Признаки позднего гестоза беременных. Ранние гестозы у беременных: лечение, симптомы, профилактика

8 марта
11.10.2019

Ранние гестозы беременных, возникающие обычно в первые 1-3 месяца, проявляются в виде частых форм (рвота беременных различной степени тяжести) и редких (дерматоз беременных, хорея, острая жировая дистрофия печени, тетания беременных, остеомаляция).

Симптомы

Среди признаков ранних гестозов наиболее распространена рвота беремен­ных, которая представляет собой сложный клинический синдром. Акт рвоты - одно из проявлений заболевания, при котором развиваются диспептические. мо­торные, секреторные, сосудистые и другие расстройства. Следует отметить, что у 50 % беременных в ранних сроках отмечается утренняя тошнота (рвота), которая не имеет токсического характера, не отражается на состоянии беременной и не требует медицинской коррекции. К гестозам беременных относят рвоту, которая случается не только по утрам, повторяется несколько раз в день, может быть связана с приемом пищи.

При определении тяжести раннего гестоза учитывают частоту рвоты, общее со­стояние беременной, кривую массы тела, температуру тела, степень обезвожива­ния, пульс, артериальное давление, удельный вес мочи, диурез, ацетонурию, картину крови. Основным симптомом заболевания есть рвота, сопровождающаяся тошнотой, ухудшением аппетита, появлением вкусовых прихотей (соленая пища). Рвота повторяется преимущественно после еды, до 5 раз в день.

Значительной потери массы тела беременной не наблюдается. Общее состоя­ние не нарушается, пульс и артериальное давление в пределах нормы, температу­ра тела не повышается, диурез нормальный, показатели крови без изменений. Иногда отмечаются сонливость, неустойчивое настроение.

Лечение

Рекомендуются коррекция пищевого рациона (дробное 5-6-разовое питание, питье, сухая диета - яйца вкрутую, поджаренный белый хлеб, печеный картофель), витаминотерапия. Рвота беременных легкой степени может прекращаться самостоятельно.

Госпитализация показана при раннем гестозе средней и тяжелой степени. На этих стадиях раннего гестоза нарастает степень вегетативных нарушений, возникают нарушения в жировом и углеводном обмене, появляется кетоацидоз. Клиническая картина характеризует­ся учащением рвоты до 10 раз в день, независимо от приема пищи. Происходит потеря массы тела. Рвота сопровождается обильным птиализмом. У беременной нарушается общее состояние, возникают слабость и апатия. Кожа сухая. Температура тела субфебрильная, появляется тахикардия (90-100 в 1 мин). Язык суховат, обложен, возможны запоры. Диурез понижен, наблюдается переходящая ацетонурия. В крови изменений нет, беременность развивается нормально.

При тяжелой или чрезмерной рвоте беременных (более 10 раз в сутки) про­исходит нарушение функций важнейших органов. При этой форме раннего гес­тоза нарушается не только жировой и углеводный, но и белковый обмен, изменя­ется кислотно-основное состояние. Беременная жалуется на общую слабость, отвращение к пище. Отмечается быстрое уменьшение массы тела, подкож­ная жировая клетчатка исчезает. Кожа сухая и дряблая, склеры желтушные, язык обложен, запах ацетона изо рта.

Температура тела субфебрильная, возникают выраженная тахикардия (более 100 в 1 мин), артериальная гипертензия. Суточный диурез снижается, в моче обнару­живаются ацетон. В крови нарастает остаточный азот, может увеличиваться концентрация би­лирубина. Прогноз становится тяжелым при совокупности таких симп­томов, как стойкая тахикардия, повышение температуры тела, олигурия с и цилиндрурией, желтуха, нарушения со стороны нервной системы.

Лечение проводят в стационарных условиях, где возможны комплексное об­следование и систематическая терапия в полном объеме. В лечебном учреждении создаются условия физического и психологического покоя, что может прекратить рвоту без дополнительного лечения. Большое значение имеют хорошие условия, уход, тишина, длительный сон. Комплекс лечения раннего гестроза предусматривает:

  • восстановление нарушенных функций нервной системы;
  • устранение голодания, обезвоживания, интоксикации организма;
  • восстанов­ление обмена веществ;
  • лечение сопутствующих заболеваний.

Лекарственные препараты вводят только парентерально до появления стой­кой возможности усвоения пищи. Наиболее применяемыми нейролептическими и противорвотными седативными препаратами являются аминазин, дроперидол. Как только состояние больной улучшается и она начинает удерживать и усваивать часть пищи и воды, аминазин можно назначить внутрь. Инфузионная терапия включает компонентные лекарственные смеси (5 % глюкоза - 400 мл, изотонический раствор натрия хлорида, 100 мг никотиновой кислоты, 100 мг тиамина, 50 мг рибофлавина, 50 мг пиридоксина, 300 мг аскор­биновой кислоты). Эти смеси вводят через три дня. В перерывах ежедневно назначают инъекции глюкозы внутривенно (20 мл 40 % раствора) с витамином С. Одним из самых эффективных препаратов, которые используют при лечении рвоты беременных, является церукал - регулятор функции пищеварительного тракта. Церукал вводят внутримы­шечно или внутривенно по 10-20 мг в день.

Как способ устранения обезвоживания и интоксикации у беременных исполь­зуют растворы аминокислот «Аминосоль» (600, 800 КЕ), «Рингер-Локка», «Трисоль», «Дисоль». Количество раствора должно совпадать с объёмом жидкости, утраченной с рвотными массами. Лечение следует продолжать до стойко­го улучшения самочувствия, увеличения массы тела.

Вместе с медикаментозным лечением применяют и другие нетрадиционные методы лечения раннего гестоза: иглорефлексотерапию, гипноз, психотерапию, психокоррекцию, психо­анализ, центральную электроаналгезию, гомеопатическое лечение.

Лечение этой формы раннего гестоза обычно бывает успешным. Но в ряде случаев приходится досрочно прерывать беременность в интересах женщины. Показания - отсутствие эффекта от лечения в течение 10 дней, угроза состоянию здоровья и жизни матери (стойкая тахикардия, прогрессирующая протеинурия и пилиндрурия, желтуха).

Редкие формы

К редким формам ранних гестозов относятся дерматозы, желтуха, тетания беременных, жировая дистрофия печени, остеомаляция.

Дерматоз беременных - заболевание кожи, возникающее во время беременности и исчезающие после нее, проявляющееся зудом, экземами, крапивницей, эритемами и другими высыпаниями. Наиболее частой формой дерматоза беременных является зуд. Он может появляться как в первые месяцы, так и в конце беременности, распростра­няться по всему телу или ограничиваться наружными половыми органами. Зуд вызывает раздражительность, подавленное настроение, бывает мучительным. Распознавание не вызывает затруднений, однако следует исклю­чить реакции, сахарный диабет, глистную инвазию. Лечение сво­дится к назначению седативных, десенсибилизирующих, общеукрепляющих пре­паратов, витаминотерапии, физиотерапевтических методов.

На фоне понижения функции паращитовидных желез и возникновения нару­шений кальциевого обмена у беременных развивается тетания. Заболевание ха­рактеризуется возникновением судорог мышц («руки ») верхних и ниж­них конечностей. Реже наблюдаются судороги мышц лица, туловища. С оконча­нием беременности тетания обычно исчезает.

Лечение включает применение паратиреоидина, витамина D2, препаратов кальция (кальцемин, витрум-кальций D).

Желтуха, возникающая в период беременности, может быть как проявлением гестоза, так и симптомом разных заболеваний (болезни Боткина, других инфек­ционных заболеваний, мононуклеоза, заболеваний печени, желчнокаменной бо­лезни, интоксикации организма). Часто сопровождается зудом, тошнотой, рво­той. Желтуха беременных - опасный признак, указывающий на поражение пече­ни. Нужна срочная госпитализация, тщательное комплексное обследование больной, установление причин заболевания, лечение в соответствии с установка­ми, принятыми при терапии гепатитов. Учитывая серьезность поражения печени, нередко решают вопрос о прерывании беременности.

Профилактика

Профилактикой ранних гестозов беременных является своевременное выявление женщин с риском развития ран­него гестоза, их комплексное обследование и оздоровление, лечение сопутствую­щей патологии.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Гестозы при беременности на ранних и поздних сроках представляют собой грозное осложнение. В некоторых случаях промедление с постановкой диагноза и лечением грозит гибелью матери и ребенка. По этой причине информация из данной статьи пригодится не только женщинам, уже столкнувшимся с данным диагнозом, но и остальным будущим мамочкам.

Что такое поздний гестоз и чем он опасен? Данное осложнение характерно для второй половины беременности, чаще возникает после 30-ой недели, и характеризуется нарушением работы разных материнских органов, фетоплацентарной недостаточностью, задержкой развития плода и гипоксией у него.

Несмотря на название, в котором часто фигурирует слово «токсикоз», механизм возникновения данной патологии и факторы риска иные. Причем поздний токсикоз , возникающий при беременности, намного опаснее, чем ранний. Второй, самое страшное, может привести к обезвоживанию организма и потере беременности. А первый, тот что поздний, в тяжелых случаях провоцирует сильнейшие припадки у женщины, которые нередко заканчиваются инсультами, нарушением мозгового кровообращения, комой.

Причины гестоза (позднего токсикоза)

Главная причина этой патологии - непосредственно беременность, плод, а точнее плацента. У некоторых женщин по неизвестным науке причинам на ранних сроках беременности происходят нарушения формирования плаценты, тех сосудов, которые связывают ее с маткой. И чем больше срок беременности, тем более явными становятся нарушения, возникшие вследствие этого. Ребенок отстает в развитии, имеет маленький вес, на КТГ диагностируется нехватка кислорода. У женщины же появляются признаки артериальной гипертензии (повышение артериального давления) и проблемы с почками.

Существует не одна теория возникновения гестоза. Нередко его связывают с дефицитом фолиевой кислоты (витамина В9), эндокринными патологиями (болезнями щитовидной железы, сахарным диабетом), слабой нервной системой, подверженности стрессам. Некоторые мед. авторы вообще рекомендуют рассматривать ранние и поздние гестозы как своеобразный невроз беременных. А потому и профилактику его рекомендуют проводить легкими успокоительными средствами.

Причиной раннего гестоза, когда он начинает развиваться на сроке в 13-15 недель часто является склонность к тромбозам у женщины вследствие генетических отклонений - тромбофилии. Это один из потенциальных рисков развития позднего токсикоза.

Кроме того, негативную роль определенно играют:

  • наследственность (если у бабушки, мамы были поздние гестозы беременных , то и у их дочерей и внучек они наверняка будут);
  • возраст будущей мамы (чаще патология встречается у беременных младше 20 лет и старше 35 лет);
  • заболевания почек, сердца, сосудов, особенно осложненные при беременности;
  • высокое артериальное давление.

Признаки гестоза на поздних сроках

Нередко первой «ласточкой» становится задержка развития плода. На втором, а чаще третьем скрининге (УЗИ) врач отмечает, что размеры плода не соответствуют сроку беременности, меньше средних. Могут определяться проблемы с плацентой, например, преждевременное ее созревание, а также нарушение кровообращения в сосудах плаценты (по допплерографии).

А вообще, диагностика гестозов при беременности осуществляется врачом-гинекологом, ведущим беременность, на основании следующих симптомов.

1. Отеки. Могут быть явными и скрытыми. Обычные сначала появляются на лодыжках и пальцах рук. Однако такая отечность может быть не симптомом позднего гестоза, а вариантом нормы. Особенно, если отеки только на ногах, и появляются они во второй половине дня.

Плохо, если отеки распространяются на все тело, лицо. И особенно, если они присутствуют уже с утра, после ночного сна.

(поздние токсикозы беременных, ПТГ) – патологические состояния второй половины беременности, характеризующиеся триадой основных симптомов: отеки (скрытые и видимые), протеинурия (наличие белка в моче), гипертензия (стойкое повышение артериального давления). Сопровождается расстройствами функций жизненно-важных систем: сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной, гемостаза. По степени тяжести нарушений различают претоксикоз, водянку беременных, нефропатию беременных, преэклампсию и эклампсию. Могут явиться причиной материнской и детской смертности.

Общие сведения

Гестозом или поздним токсикозом беременных называется осложненное течение III триместра беременности, характеризующееся развитием глубоких нарушений в жизненно важных органах и системах, особенно в сосудистом русле и кровообращении. Гестоз начинает развиваться после 18-20 недель беременности, а выявляется чаще всего после 26-28 недели. Гестоз сопровождает 20-30% беременностей и является одной из самых частых причин осложненных родов (в 13-16% случаев), в том числе, материнской смертности и гибели плода. По клиническим формам гестоза различают водянку, нефропатию, преэклампсию и эклампсию беременных. Клинические формы гестоза также могут являться последовательными стадиями единого патологического процесса, начинаясь с отеков при водянке беременных и постепенно развиваясь в самую тяжелую форму – эклампсию .

Поздние токсикозы беременных разделяют на чистые и сочетанные гестозы. Чистый гестоз развивается на фоне беременности у женщин, не страдающих сопутствующими заболеваниями, а сочетанный – у женщин, имеющих в анамнезе различные заболевания. Неблагоприятное течение гестоза наблюдается у беременных, страдающих гипертонической болезнью , почечной патологией (пиелонефрит , гломерулонефрит), заболеваниями желчевыводящих путей и печени (дискенезии, ранее перенесенный гепатит), эндокринных желез (надпочечников, щитовидной, поджелудочной железы), нарушениями липидного обмена.

Причины гестоза

Осложнения гестоза

Развитие осложнений гестоза всегда сопряжено с гибелью беременной и плода. Течение гестоза может осложниться развитием почечной и сердечной недостаточности , отека легких, кровоизлияниями в печень, надпочечники, почки, кишечник, селезенку, поджелудочную железу.

Характерными осложнениями гестоза являются преждевременное отслоение нормально расположенной плаценты, плацентарная недостаточность, ведущая к задержке развития, гипоксии и гипотрофии плода. При тяжелом течении гестоза может развиваться HELLP-синдром , название которого является аббревиатурой симптомов: H - гемолиза, EL - повышения уровня печеночных ферментов, LP - снижения уровня тромбоцитов.

Лечение гестоза

Основными принципами лечения возникшего гестоза являются: осуществление госпитализации и соблюдение лечебно-охранительных мероприятий, устранение нарушений в функционировании жизненно важных органов и систем, бережное и быстрое родоразрешение. Амбулаторное лечение гестоза допускается лишь при I стадии водянки. Беременные с тяжелыми гестозами (нефропатией, преэклампсией, эклампсией) госпитализируются в стационары с наличием реанимационного блока и отделения для недоношенных детей . В особо тяжелых случаях гестоза показано досрочное прерывание беременности.

Лечебные мероприятия при гестозе направлены на профилактику и лечение осложненной беременности и внутриутробных нарушений плода (гипоксии , гипотрофии и задержки развития) путем нормализации:

  • деятельности центральной нервной системы;
  • циркуляции, свертываемости, вязкости крови;
  • обменных процессов;
  • состояния сосудистой стенки;
  • показателей артериального давления;
  • водно-солевого обмена.

Продолжительность лечения гестоза зависит от степени выраженности его проявлений. При легкой степени нефропатии госпитализация осуществляется не менее, чем на 2 недели, при средней степени – на 2-4 недели с учетом состояния плода и беременной с последующей выпиской под наблюдение в женской консультации. Тяжелые формы гестозов (нефропатии, преэклампсии и эклампсии) лечатся в стационаре под наблюдением реаниматологов вплоть до родоразрешения.

Досрочное родоразрешение при гестозе показано при стойкой нефропатии средней тяжести, если эффект от лечения отсутствует в течение 7-10 дней; тяжелых формах гестоза в случаях безуспешности мероприятий интенсивной терапии на протяжении 2-3 ч; нефропатии, сопровождающейся задержкой развития и роста плода на фоне проводимого лечения; эклампсии и ее осложнениях.

Самостоятельные роды при гестозах беременных допускаются при удовлетворительном состоянии роженицы, эффективности проводимой терапии, отсутствии внутриутробных нарушений развития плода по результатам кардиомониторного и ультразвукового исследований. Отрицательная динамика в состоянии беременной с гестозом (повышение показателей артериального давления, наличие мозговых симптомов, нарастание гипоксии плода) служит показанием к оперативному родоразрешению.

Профилактика гестоза

Факторами, предрасполагающими к развитию гестоза, являются: наследственная предрасположенность, хроническая патология внутренних органов у беременной (почек, сердца, печени, сосудов), резус-конфликт , многоплодная беременность , крупный плод , беременность у женщины старше 35 лет. Профилактика гестоза у женщин с факторами риска должна проводиться с начала II триместра беременности.

С целью предотвращения развития гестоза у беременных рекомендуется организация рационального режима отдыха, питания, двигательной активности, пребывания на свежем воздухе. Даже при нормальном развитии беременности необходимо ограничение употребления жидкости и соли, особенно во второй ее половине. Важной составляющей профилактики гестоза является ведение беременности на протяжении всего срока: ранняя постановка на учет, регулярные посещения, контроль массы тела, артериального давления, лабораторные исследования мочи и т. д. Назначение медикаментозной профилактики при гестозах зависит от сопутствующих заболеваний и проводится по индивидуальным показаниям.

Классификация выглядит так:

  • Ранние гестозы.
  • Поздние гестозы (преэклампсия легкой, средней, тяжелой степени тяжести и эклампсия).

Давайте разберемся конкретно в каждом виде токсикоза.

Ранний гестоз

Это проявления разного рода симптомов (тошнота, рвота, слюноотделение) в первой половине беременности. Они возникают по причине нарушения всех видов обмена веществ, адаптации организма женщины, изменения иммунитета и функционирования головного мозга. При этом наблюдается максимальное повышение ХГЧ (гормона беременности). Тяжелее всего проявляется ранний гестоз при многоплодной беременности и пузырном заносе. К факторам риска относятся:

  • Нарушения работы систем, отвечающих за адаптацию организма (нейроэндокринные нарушения, высокое или низкое давление, ревматические пороки сердца).
  • Заболевания печени, почек (гепатит, нефрит, пиелонефрит).
  • Сахарный диабет.
  • Психические нарушения.
  • Ожирение.
  • Инфекционные заболевания.
  • Вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики).
  • Аллергии.
  • Перенесенные заболевания половых органов.

Проявления раннего гестоза

Рвота

Рвота проявляется примерно у 50-80% всех беременных. Это проявление нарушения адаптации организма женщины к беременности. Рвота 1-2 раза в сутки без нарушения общего состояния женщины не относится к гестозам. Когда рвота возникает (10-12 раз в сутки), проявляется общей слабостью, низким артериальным давлением, повышением температуры до 38 С, увеличением сердечных сокращений, это считается признаком гестоза. Длительная рвота сопровождается потерей воды, витаминов, истощением, сгущением крови. Такая рвота наблюдается у 15%.

Легкая форма рвоты возникает до 3-5 раз в сутки (чаще на голодный желудок), сопровождается тошнотой, снижением аппетита и нормальным общим состоянием, артериальным давлением и мочеиспусканием.

Такая форма в 90% случаев проходит самостоятельно и легко поддается лечению.

Для средней степени характерна рвота до 10 раз в сутки независимо от принятия пищи, а также тошнота, слюноотделение, обезвоживание, пониженное давление, тахикардия, снижение диуреза (мочеиспускания) и массы тела. Также присутствует адинамия, апатия, психическая лабильность. У 5% женщин могут наблюдаться нарушения работы печени.

При тяжелой форме рвота происходит до 20 и больше раз в сутки, пища не удерживается, наблюдается слабый пульс до 120 в минуту, очень низкое давление (80\40), в неделю женщина может похудеть на 3-5 килограммов. Женщина истощенная, кожа и слизистые оболочки языка, губ сухие, кожа и глаза желтого цвета, появляется неприятный запах изо рта, плохой сон, быстрая утомляемость, потеря аппетита.

Слюноотделение

Может наблюдаться у всех беременных. Это относительно редкий вид гестоза. По количеству слюны выделяют легкую и тяжелую форму, а за характером — постоянную (днем и ночью) и прерывистую (то пропадает, то появляется). Легкая форма не приводит к какому-либо нарушению. Тяжелая может вызывать обезвоживание, плохое самочувствие и нарушение психики.

Поздние гестозы

Это глубокие нарушения деятельности жизненно важных органов во второй половине беременности, что проявляется классической триадой симптомов — повышение артериального давления, белок в моче и отеки. Возникают чаще после 28 недели беременности.

Преэклампсия

Причины возникновения:

  • Всеобщий спазм сосудов (снижается интенсивность работы печени и почек, что приводит к изменению белочного, углеводного и жирового обмена, антитоксической функции и фильтрации почек);
  • Изменение реологических характеристик и коагуляции крови (сгущение, повышенная свертываемость);
  • Снижение объема крови;
  • Нарушение кровообращения органов и водно-солевого баланса.

К факторам риска относятся:

  • Патологии экстрагенитальных органов (печень, сердце, легкие).
  • Присутствие преэклампсии при прошлой беременности.
  • Возраст беременной (меньше 19 и более 30 лет).
  • Ожирение матери, анемия, вредные привычки, несбалансированное питание.
  • Многоплодность, большой плод, его гипотрофия.

Эклампсия

Это тяжелая форма преэклампсии. Она характеризуется развитием судорожного нападения (может даже несколько) и потерей сознания. Бывает дородовая (75%) и послеродовая. Перед судорогами может возникать резкая головная боль, боль в животе, рвота, нарушение зрения и мозгового кровообращения. Также есть риск возникновения инсульта и паралич половины тела.

Патогенез эклампсии

Механизм развития недостаточно изучен. Сейчас он рассматривается как несостоятельность адаптационных материнских систем обеспечивать нужды развития плода. Когда под влиянием негативных факторов (заболевания печени, легких, пороки сердца, ожирение, генетические нарушения, психоэмоциональный стресс, инфицирование) возникает спазм мелких сосудов во всех органах, нарушается их функция и развивается гипоксия тканей (недостаточность кислорода). Увеличивается нагрузка на сердце, уменьшается объем крови, травмируется внутренняя оболочка сосудов, что повышает свертываемость крови. Как следствие, возникает нефропатия и недостаточность кровотока в матке, плаценте.

Как диагностируют гестозы?

Постановка диагноза раннего токсикоза не составляет трудностей. Характерная клиника (рвота определенное количество раз, слюноотделение), возникновение симптомов в первой половине беременности, могут присутствовать факторы риска. В крови повышен уровень билирубина, лейкоцитов, понижен уровень белка, количество мочи, выделяемой в сутки, в моче присутствует ацетон, нарушен водно-электролитный баланс — гипокалиемия, гипернатриемия.

С поздними гестозами есть некоторые затруднения. До проявления симптомов поставить диагноз тяжело. Нужно обращать внимание на факторы риска возникновения и выявлять ранние признаки (повышение давления более чем 140/90, отеки, белок в моче больше 1 г/л., увеличение массы тела). Основная роль отводится постоянному наблюдению за беременными, при котором систематически измеряют давление, белок в моче, массу тела и наблюдают при появлении отеков.

Для лечения очень важно определить степень тяжести преэклампсии. Существуют 3 степени:

  • Легкая форма. Характерное артериальное давление от 130 до 150, белка в моче мало (до 0.3 г/л), наблюдаются отеки только на нижних конечностях, нормальное количество тромбоцитов (признак нормальной свертываемости крови) и креатинина (показатель функции почек).
  • Средняя форма. Давление от 150 до 170, белок в моче может подниматься до 5 г/л, отеки уже и на лице, тромбоциты ниже нормы, креатинин повышается (нарушается работа почек).
  • Тяжелая форма. Давление от 170 и выше, белка более 5 г/л, отеки по всему телу (особенно в районе носовых ходов, что усложняет дыхание), болит голова, живот, в области печени, в глазах мушки, сильно уменьшается количество выделяемой мочи, тромбоцитов (риск кровотечения), нарушается работа почек вплоть до их недостаточности.

Чем опасны гестозы?

Ранние гестозы редко представляют какую-то опасность для матери или плода. Но если рвота долговременная и не поддается лечению, могут наступить необратимые изменения в организме вплоть до летальности. Но такое случается очень нечасто. Следует отметить, что многократная и продолжительная рвота беременных может привести к угрозе прерывания беременности, преэклампсии, гипоксии плода, повышении кровопотери во время родов и слабости родовой деятельности. Также угроза прерывания беременности может возникнуть при не поддающемуся лечению слюноотделению и угнетении психического состояния беременной.

Поздние гестозы представляют высокий риск для матери и плода — развивается почечная, надпочечная и печеночная недостаточность, отмечается задержка развития плода и его внутриутробная гибель. При отсутствии лечения эклампсии развивается эклампсическая кома.

Лечение ранних гестозов

Легкие формы лечатся в домашних условиях, а средние и тяжелые — обязательно в стационаре. Нужно обеспечить долгий сон, спокойную обстановку, должный уход, правильный режим питания. Пища при диете должна быть витаминизированная, легкоусвояемая. Принимать маленькими порциями в охлажденном виде. Если пища не удерживается, назначают внутривенное введение аминокислот, белков, глюкозы, витаминов. Рекомендуется употреблять минеральные щелочные воды 5-6 раз в сутки. После устранения рвоты диету можно расширить. Обязательно назначают лечебную физкультуру (прогулки, самомассаж мышц верхней половины тела, глубокое дыхание). Также нужно проводить психотерапию, что дает возможность убедить беременную, что рвота имеет обратимый характер и беременность пройдет хорошо. Можно использовать электросон, рефлексо и иглотерапию, акупунктуру, фитотерапию, ароматерапию (вдыхание приятно пахнущих веществ).

При повышенном слюноотделении следует полоскать ротовую полость настоем ромашки, коры дуба, раствором ментола. Кожу около рта нужно мазать защитными кремами, пищу употреблять маленькими порциями.

Медикаментозная терапия

  • Медикаментозное лечение основывается на введении противорвотных препаратов. Они угнетают рвотный центр в продолговатом мозге. К таким веществам относятся аминазин, метоклопрамид, этаперазин (не снижает давления, что положительно влияет на организм при продолжительной рвоте), дроперидол (имеет еще и успокаивающее действие).
  • Для ликвидации обезвоживания назначают растворы глюкозы, физиологические растворы.
  • Для улучшения маточно-плацентарного кровообращения и газообмена плода нужно использовать оксигенотерапию и вводить препараты, расширяющие сосуды матки и плода (оротат калия, пентоксифиллин).
  • Для снижения секреции слюны вводят раствор атропина сульфата внутримышечно.

Каждый день контролируют массу тела, количество выпитой и выделенной жидкости. При тяжелой форме добавляют белковые и аминокислотные препараты. Вливают около 2-2.5 литров. В самых тяжелых случаях вводят гормоны (гидрокортизон, АКТГ). При угрозе выкидыша вводят подкожно прогестерон на 7 дней. Показателем эффективности лечения будет увеличение диуреза, остановка рвоты, улучшение состояния больной и увеличение массы тела. Если отсутствует эффект от терапии (рвота не останавливается, кожа желтеет, повышается температура без инфекции, появляется тахикардия, снижение массы тела) показано прерывание беременности.

Лечение поздних гестозов

Цель терапии — это восстановление функций жизненно важных органов и фетоплацентарной системы, устранение симптомов, профилактика развития судорожного состояния. При поздних гестозах всегда нужно госпитализировать пациентку.

Важно придерживаться таких положений:

  • Нормализация артериального давления и объёма крови.
  • Ликвидация всеобщего спазма сосудов.
  • Улучшение кровотока в почках.
  • Регуляция водно-солевого баланса, метаболизма, реологических характеристик крови (густота, свертываемость).
  • Профилактика гипоксии и гипотрофии плода, кровотечений в до- и послеродовой период.
  • Проведение нормальных родов с адекватной анестезией.

Диета. В сутки беременная должна съедать около 2900-3500 Ккал, пища должна содержать высокий процент белка, уменьшенное количество животных жиров, холестерина, продуктов, которые вызывают жажду. Нужно включить отдых днем, около 2-3 часов, что улучшает кровоток в плаценте и почках.

Лечение легкой степени позднего гестоза

Для легкой степени тяжести медикаментозное лечение назначают не всегда. Употребление воды и соли не ограничивается. Если срок беременности до 37 недели возможно наблюдение в условиях стационара дневного пребывания. Проводят мониторинг основных показателей (давление, баланс жидкости, отеки, регистрация движений плода). В случае стабильного состояния — тактика выжидающая. Если появляется хотя бы один признак средней степени — женщину госпитализируют.

Лечение средней степени позднего гестоза

При средней степени преэклампсии назначают полупостельный режим, ограничение физической и психической нагрузки, диету, комплекс витаминов и микроэлементов.

Гипотензивная терапия. При давлении более 160 вводят гипотензивные препараты (метопролол, метилдопа, нифедипин — другие противопоказаны). Но нужно контролировать давление потому, что низкое давление негативно сказывается на кровотоке плода и плаценты.

Инфузионная терапия. Цель — нормализация объема крови, реологических свойств и гемодинамики. Вводят физиологические растворы (Рингера, 0.9% натрия хлорида), белковые препараты.

При отсутствии эффекта от терапии на протяжении 7-10 дней показано прерывание беременности.

Лечение тяжелой степени позднего гестоза

Тяжелая степень преэклампсии. Беременную госпитализируют в отделение интенсивной терапии, выделяют отдельную палату с круглосуточным мониторингом, катетеризируют вену для длительной инфузионной терапии.

Назначают строгий постельный режим. Давление поддерживают на уровне 150-160 для профилактики кровоизлияния в мозг (препараты те же, что и при средней форме). Используют магнезиальную терапию путем введения магния сульфата для поддержания концентрации магния в крови и профилактики судорожных состояний. Инфузионная терапия под строгим контролем.

При данной форме, если лечение не дает эффекта на протяжении 24 часов, готовят беременную для искусственного прерывания беременности независимо от срока беременности. Преимущество предоставляют родам через природные половые пути с адекватным обезболиванием. Если половые пути готовы (шейка матки достаточно зрелая и проведена подготовка введением простациклина) родоразрешение выполняют через половые пути. В ином случае при незрелости шейки, прогрессировании повышенного давления и преэклампсии, ухудшении состояния плода, риске судорожного нападения — проводят кесарево сечение.

Эклампсия лечится прямо на месте, где случились судороги. Беременную кладут на ровную поверхность на левый бок, освобождают верхние дыхательные пути, устраняют содержание ротовой полости. При сохраненном самостоятельном дыхании проводят ингаляцию кислородом. В обратном случае – искусственную вентиляцию легких. Параллельно катетеризируют вену и начинают терапию магнием сульфатом. После устранения судорог нормализуют водно-электролитный баланс, метаболизм, кислотность крови инфузионной терапией.

Искусственное прерывание беременности начинают в срочном порядке независимо от того, на какой неделе беременность (если есть возможность через природные половые пути, если нет — кесарево сечение).

Очень важно адекватно предоставить медицинскую помощь беременным с преэклампсией. Также имеет значение помощь психолога, так как после таких осложнений возникают стрессовые расстройства.

Послеродовой период

После родов лечение поздних гестозов продолжают зависимо от состояния женщины, симптоматики и данных анализов крови. Магнезиальную терапию назначают не менее чем на 24 часа после родов или последнего нападения судорог. Проводят измерение артериального давления, ЭКГ, анализы крови и мочи, стабилизацию состояния. Если все в порядке, женщину выписывают.

Профилактика токсикозов

Женщинам, которые входят в группу риска преэклампсии, очень важно планировать беременность так, чтобы ее развитие припадало на летне-осенний период. Нужно осматриваться у врача 1 раз в 2 недели в первой половине беременности и 1 раз в неделю на второй. Должна быть спокойная обстановка в быту, на работе, важно придерживаться принципов сбалансированного питания, так как во время беременности повышается потребность в витаминах и микроэлементах.

Увеличение артериального давления на 30-40% от начального уровня и массы тела, особенно после 30 недели, больше чем на 400 грамм — фактор риска, который требует особого внимания. При появлении хотя бы одного симптома преэклампсии нужно срочно госпитализировать женщину в акушерское отделение.

Поздний гестоз – патологическое состояние беременных, которое возникает во второй половине беременности (после 16 нед.), после родоразрешения признаки болезни уменьшаются и у большинства женщин полностью исчезают. Поздний гестоз характеризуется функциональной недостаточностью органов и систем, проявляется триадой основных симптомов (отеки, протеинурия, гипертензия). В современном акушерстве наряду с термином "поздний гестоз" используют термины "нефропатия", "гипертензия беременных", "капилляротоксикоз", "преэклампсия" и др. Частота позднего гестоза в среднем колеблется от 2 до 14%. Значительно чаще поздний гестоз встречают у беременных с экстрагенитальной патологией (заболевания почек, сердечно-сосудистой системы и др.), у старых и юных первородящих, у женщин из социально-экономически неблагополучной группы населения; и у близких родственниц которых (матерей, сестер) наблюдался поздний гестоз. Известно, что поздний гестоз вызывает нарушение функции фетоплацентарной системы тем в большей степени, чем тяжелее проявления позднего гестоза.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология позднего гестоза до настоящего времени окончательно не установлена. Существующее представление о причинах развития позднего гестоза включает более 20 теорий: иммунологическая, теория интоксикации и повреждения эндотелия, гемодинамическая, эндокринологическая, плацентарная (морфологические изменения в плаценте, нарушение продукции гормонов), психогенная и неврологическая, наследственная и др. Большинство исследователей склоняются к мнению о полиэтиологичности возникновения позднего гестоза.

Во второй половине беременности имеет место ряд физиологических изменений в организме беременных, предрасполагающих к развитию позднего гестоза: увеличение объема циркулирующей крови до 150% от исходного уровня, умеренное повышение периферического сопротивления, образование маточно-плацентарного кровотока, увеличение легочного кровотока со склонностью к гипертензии, частичная окклюзия в системе нижней полой вены, умеренная гиперкоагуляция, нарастание скорости клубочковой фильтрации за счет повышения эффективного почечного плазмотока, умеренная протеинурия, т.е. более 300 мг в сутки, снижение абсорбции в канальцах, задержка реабсорбции натрия за счет прогестерона, повышение альдостерона в крови в 20 раз.

ПАТОГЕНЕЗ

Основными патофизиологическими аспектами развития позднего гестоза являются: спазм артериол, изменение внутрисосудистого объема (уменьшение объема плазмы, повышение показателей гемоглобина и гематокрита), прогрессивное снижение резистентности к прессорному действию катехоламинов и ангиотензина П, нарушение свертывания крови в виде хронического синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, поражение почек в виде клубочкового эндотелиоза, который имеет почти полное сходство с мембранозным гломерулонефритом, избыточный выброс ренина и ангиотензина, повышение активности альдостерона, снижение дезинтоксикационной и белковообразующей функции печени, развитие почечной недостаточности на фоне ишемии, задержка жидкости в интерстициальном пространстве, метаболический ацидоз, отек мозга, спазм сосудов головного мозга, кровоизлияния, которые проявляются мозговыми симптомами и наступлением судорожных припадков; нарушением маточно-плацентарного кровотока, вследствие чего развивается внутриутробная гипоксия плода и его гипотрофия.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Поздний гестоз классифицируют по клиническим признакам на 4 формы: водянку, нефропатию беременных (легкая, средней тяжести, тяжелая), преэклампсию и эклампсию. Различные формы гестоза рассматривают как этапы единого патологического процесса. Некоторые авторы признают существование гипертензии беременных, как моносимптомной формы гестоза.

В зарубежной классификации различают гипертензию беременных, преэклампсию и эклампсию беременных.

Всемирная организация здравоохранения (1989) предлагает следующую классификацию:

Артериальная гипертензия беременных без протеинурии.

Протеинурия беременных.

Преэклампсия – сочетание артериальной гипертензии с протеинурией.

Эклампсия.

Скрытая артериальная гипертензия, скрытая болезнь почек и другие заболевания, проявляющиеся только во время беременности.

Ранее известные заболевания, сопровождающиеся артериальной гипертензией.

Преэклампсия и эклампсия, осложнившая ранее известные

Артериальную гипертензию

Болезнь почек.

По этой классификации каждый вид гестоза по времени возникновения подразделяют на возникшие во время беременности, во время родов и в первые 48 часов послеродового периода.

Широко используют разделение поздних гестозов на "чистые", развившиеся у ранее соматически здоровых женщин, и "сочетанные", т.е. развившиеся на фоне заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек и др.

Классическая триада симптомов позднего гестоза (отеки, протеинурия и гипертензия), описанная в 1913 г. немецким акушером Цангенмейстером, обусловлена рядом патогенетических факторов, которые взаимосвязаны друг с другом и представляют собой нарушения жизненно важных функций организма.

Клиника позднего гестоза и его диагностика основывается на определении симптомов триады Цангенмейстера. Оценку степени тяжести нефропатии осуществляют с помощью шкалы Виттлингера.

Сумма от 2 до 10 баллов - легкая степень нефропатии, от 11 до 20 баллов - средняя степень тяжести нефропатии, более 21 балла - тяжелая нефропатия.

В практическом отношении полезно определять среднее АД по формуле:

АД среднее = (АД систол. + 2АД диастол.) / 3

В норме среднее АД должно быть не более 100 мм рт.ст., увеличение показателя на 15 мм рт.ст. свидетельствует о начале заболевания.

С целью диагностики гестоза следует производить взвешивание беременных, измерение АД на обеих руках, исследование мочи еженедельно в III триместре беременности, осуществлять тщательное акушерское исследование, при необходимости привлекать других специалистов (окулиста, терапевта, невропатолога и др.). Применяют пробу на гидрофильность тканей по МакКлюру-Олдричу (определяется "волдырь" после внутрикожного введения 0,9% NaCl, который рассасывается менее чем за 35 минут при отеках). Традиционное значение имеет определение протеинурии, контроль над диурезом. К ранним симптомам артериальной гипертензии относят снижение пульсового давления до 30 мм рт.ст. и ниже, асимметрию показателей АД. Особого внимания заслуживает диагностика нарушений функции почек. С этой целью определяют уровень протеинурии и цилиндрурии в однократной и суточной пробах мочи, относительную плотность мочи и суточный диурез в пробе мочи по Зимницкому (для позднего гестоза характерна изостенурия и никтурия). Диагностическое значение имеют и показатели биохимического исследования крови: гипопротеинемия, снижение коэффициента альбумин-глобулин ниже единицы, нарастание содержания мочевины и креатинина и т.д. Важную роль играет исследование свертывающей системы крови - возможна тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов до 160 тыс. и ниже), увеличение продуктов деградации фибрина. С целью оценки состояния плода производят УЗ исследование, кардиомониторинг, амниоскопию (диагностика гипоксии плода и внутриутробной задержки роста плода). Офтальмоскопия является информативным методом оценки состояния сосудов глазного дна, при котором выявляют ангиопатию, кровоизлияния, отек и отслойку сетчатки. Поздний гестоз дифференцируют от заболеваний почек (гломеруло- и пиелонефрита), гипертонической болезни. Для чего определяют пробу Зимницкого и Нечипоренко, проводят бактериологическое исследование мочи.

Наиболее легкой формой позднего гестоза является водянка беременных, которая проявляется отеками. Различают 4 степени их распространения: 1 степень – отеки ног, 2 степень – отеки ног и живота, 3 степень – отеки ног, живота и лица, 4 степень – анасарка. Масса тела беременной вследствие отеков увеличивается свыше 350 г в неделю. Снижается суточный диурез. Дефицит выделения воды может достигнуть 30-60% и более. Лечение этой формы гестоза можно производить амбулаторно, но при нарастании отеков беременную госпитализируют в стационар. Водянка беременных может переходить в следующую стадию позднего гестоза (ПГ) – нефропатию беременных.

Классическими признаками нефропатии являются отеки, протеинурия и гипертензия. У части больных наблюдают только 2 признака. К более редким формам относят моносимптомные гестозы: гипертензия беременных и протеинурия.

Следующей стадией развития ПГ является преэклампсия. Кроме признаков, свойственных нефропатии, появляются симптомы нарушения мозгового кровообращения, повышения внутричерепного давления и отека мозга: головная боль, нарушение зрения, боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, сонливость, снижение реакции на внешние раздражители или, наоборот, возбуждение и эйфория. Длительность преэклампсии может быть от нескольких часов до нескольких минут.

Высшей формой ПГ является эклампсия – тяжелейшая форма гестоза, основным проявлением которой являются судороги с потерей сознания на фоне спазма сосудов, кровоизлияний и отека головного мозга. Припадки могут возникать внезапно, но чаще развиваются на фоне симптомов преэклампсии. Клинические проявления эклампсии развиваются в определенной последовательности. Различают 4 этапа судорожного припадка:

Фибриллярные сокращения мышц лица;

Тонические судороги с нарушением дыхания и потерей сознания;

Клонические судороги, на высоте припадка резко повышается АД, появляются кровоизлияния, прогрессирует отек мозга (такие же изменения проявляются в легких и других паренхиматозных органах);

Разрешающий.

Осложнения эклампсии: сердечная недостаточность, отек легких, мозговая кома, кровоизлияния в мозг, в сетчатку глаза, печеночная и почечная недостаточность, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гипоксия и гибель плода. При данной патологии все манипуляции (влагалищное исследование, венопункция и т.д.) производят под масочным наркозом. При возникновении предвестников приступа эклампсии производят введение дроперидола 5-10 мг в сочетании с седуксеном 5-10 мг. Если судорожная готовность не купируется, то дополнительно вводят промедол 20 мг или пипольфен 25-50 мг. При возникновении приступа вводят роторасширитель, язык захватывают языкодержателем, начинают вспомогательную вентиляцию маской или переводят на искусственную вентиляцию легких, внутривенно вводят препараты, как и при возникновении предвестников эклампсии. На фоне медикаментозного лечебно-охранительного режима начинают гипотензивную терапию. При лечении сульфатом магния доза сухого магния составляет 50 г в сутки, из них 12,5 г вводят в течение первого часа. При введении сульфата магния используют инфузоматы. Осуществляют строгий контроль частоты дыхания и сердцебиения пациентки. Параллельно проводят инфузионную терапию с целью восполнения ОЦК.

ТЕРАПИЯ ГЕСТОЗОВ

Лечение позднего гестоза целесообразно осуществлять совместно с анестезиологом-реаниматологом. Применение патологически обоснованной терапии, оказание неотложной помощи и определение сроков родоразрешения позволяет избежать перехода в более тяжелые формы – преэклампсию и эклампсию. Лечение позднего гестоза должно быть патогенетически обоснованным и должно зависеть от степени тяжести гестоза. Терапия включает в себя, прежде всего, воздействие на центральную нервную систему (понятие лечебно-охранительного режима по Строганову), гипотензивную терапию (препараты центрального и периферического действия, ганглиоблокаторы, магнезиальная терапия по Бровкину), устранение сосудистых расстройств, гиповолемии, хронического ДВС синдрома, нормализацию водно-электролитного, белкового, углеводного баланса, КОС крови, маточно-плацентарного кровотока и т.д.

При проведении терапии следует согласовать назначения с анестезиологом и придерживаться следующих положений:

Воздействовать на центральную нервную систему с целью создания лечебно-охранительного режима;

Снять генерализованный спазм сосудов – магнезиальная терапия;

Нормализация сосудистой проницаемости, ликвидация гиповолемии;

Улучшить кровоток в почках и стимулировать их мочевыделительную функцию;

Регулировать водно-солевой обмен;

Нормализовать метаболизм;

Нормализовать реологические и коагуляционные свойства крови;

Проводить антиоксидантную терапию;

Профилактика и лечение внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода;

Не допускать утяжеления гестоза путем своевременного щадящегородоразрешения;

Проводить роды с адекватным обезболиванием, ранней амниотомией, с применением управляемой нормотонии или наложением акушерских щипцов во II периоде родов;

Проводить профилактику кровопотери и коагуляционных расстройств в родах и раннем послеродовом периоде;

Обратить внимание на ведение послеродового периода.

Магнезиальная терапия: 15 г сульфата магния при нефропатии I степени, 25 г – при нефропатии II степени, 30 г – при нефропатии III степени. Точность дозировки и ритма введения достигается использованием инфузомата. Управляемая гипотензия в родах – пентамин, арфонад.

Степень тяжести позднего гестоза определяет сроки родоразрешения. Показаниями к досрочному родоразрешению являются: нефропатия II степени тяжести, при отсутствии эффекта от лечения в течение 1-2 недель; нефропатия, сопровождающаяся выраженной гипотрофией плода и фето-плацентарной недостаточностью, тяжелая форма гестоза при безуспешной терапии в течение 1-2 дней; преэклампсия, при которой родоразрешение производится в течение 12-24 часов на фоне проводимой интенсивной терапии; экстренное родоразрешение при возникновении эклампсии.

Родоразрешение через естественные родовые пути проводят при подготовленной шейке матки путем амниотомии с последующим введением утеротонических средств. Ведение родов осуществляют под кардиомониторным контролем за состоянием плода и сократительной деятельностью матки.

У женщин с поздним гестозом кесарево сечение проводят по следующим показаниям: эклампсия, преэклампсия, тяжелая форма нефропатии при безуспешной интенсивной терапии, коматозное состояние, анурия, амавроз, отслойка сетчатки, кровоизлияние в сетчатку, в мозг; отсутствие эффекта от проводимого родовозбуждения, сочетание позднего гестоза с акушерской патологией.

Профилактические мероприятия включают в себя выявление и взятие на особый учет беременных, составляющих группу повышенного риска развития позднего гестоза, раннюю диагностику и госпитализацию данных больных.

Показанием к досрочному прерыванию беременности является нефропатия II степени тяжести при отсутствии эффекта от лечения в течение 1-2 недель, нефропатия, сопровождающаяся выраженной гипотрофией плода, тяжелые формы гестоза при отсутствии эффекта от проводимой интенсивной терапии в течение 1-2 суток..

ОСЛОЖНЕНИЯ ЭКЛАМПСИИ

Аритмия, сердечная недостаточность, отек легких.

Отек мозга, кома, тромбозы, геморрагии.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, гемолитическая ангиопатия.

Некроз печени, кровоизлияния, разрыв капсулы.

Острая обструкция дыхательных путей, шоковое легкое.

Острый некроз почек, кровоизлияние.

Отслойка сетчатки, кровоизлияние.