным, если разность равняется 3 и более.

Таблица 34

Основные антропометрические индексы у детей первого года жизни

"