Беременность после удаления меланомы. Диагноз меланома кожи — прогноз жизни с этим заболеванием Подозрение на меланому при беременности

В период вынашивания происходят серьёзные гормональные изменения, влияющие на пигментную систему. Это проявляется в активном росте невусов - пигментных пятен. Достоверных данных, согласно которым невус у беременной перерождается в меланому, нет. Однако доказано, что клетки меланомы обладают специальными рецепторами к эстрогенам. Это, в свою очередь, оказывает стимулирующее влияние на опухоль.

Появлению меланомы в большей степени подвержена светлая кожа. Поэтому в группе риска находятся блондинки и рыжие, у которых, как правило, кожа имеет прозрачность и светлый оттенок. Замечено, что люди с тёмным цветом кожи практически не болеют меланомой. Будущим мамам стоит избегать активного солнца. Ведь воздействие ультрафиолетового облучения на кожу может быть пусковым механизмом для развития опухоли. Негативные последствия может иметь длительное пребывание или проживание в промышленном районе с высокой степенью загрязнения.

Развитие меланомы может иметь наследственный характер. Есть семьи, в которых склонность к меланоме передаётся по наследству.

Общие причины развития меланомы:

• Географическое место жительства и солнечная активность.
• Травматические нарушения родинок и пигментных пятен.
• Электромагнитное излучение.
• Ионизирующая радиация.
• Особенности питания.
• Применение лекарственных препаратов.
• Перенесённые заболевания и операции.
• Раса.
• Наследственность.
• Нарушение пигментации организма.
• Состояние репродуктивной системы.
• Иммунодепрессия и иммуннодефицитные состояния.

Симптомы

Пигментные злокачественные образования имеют разнообразную симптоматику. Меланома может быть обнаружена практически во всех органах и тканях. Самое распространённое место локализации - кожа. Реже встречаются меланомы на глазах, наружных половых органах и прямой кишке.

Признаки перерождения невуса или возникновения из доброкачественного пигментного образования меланомы достаточно показательны:

• Уплотнение, изменение размеров и формы невуса.
• Изменение окраски невуса.
• Местное расширение сосудов вокруг основания невуса.
• Образование возле невуса узлов - спутников.
• Регулярные кровотечения.

Диагностика меланомы при беременности

Своевременная диагностика меланомы - это основа действенного лечения. Чтобы диагностировать меланому необходимо провести специальное обследование и ряд тестов. Используемые методы диагностики:

• Сбор анамнеза.
• Объективное (физикальное) обследование - это комплекс диагностических мероприятий, который проводят для постановки диагноза. Обследование состоит из: осмотра, пальпации, простукивания и выслушивания.
• Анализ крови на определение опухолевого маркера белка и лактатдегидрогеназы.
• Молекулярная диагностика.
• Дерматоскопия - это визуальный метод диагностики, который используется для оценки изменений структуры кожи и изучения природы её поражения.
• Биопсия - метод исследования, при котором проводится прижизненный забор клеток или тканей с целью их диагностики.
• Ультразвуковая диагностика.
• Магнитно - резонансная томография. Этот метод исследования предполагает противопоказания в первом триместре беременности, связные с перегревом плода.

Во время беременности не используется радиоизотопная диагностика - диагностический метод, основанный на применении радиоактивных изотопов и меченных ими соединений. Также нежелательно проводить компьютерную томографию.

Осложнения

Последствия меланомы выражаются в обширном метастазировании. Меланома способна распространяться практически во все органы и ткани. Это обусловлено путём её распространения: по кровеносной и лимфатической системам.

Лечение

Что можете сделать вы

Будущей маме следует выполнять врачебные рекомендации, придерживаться правильного питания и режима. Нервные потрясения нежелательны в этот период, поэтому по возможности их следует минимизировать.

Что может сделать врач

Лечение меланомы зависит от места локализации первичного очага и стадии её развития. Так, меланома на руках и ногах имеет более благоприятный прогноз, чем меланома туловища, головы и шеи.

В лечении меланомы обоснована следующая тактика.

Беременность не прерывают, если имеет место первая стадия меланомы в начале беременности. Проводят нейролептаналгезию (наркоз) и иссекают меланому кожи.

Вторая стадия меланомы в начале беременности нуждается в абортировании и последующем лечении.

Лечение третьей стадии меланомы в начале беременности также сопровождается абортом. Потому что присутствует риск трансплацентарного метастазирования и нарушения эмбрионального развития в ходе лечения.

Вторая половина срока вне независимости от стадии меланомы требует сохранения беременности. Хирургическое лечение осуществляют под наркозом. После родов при отсутствии грудного вскармливания продолжают лечение.

Профилактика

Главное в профилактике меланомы - контроль за состоянием своей кожи. Наблюдение за размером, количеством, цветом и формой родинок может сохранить жизнь.

Соблюдение правил загара является доступными профилактическими мерами:

• Минимизировать пребывание на солнце в часы особой солнечной активности. Это время с полудня до 5 часов вечера.
• Не спать во время пребывания на солнце.
• Пользоваться солнцезащитными средствами.
• Закрывать родинки и родимые пятна от солнца.
• Вытирать кожу полотенцем после посещения моря.
• Высыхание кожи на солнце нежелательно.

Также не стоит использовать парфюмерные средства в сильную жару. Это способствует образованию ожогов на коже. В жаркую погоду требуется соблюдение режима питания. Большое потребление воды спасёт кожу и организм от обезвоживания.

Применение лекарств при высокой солнечной активности должно быть аккуратным. Ряд препаратов обладают фотосенсибилизирующим действием, т.е. повышают чувствительность организма и кожи к ультрафиолетовым лучам и другим видам оптического излучения.

Учеными еще не полностью изучен вопрос о том, насколько сильно меланома и беременность зависят друг от друга. Пока не до конца удалось определить оптимальную тактику лечения женщин в положении при обнаружении опухоли злокачественного характера, которая развивается из меланоцитов. Обычно образование появляется на том кожном участке, где родинки отсутствуют. Опухоль с беременностью сочетается в редких случаях.

Особенности формирования патологического образования

Возникновение меланомы, являющейся злокачественной опухолью, непосредственно связано с поведением меланоцитов – кожных клеток, занимающихся выработкой пигмента. Они приобретают такие свойства, которые для них нехарактерны, то есть становятся атипичными, при этом отмечается их бесконтрольный рост и проникновение в ткани, находящиеся рядом с ними.

Как показывают исследования, зачастую в один и тот же период формируется одно новообразование.

Местом его локализации может быть:

• существующий невус (родинка);
• неотмеченный участок кожных покровов.

С каждым годом число пациентов, у которых диагностируется меланома, возрастает. Необходимо помнить, что каждый невус может озлокачествляться под воздействием определенных факторов. Родинки врожденного характера нередко обнаруживаются у малышей 6-месячного возраста, при этом 2% детей имеют невусы меланоцитарные.

По наличию некоторых признаков удастся определить начинающееся перерождение родинок.

Трансформация невусов сопровождается:

• появлением неровных краев;
• изменением цвета;
• увеличением размеров.

Изначально опухоль от родинки отличить невозможно. У каждого человека в среднем на теле может присутствовать от 15 до 20 родинок.

Крайне опасными считаются те, которые поражают:

• ладони;
• ступни;
• половые органы и прочие места, где возможно механическое травмирование невуса.

Если на перечисленных участках наблюдается образование родинок, врачи советуют избавляться от них как можно раньше.

Причина возникновения опухолей у женщин, ожидающих ребенка

Появление меланом при беременности является проблемой, которая больше всего беспокоит специалистов, занимающихся лечением злокачественных образований. Медики продолжают спорить по поводу использования тех или иных методик. В период вынашивания малыша осуществляется наблюдение не только за меланомами, но и за обычными невусами.

Отмечено, что у женщин меланома ведет себя несколько иначе. Представительницы прекрасного пола сталкиваются с данными образованиями намного чаще, но у них прогнозы являются более благоприятными. В последнее время участились случаи обнаружения опухолей у девушек, которые еще не рожали.

Почему возрастает риск малигнизации родинок при беременности? Когда происходит зачатие, гормональный фон начинает меняться. Соответственно, процесс влияет на пигментную систему, что приводит к росту невусов. Конец 2 месяца – это период, когда гипофиз продуцирует больше меланоцитостимулирующего гормона, активность которого повышается в результате увеличения количества кортикотропина.

Следствием подобных изменений при беременности становится:

• гиперпигментация в области сосков, вульвы, белой линии живота;
• выраженность родинок, которые уже присутствуют на теле.

Однозначного мнения по поводу влияния беременности на прогноз имеющейся опухоли не существует. В одних исследованиях указывается, что неблагоприятный исход вызывается именно вынашиванием плода и лактацией, из-за которых невусы быстрее озлокачествливаются. Следствием обширного метастазирования при беременности становится смерть пациентки в ближайшие 3-5 лет.

Однако другими учеными подобного рода суждения считаются не совсем точными. Они утверждают, что у каждой меланомы имеются свои варианты течения, поэтому прогноз будет зависеть от многих факторов. Подход к решению проблемы должен быть индивидуальным.

Методы устранения опасного образования

Если у беременной обнаруживается меланома, врачам приходится решать ряд важнейших вопросов, которые помогут составить план лечения.

В частности, не обходится без:

• выявления характера опухоли;
• определения показаний для сохранения плода или прерывания беременности;
• корректировки лечебной тактики.

Поскольку при беременности присутствует достаточно высокий риск перерождения родинок, за ними ведется самое тщательное наблюдение. Если существуют невусы, которые постоянно травмируются, показано их удаление.

На практике доказано, что течение болезни будет более сложным, если меланома образовалась во 2 половине срока. Вероятнее всего, это связано с высоким уровнем эстрогенов.

Лечение составляется в зависимости от стадии патологии и гестационного срока:

1. Если опухоль 1 степени возникла в первые месяцы после зачатия и все имеющиеся клинические и морфологические признаки свидетельствуют о благоприятном прогнозе, женщине разрешается вынашивать ребенка. Также проводится хирургическое удаление меланомы. Если возможен негативный исход, врач должен дать возможность беременной самостоятельно принимать решение о дальнейших действиях. Главное, чтобы женщина была осведомлена о возможных последствиях.
2. Опухоль 2 стадии является показанием к аборту с последующим устранением патологии. Благодаря прерыванию беременности лечение окажется намного эффективнее.
3. При развитии новообразования 3 степени на протяжении первых месяцев гестационного срока проводится медицинский аборт. Если плод сохранить, не исключено трансплацентарное метастазирование. Со второй половины беременности предпринимаются любые меры для того, чтобы женщина выносила плод.

Если у пациентки была меланома 1 степени с отрицательным прогнозом или опухоль 2 степени, ей разрешается забеременеть только спустя 6 лет. Беременность, возникшая в более раннем сроке, медики предлагают прерывать.

Женщины должны тщательно заботиться о собственном здоровье, особенно когда на теле имеются родинки. Чтобы можно было нормально выносить малыша, следует вовремя обращаться к медикам за получением необходимой помощи.

Это одна из важнейших проблем в практике лечения больных меланомой . Различные ее аспекты до сих пор остаются спорными. Неоднозначны взгляды на тактику ведения беременных женщин, страдающих меланомой и даже пигментными невусами.

Известно, что клиническое течение меланомы кожи у женщин имеет определенные особенности. По сводным данным, заболеваемость женщин почти вдвое выше, чем мужчин, а исход заболевания у них более благоприятный. Некоторые авторы отмечают увеличение частоты меланомы среди девушек. Весьма интересны данные, полученныепри изучении характера клинического течения и результатов лечения 394 женщин, больных меланомой кожи I стадии по Сильвену, в зависимости от репродуктивных факторов. Все больные получили радикальное лечение. Отмечено профилактическое влияние значительного числа родов (двое и более) на заболеваемость меланомой кожи. Выявлена статистически достоверная обратная линейная зависимость между возрастом менархе и результатами пятилетней выживаемости больных меланомой: чем в более раннем возрасте наступает половое созревание, тем благоприятнее прогноз. Установлена статистически достоверная прямая линейная корреляция между количеством родов в анамнезе и результатами пятилетней выживаемости больных: прогноз лучше у многорожавших женщин. В других исследованиях, основанных на большом клиническом материале (1459 больных), показано, что предшествующая беременность не оказывает заметного влияния на течение заболевания и прогноз зависит главным образом от стадии меланомы.

Влияние текущей беременности на прогноз меланомы оценивают в современной литературе неоднозначно: от признания факта о безусловном отрицательном влиянии беременности до утверждения о существенном преувеличении ее значения как прогностически неблагоприятного фактора.

В ряде авторитетных работ, в том числе ставших уже классическими, авторы указывают на то, что беременность и лактация не только стимулируют малигнизацию невусов, но и способствуют усиленному росту злокачественных пигментных новообразований, раннему и обширному метастазированию, быстрой гибели больной. Более того, беременность, возникшая после успешного лечения меланомы, может оказаться своеобразным «толчком» к гематогенному метастазированию. Это дало основание полагать, что беременность женщинам со злокачественной пигментной опухолью категорически противопоказана, и отсюда следовала традиционная рекомендация об обязательном ее прерывании. Драматизировать ситуацию не следует. Учитывая, что меланома отличается многочисленными вариантами и особенностями течения и прогноза в зависимости от целого ряда факторов, надо подходить к проблеме прерывания или сохранения беременности при меланоме строго индивидуально. В последнее десятилетие появился ряд работ, свидетельствующих о необходимости именно такого подхода.

В каждом конкретном случае решают следующие весьма важные в практическом плане вопросы: определяют, относится ли опухоль к доброкачественным пигментным образованиям; устанавливают показания для сохранения беременности или выполнения аборта при меланоме; корректируют тактику лечения больных меланомой в связи с беременностью; определяют отношение к последующей беременности после радикального лечения по поводу меланомы.

В связи с опасностью и высокой вероятностью злокачественной трансформации пигментных невусов в период беременности необходимо тщательнее наблюдать за ними. Невусы, подвергающиеся травматизации, особенно образования меланомоопасной группы, целесообразно удалить с профилактической целью.

При выборе тактики в отношении беременности определяющими являются, при прочих равных условиях, стадия заболевания и срок беременности.

Установлено, что прогноз жизни больных меланомой тесно связан со стадией заболевания; при сочетании локальной меланомы и беременности происходит ухудшение отдаленных результатов, а при локально-регионарной стадии и меланоме с отдаленными метастазами беременность не оказывает существенного влияния на продолжительность жизни. Отмечено стимулирующее влияние беременности на возникновение метастазов первичной опухоли в регионарных лимфатических узлах; при синхронном сочетании меланомы кожи и беременности прогноз ухудшается только у женщин со II стадией заболевания по Сильвену.

Считают, что при благоприятном индивидуальном прогнозе жизни следует ограничиться адекватным хирургическим вмешательством и создать у больной и родственников установку на сохранение беременности и нормальные роды. При неблагоприятном прогнозе жизни, установленном по совокупности клинических и морфологических признаков, окончательное решение, по мнению авторов, остается за женщиной и ее родными, которых информируют о непредсказуемости течения заболевания.

При локально-регионарном процессе, а также меланоме с метастазами в коже, подкожной клетчатке или лимфатических узлах за пределами регионарной зоны и висцеральных метастазах в первой половине беременности однозначно показано прерывание беременности. После медицинского аборта приступают к специальному лечению по поводу меланомы, объем и характер которого определяется стадией процесса.

Поскольку перерождение доброкачественного невуса в злокачественное образование во время вынашивания ребёнка - редкое явление, с которым сталкиваются 1% женщин, врачи до сих пор не могут понять, как между собой связаны меланома и беременность. Также этот вопрос остаётся неизученным и из-за недостаточного количества проведённых исследований. Каждая женщина, находящаяся в положении, должна знать, как проявляется меланома при беременности и из-за чего развивается данная патология. Только так можно предотвратить возникновение осложнений.

Период вынашивания ребёнка сопровождается многочисленными изменениями и перестройкой в работе внутренних органов и систем. Также в эти 9 месяцев происходят сильнейшие гормональные изменения, которые отражаются на количестве меланоцитов и приводят к формированию и перерождению невусов.

Более половины беременных женщин при вынашивании малыша сталкиваются с появлением новых родимых пятен.

В ходе многочисленных клинических исследований было выявлено, что клетки меланомы очень восприимчивы к эстрогену, который во время беременности продуцируется в избыточном количестве. Этот гормон оказывает стимулирующее влияние на опухоль.

Меланома при беременности чаще возникает у женщин со светлой кожей и светлыми волосами, поэтому они находятся в группе риска. Также риск перерождения существует у рыжеволосых женщин со светлой кожей. А люди, у которых от природы тёмные волосы и кожа, практически не сталкиваются с такой патологией.

Чтобы свести к минимуму вероятность развития недуга, будущим мамам следует избегать нахождения под прямыми солнечными лучами, поскольку ультрафиолетовое облучение - один из провоцирующих факторов. Также риск развития меланомы присутствует у женщин, проживающих в экологически неблагоприятном районе.

Общие причины развития меланомы:

1. Чрезмерное увлечение загаром и постоянное нахождение под прямыми ультрафиолетовыми лучами.
2. Частое травмирование родинок, сопровождающееся последующим кровотечением.
3. Радиационное облучение.
4. Работа с токсичными веществами.
5. Продолжительный приём определённых фармпрепаратов.
6. Генетическая предрасположенность. Если у ближайших родственников диагностирована меланома, риск её возникновения увеличивается в разы.
7. Нарушение пигментации.
8. Особенности питания.

Повышенная вероятность развития патологии у пациенток с большим количеством родимых пятен.

Проявление патологии

Клинические признаки меланомы при беременности имеют определённую специфику. Изменение оттенка и формы невуса не всегда признак озлокачествления. Необходимо учитывать, что недуг поражает и чистые участки кожи. В 60% случаев происходит трансформирование родинок, которые изначально имели тёмный цвет. Если родинка почернела или на ней резко исчез волосяной покров, незамедлительно запишитесь на приём к дерматологу или онкологу.

Также поводом для визита к врачу служат такие признаки:

• вокруг родинки появились узелки;
• изменение размера и очертания новообразования;
• родинка стала более плотной на ощупь;
• частые кровотечения без видимых причин;
• расширение капилляров, локализующихся у основания;
• присутствие болезненности (наблюдается на поздних этапах).

Визуально увидеть, как проявляются такие признаки, можно на фото на специализированных форумах. У некоторых женщин симптомы патологии выявлены слабо, из-за чего меланома обнаружена на более поздних стадиях, когда переходит в запущенную форму, сопровождается зудом, болезненностью и кровотечением.

У женщин, которые рожали более 2 раз, вероятность развития меланомы ниже, а прогноз для лечения более благоприятный.

Если у беременной женщины есть подозрение на рак, требуется срочно записаться на приём к онкологу, который после физиологического осмотра проведёт инструментальные и лабораторные исследования. Врач осматривает нарост и собирает анамнез.

Для постановки точного диагноза назначаются такие обследования:

1. Анализ крови на маркер белка и ЛГД - лактатдегидрогеназы.
2. Дерматоскопия. Осмотр поражённого невуса при помощи специального прибора, оснащённого лупой. Данная методика является бесконтактной, но при помощи неё можно рассмотреть структуру нароста, а также изучить специфику поражения.
3. Ультразвуковое исследование.
4. Биопсия. Забор и последующее отправление биологического материала на гистологическое исследование.

Информационный метод - компьютерная и магнитно-резонансная томография, но при вынашивании ребёнка такие обследования противопоказаны и их назначают только в крайних случаях. В первую очередь это обусловлено тем, что при проведении томографии плод может перегреться, что вызовет развитие врождённых патологий и отклонений.

Методы лечения

Чтобы свести к минимуму риск возникновения осложнений, женщине необходимо придерживаться врачебных рекомендаций. При этом важнейшую роль играет корректировка рациона и изменение образа жизни. Также женщине нужно огородить себя от стрессов и нервных переживаний, поскольку они вредят матери и плоду.

Предсказать, какая тактика лечения будет выбрана, невозможно, поскольку многое зависит от места локализации меланомы, а также от того, на каком триместре она появилась:

• если меланома обнаружена в начальной стадии на первых месяцах беременности, необходимость проведения аборта отсутствует, обычно производится удаление новообразования под анестезией;
• меланома второй стадии опасна и может негативно отразиться на жизни матери и будущего ребёнка, поэтому назначается абортирование и подбирается дальнейшее лечение;
• третья стадия меланомы также требует аборта, что обусловлено повышенной вероятностью метастазирования и развития многочисленных патологий у плода в ходе терапии.

Если перерождение обнаружено на втором триместре, вне зависимости от стадии меланомы беременность сохраняется. При необходимости осуществляется хирургическое удаление под наркозом. Когда ребёнок появится на свет, его переводят на искусственное вскармливание, проводится дальнейшее лечение.

Профилактика и прогноз

Если женщина вовремя заметила сомнительные признаки и обратилась к врачу, вероятность благоприятного прогноза и сохранения беременности увеличивается.

Чтобы свести к минимуму риск перерождения невусов и сохранить здоровье, помните о профилактических мерах и постоянно следить за родинками. Важно соблюдение правил загара:

1. Принимать солнечные ванны исключительно с 7.00 до 11.00 дня и после 4.00 часов. С 11.00 до 16.00 солнечные лучи в максимальной активности, провоцируют перерождение невусов.
2. Во время загара запрещено спать, поскольку продолжительное нахождение в одной позе становится причиной ожога и дальнейших изменений.
3. Перед посещением пляжа обрабатывать кожу солнцезащитными кремами. Причём делать это за 30 минут до выхода.
4. Родинки закрывать специальными накладками.

Также врачи советуют отказаться от применения парфюмерных средств в сильную жару, поскольку они провоцируют возникновение ожогов, что подтверждено многочисленными отзывами.

Чтобы сохранить своё и здоровье будущего ребёнка, женщине нужно соблюдать рекомендации врача, следить за питанием и вести здоровый образ жизни. Обязательное условие - регулярный осмотр родинок на присутствие изменений. Вылечить меланому можно только на начальном этапе, поэтому при возникновении сомнительных симптомов проконсультируйтесь с врачом.

Д. К. Виловиска-Зыбинска, М. Спалковска, кафедра дерматологии медицинского колледжа Ягеллонского университета, Краков, Польша. А. Войас-Пельк, заведущая кафедрой дерматологии Ягеллонского университета, Краков, Польша.

Злокачественная меланома является одной из наиболее быстрорастущих неоплазий, развивающейся во время беременности. Традиционно установлено, что беременные женщины на момент диагностики имеют менее благоприятный прогноз развития меланомы, чем не беременные. Кроме того, считалось, что последующие беременности повышают частоту рецидивов заболевания. Имеется очень малое количество работ в этом направлении, однако некоторые авторы ретроспективных исследований показывают, что у беременных женщин риск развития меланомы выше, чем у не беременных. Другие авторы отмечают наличие рецепторов к половым гормонам в ткани меланомы, предполагая ее гормон-чувствительность. Однако существует ряд исследований, которые не подтверждают эти выводы.

В гинекологическую клинику, Медицинского колледжа Ягеллонского университета (JUMC ) , обратилась здоровая пациентка, 32-х лет на 21-ой неделе беременности с жалобой на бородавчатое образование в межлопаточной области. Пациентка была проконсультирована на кафедре дерматологии, JUMC. Был обнаружен, постоянно раздражающийся пациенткой, меланоцитарный невус. Невус не был сфотографирован и задокументирован, т.к. никаких данных за опухолевый процесс в тот момент не было. Пациентка больше ни на что не жаловалась и не принимала никаких лекарств. Поскольку беременность была под угрозой, пациентка решила отложить хирургическое иссечение невуса на послеродовой период. Спустя 5 месяцев пациентка вернулась в клинику с заметно увеличившейся (сейчас 3 × 2 см) полипозной, изъязвленной опухолью. Была проведена эксцизионная биопсия образования с макроскопическим запасом 10 мм. Пациентке были назначены мазь Хлорамфеникол, повязки. Гистологически очаг был описан как злокачественная меланома, нодулярный тип с изъязвлением. Новообразование было в вертикальной фазе роста, V по Clarke , IV по Breslow , с митотической активностью 14 фигур митоза/мм2. В основании поражения наблюдались особенности сосудистой инвазии. В дерме и подкожной клетчатке были обнаружены множественные микросаттелитные очаги, с самым крупным размером 2,2 мм. Очаг был удален с микроскопическими границами 1,2 мм и 4 мм с боков и 6,5 мм в глубину. УЗИ органов брюшной полости показало гипо- и гиперэхогенное поражение печени (макс размер 47-29-36 мм) и гипоэхогенное поражение селезенки с одним увеличенным лимфатическим узлом около головки поджелудочной железы (16 ×7 мм). МРТ подтвердило гипо- и изоконтрастные очаги поражения в Т1 с усилением после контрастности. Самый крупный 36 × 44 мм в V сегменте. Похожие поражения были обнаружены и в селезенке (макс. 15 мм). Пациентку проверили на мутацию гена BRAF . При рентгенологическом исследовании грудной клетки патологии не выявлено.

Спустя 2 недели пациентка заметила узелковое образование на правой половине теменной части головы. Была сделана дерматоскопия образования (рис. 1 А, В). Пациентка также предъявляла жалобы на неспецифические боли в нижних конечностях. Была проконсультирована неврологом, назначены добавки с Mg и K .

МРТ-исследование выявило многочисленные мелкие очаги метастатического поражения головного мозга: в правом полушарии мозжечка (3 мм), в правой и левой височных долях (макс. 3 мм) и в левой теменной доле (2 и 6 мм). Также в дополнение к этому были обнаружены метастазы в правое плечо (больная не жаловалась на какие-либо боли в правой руке), в грудных и поясничных позвонках. УЗИ показало скопление лимфатических узлов в подмышечной области (69 × 32 мм), и один узел в правой надключичной области (15 × 15 мм). Была рекомендована лучевая терапия головного мозга и костей. В ходе госпитализации пациентка начала жаловаться на резкую слабость, головокружение, одышку и периферические отеки. Результаты лабораторных тестов: моноцитоз 12,5% (норма: 4-11), эозинофилия 0,8% (норма: 1-5), микроцитарная анемия с уровнем эритроцитов 3.44 млн/мкл (норма: 37-47), гемоглобин а 9,4 (норма: 12-16), средний объем тромбоцитов 7,9 (норма: 8,8-12), анизоцитоз 15% (норма: 11,5-14,5). Пациентке была назначена трансдермальная терапия бупренорфином, трамадол, диазепам, дексаметазон, кетопрофен, омепразол, эстазолам и диклофенак. Через месяц после иссечения очага поражения, пациентка получала радиотерапию головного мозга (6 MV , 20 ГР). К сожалению, отмечалось прогрессирование заболевания с критически увеличенными печеночными показателями: аланин аминотрансфераза (АЛТ) 158 ед/л (норма: 5- 31), аспартат трансфераза (АСТ) 223 ед/л (норма 5-32), γ-глутаминтранспептидаза (ГГТП) 540 ед/л (норма: 6-42), низкий общий белок 52,7 г/л (норма: 64-83), гипоальбумиемия 27,6/24,3 г/л (норма: 34-48), гипербилирубинемия 25,85 мкмоль/л (< 21), С-реактивный белок (СРБ) 97,25 мг/л (норма: 0-5), также наблюдалась легкая гипонатриемия и гиперкальциемия.

Полный анализ крови показал: лейкоциты 23,34 × 103 мм3 (норма: 4,3-10), прогрессирующая микроцитарная анемия с уровнем эритроцитов 3,3/3,16 ×106/мм3 (норма: 4-5,2), гемоглобин 8,9/8,6 г/дл, гематокрит 27/27%, средний объем эритроцитов (СОЭ) 81,8 (83× 103), значение клеток гемоглобина 27 (норма: 27-34), тромбоцитопения 136/93 ×103/мм3 (норма: 150-350), тромбокрит 0,5% (норма: 0,2-0,4), лейкоцитоз 24,9 тыс/мкл (норма: 4-10) и лимфоцитоз 6,9 тыс./мкл (норма: 1,00-3,50). Несмотря на переливание крови и инфузии альбумина у пациентки развилось нарушение электролитного баланса с последующим развитием сердечно-легочной и почечной недостаточности (уровень креатинина 155, 5 мкмоль/л, мочевины 31,76). Это и явилось причиной смерти пациентки. Позже результаты квалификационного исседования гена BRAF показали, что пациентка имела положительный результат мутации гена BRAF , и следовательно могла получать терапию, направленную на BRAF / MEK путь роста меланомы.

Важно отметить тот факт, что лабораторные исследования на вирусы, проводившиеся между 6-ой и 8-ой неделями беременности были без диагностики. Поверхностный антигенный тест на ВИЧ и гепатит С изначально были положительными с нереактивным анти-НС V . Последующие лабораторные исследования пришлось повторить несколько раз из-за отсутствия последовательности в тестах поверхностных антигенов гепатита В, анти-НС V был отрицательным. Вестерн-блот не подтвердил присутствие ВИЧ-инфекции. Анализы крови, взятые в начале 4-го месяца беременности, исключали наличие гепатита В. На 4 месяце беременности уровень С-реактивного белка достиг 14,9 мг/л (норма: 0-5) при нормальных значениях остальных показателей в течение всей беременности. Пренатальное исследование в I триместре беременности показало риск развития анеуплоидии за счет увеличения толщины воротникового пространства плода (риск трисомии 21- 1:29, 18 - 1:784, 13 - 1:4190) и нормальные значения РАРР-А. УЗИ плода показало укороченную челюсть, нарушение желудочного наполнения, расширение почечных лоханок. Наблюдались некоторые пороки развития нижней части червя мозжечка. В конечном итоге у пациентки развилось многоводие и клиническая картина, соответствующая атрезии пищевода. На сроке 37 недель произошли самопроизвольные роды. Родился ребенок весом 2910 г, получил 10 баллов по шкале Апгар, с атрезией пищевода.

Злокачественная меланома - основная причина смерти от неоплазий женщин детородного возраста. Заболеваемость во время беременности колеблется в пределах 0,14-2,8 на 1 тыс. беременностей, что составляет 8% от всех опухолей, развивающихся во время беременности. Различные исследования показывают, что меланома - первая или вторая самая распространенная опухоль, диагностируемая во время беременности. Согласно Lambe, 5,6% неоплазий у женщин детородного возраста было диагностировано одновременно с периодом беременности и лактации. Также отмечено, что заболеваемость меланомой растет среди женщин в возрасте 15-39 лет.

Во время беременности наблюдается множество изменений в иммунной системе. Врожденный иммунитет подавляется, что способствует развитию аллотрансплантата. Опыты на мышах показывают, что Т-клетки становятся узнаваемыми для фетальных антигенов во время беременности. Точные механизмы данного процесса остаются неизвестными. Общее число эффекторных клеток повреждается с увеличением числа гранулоцитов и с уменьшением числа лимфоцитов. Т-лимфоциты показывают сниженный уровень продукции интерлейкина-2 (ИЛ2) и интерферона-γ (ИНФ- γ) после стимуляции. Данные процессы клинически проявляются как частые ремиссии псориаза и аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит и рассеянный склероз. Принимая во внимание эти изменения, беременность явялется отягощяющим фактором развития меланомы.

В начале 1950х годов, Pack и Scharnagel сообщали о неудовлетворительных результатах у 32 женщин с диагностируемой меланомой во время беременности. Авторами рекомендовалось избегать беременности в течение 3-5 лет после окончания лечения. Byrd и McGanity даже утверждали, что женщины с меланомой должны быть хирургически стерилизованы. В 1981г. Houghton и соавт. сравнили 12 беременных женщин с установленным диагнозом меланома со 175 небеременными женщинами из группы контроля. После 5 лет наблюдения не было выявлено существенных различий в выживаемости беременных и не беременных пациенток (55% и 58%). Однако беременные пациентки имели изначально прогностически плохие места расположения меланомы и более тяжелую стадию опухоли. Исследования, проводившиеся с конца 1980х до начала 1990х годов, сравнивавшие большое количество беременных и не беременных женщин, показывают, что у беременных меланоцитарная опухоль толще, чем в контрольной группе. Авторы объясняют этот факт несвоевременной диагностикой у беременных. Несколько исследований того периода также выявили разницу в выживаемости беременных и не беременных женщин с меланомой.

Khosrotehrani и соавт. показали, что беременность приводит к повышенному лимфоангиогенезу и последующим метастазам у мышей. Меланомы у беременных мышей имели увеличенную экспрессию сосудисто-эндотелиального фактора роста А (VEGF A) в РНК и белковых уровнях. Nguyen-Huu и соавт. также утверждают, что у беременных опухоли толще, чем в контрольной группе. Stoica и соавт. выяснили, что меланоциты обладают способностью связывать эстроген и прогестерон. Более поздние исследования на больших группах пациентов с меланомой (450 рожавших женщин в сравнении с 3000 не беременных) показало отсутствие разницы в выживаемости между группами. Miller и соавт. показали, что беременные женщины имели более серьезную стадию заболеванипя, чем небеременные женщины из группы контроля. Средняя толщина по Breslow была больше в группе беременных (4.28 mm), чем в группе контроля (1.69 mm). Это различие не является статистически значимым, скорее всего из-за небольшой группы исследования. Однако количество меланома-положительных узлов было гораздо больше. В группе беременных также наблюдался более высокий уровень смертности (пограничное значение), чем в группе контроля. Эти результаты совпадают с исследованиями Reintgen от 1985 года.

Некоторые исследования in vitro показали присутствие в меланоме рецепторов к эстрогену и прогестерону. В противовес этим исследованиям Morvillo и соавт. сообщают об отсутствии рецепторов к эстрогену и прогестерону, но нашли доказательство чувствительности клеток меланомы к рецепторам андрогенов. Они показали, что тестостерон, эстроген и прогестерон значительно стимулировали пролиферацию клеток меланомы. Другие исследования in vitro показали, что эстроген и дигидротестестерон изменяют структуру ядра в клетках меланомы. С другой стороны Kanda and Watanabe сообщают, что культуры клеток меланомы, содержащие рецепторы к гормонам подавляются 17 β- эстрадиолом, прогестероном и тестостероном. Культуры клеток, не содержащие рецепторов, не поддаются влиянию половых гормонов. Miller и соавт. выявили ограниченное количество рецепторов в тканях меланомы (2 положительных из 69 образцов). Также в ткани меланомы были обнаружены рецепторы к релизинг-фактору лютеинизирующего гормона (LHRH) - снижение пролиферации и подавление метастатической активности в культуре клеток в ответ на агониста LHRH- рецепторов. Некоторые эпидемиологические исследования показывают, что риск развития меланомы уменьшается с увеличением четности и увеличивается у лиц, откладывающих свою первую беременность. Французское проспективное исследование утверждает, что риск развития меланомы снижается со снижением воздействия на нее гормонов яичников. Исследование, проведенное Ellerhorst и соавт. показывают, что клетки меланомы пролиферируют в ответ на TRH и TSH, но также и лептин может быть фактором роста меланомы. В их исследовании на клетках меланомы было представлено большое количество рецепторов к лептину, хотя клетки невуса имели гораздо меньшую экспрессию данного рецептора. Регулируя множество процессов во время беременности, лептин взаимодействует с гестационными сывороточными антигенами и стероидными рецепторами, что связано с развитием преэклампсии, гестационного диабета, задержкой внутриутробного развития, из этого можно сделать вывод о том, что беременность и меланома могут оказывать влияние друг на друга.

Меланома - одна из немногих неоплазий (включая лейкозы, лимфомы, рак легких и молочной железы), имеющая потенциал к метастазированию в плаценту. На самом деле меланома является самой частой неоплазией, поражающая плод и плаценту (около 31% всез новообразований). Риск метастазирования в плаценту и плод низкий и повышается у пациентов с распространенной метастазирующей меланомой. Метастазы имеют склонность к большему поражению новорожденных мальчиков (80% от всех детей с метастазами меланомы). Начиная с первого сообщения в 1866г. до 2003г. всего было сообщено о 87 случаях метастазирования в плаценту и плод. Многие авторы считают, что плаценты беременных с метастатической меланомой не всегда подвергались микроскопическому исследованию или период наблюдения за детьми из этих беременностей был очень коротким.

Гормон -заместительная терапия (ГЗТ) и контрацепция не являются факторами риска развития меланомы. MacKie и соавт. сообщают, что применение ГЗТ после лечения меланомы 1ст. не привело к негативным результатам лечения. Кроме того, Tang и соавт. показали, что гормональная терапия в период менопаузы не влияет на заболеваемость меланомой и немеланоцитарными новообразованиями кожи в период постменопаузы.

Так как большинство случаев рецидива меланомы происходит спустя 2 года после хирургического иссечения опухоли, некоторые авторы предполагают откладывание беременности на 2-3 (и даже 5 лет) года после проведенного лечения. Точное время зависит от толщины, наличия изъязвления опухоли и сторожевого узла метастазирования. Методы лечения одинаковы для беременных и небеременных пациенток. Пациенты с поверхностными поражениями нуждаются в иссечении с широкими хирургическими краями с последующим тщательным клиническим мониторингом. Исследования показывают, что эксцизионная биопсия под местной анестезией представляет низкий риск как для матери, так и для плода. Кроме того биопсия сторожевого узла с красителем и лимфосцинтиграфия не противопоказаны во время беременности. Однако некоторые авторы рекомендуют избегать лимфосцинтиграфии до 30 недели беременности и отлокладывать биопсию сторожевого узла до родов.

Меланома - стремительно растущее новообразование, при развитии во время беременности, редко дает метастазы в плаценту и плод. Ранние работы предполагали быстрое прогрессирование меланомы во время беременности, но последние исследования не подтверждают этот тезис. В случае с нашей пациенткой мы наблюдали быстрое прогрессирование заболевания, что совпадает с началом клинического случая. Уход за беременной женщиной с меланомой эмоционально трудный и сложный процесс для каждого врача. Возможно это и является причиной частого описания подобных случаев в литературе. К сожалению, ребенок нашей пациентки появился на свет с некоторыми врожденными пороками развития. К слову, еще не было проведено ни одного исследования, рассматривающего меланому, как фактор развития аномалий. Последние исследования показывают, что прогноз течения меланомы во время беременности аналогичен таковому у небеременных женщин. Несмотря на тот факт, что пигментные поражения кожи должны быть с осторожностью исследованы, должны изучаться и другие факторы развития злокачественной меланомы. Кроме того плаценты женщин с установленным или подозреваемым диссеминированным процессом должны быть тщательно изучены.