Тромбофлебит пупочных сосудов. Наиболее опасные патологии пуповины при беременности

Пуповина это особенный орган, который отвечает за связь между матерью и её малышом с самого первого дня, то есть еще на стадии зародыша. Стоит уделить особое внимание её структуре и формированию, ведь это является важным аспектом любой беременности.

Основными компонентами пуповины являются её сосуды. Эта тонкая ниточка соединяет между собой брюшную стенку плода и плодную поверхность плаценты.

Средняя толщина пуповины равняется полутора сантиметрам, в то время как длина порядка семидесяти. Такая длина необходима для того, чтобы ваш малыш мог беспрепятственно двигаться, но если пуповина превышает данный размер, то это уже считается патологией, ровно так же как и слишком короткая(менее 50).

Правильная пуповина состоит из:
Двух артерий;
Одной вены.
Два этих компонента одинаково важны. Вена необходима для того, чтобы нести кровь насыщенную кислородам к тканям формирования плода. Артерии же наоборот уносят венозную кровь от ребёнка. Пуповина и все её составляющие это временный орган, который необходим только на период внутриутробного развития. Сразу после родов, буквально через десять минут этот орган перестаёт функционировать и отмирает.

Сколько сосудов в пуповине

Итак, как мы уже сказали выше в норме это когда пуповина имеет три сосуда: 2 артерии и одну вену. Это необходимо для правильного снабжения развивающегося плода кислородом и всеми необходимыми питательными веществами. Два же артериальных сосуда необходимы для очищения крови от углекислого газа и вредных веществ, очищаясь у плаценты они через вену направляются обратно к малышу. Таким образов постоянная циркуляция и работа этих трех сосудов пуповины необходима для правильного развития вашего малыша.

Два сосуда в пуповине. Опасно ли?

Наверно и так понятно, что с нашей экологией патологий в беременности прибавилось. Порой врач ставит беременной такой диагноз, как ЕАП.

Это означает, что пуповина имеет не три, а два сосуда. Сказать точно почему так происходит сложно, ведь это может возникнуть как на этапе зачатия и формирования сосудов пуповины, так и выявится уже в период беременности. Многие врачи называют ряд факторов при которых диагноз ЕАП встречается чаще:
Многоплодная беременность;
Сахарный диабет у матери;
Возрастные мамы(поздняя беременность).
Это считается патологией беременности, и да весьма серьёзной. Но прежде, чем подтвердить диагноз врач отправит вас на повторные исследования, а так же скорее всего заставит амниоцентез. В таком случае в первую очередь необходимо выявить отсутствие хромосомных отклонений в развитии плода.

Это наверно и является самой большой опасностью в пуповине состоящей из двух сосудов. Но, не стоит переживать если исследования не выявили других осложнений. Малыш может отлично развиваться и при наличии двух сосудов в пуповине, ему так же будут доставляться питательные вещества и кислород.

УЗИ сосудов пуповины

Диагностирование сосудов пуповины довольно-таки молодой метод исследования. Правильно этот метод называется ультразвуковое исследование с цветным допплеровском картированием. Количество тут оценивается по продольному изображению, тут будет видно один крупны сосуд вену и два более тонких, это как раз артерии. Такое обследование уже можно получить после первого скрининга, как правило, это конец третьего триместра беременности. Но не всегда УЗИ может показать количество сосудов, на это влияет не только квалифицированность специалиста, но и даже излишний вес будущей мамы или же малое количество околоплодных вод.

Тромбоз сосудов пуповины

Сразу успокоим будущих мам и заметим, что тромбоз сосудов пуповины встречается крайне редко примерно в соотношении один случай из тысячи. Но, тем не менее эта проблема имеет место быть. И даже тут венозный встречается чаще, чем более опасный артериальный, поэтому не паникуйте раньше времени. Тромбоз представляет собой небольшие узлы, которые очень сильно мешают питанию малышу.

При нормальном протекании беременности риск тромбоза минимальный, обычно это свойственно беременностям с осложнениями.

Но такая патология может быть не только самостоятельно возникшей или генетически предрасположенной в самом начале формирования зародыша, она может возникнуть из-за травмирования матери или перенесённых болезней.

Выпадение пуповины

Если после разрыва плодного пузыря часть пуповины оказывается перед предлежащей частью плода, то тут речь идёт о выпадении пуповины. Происходит это довольно редко, но тут придётся столкнуться с серьёзными проблемами. В этой ситуации пуповина прижимается к стенке таза головкой ребёнка, тем самым вызывая нарушения кровоснабжения и питания. Врачи выделяют группу риска будущих мам, которые больше всего попадают под выпадению пуповины.

К ним относят беременных с:
Многоводьем;
Поперечным или тазовым предлежанием;
Многоплодной беременностью.
Чаще всего это свойственно поздним срокам беременности, обычно в таких ситуациях если будущая мама уже находится в клинике экстренно проводится кесарево сечение. Если же выпадение пуповины произошло дома, то вам немедленно нужно лечь и не допускать никаких движений. Вызывайте скорую и ждите госпитализации без движения, желательно лежа на спине. Чаще всего такие случаи заканчиваются именно из-за быстрого реагирования не только скорой помощи, но и самой матери.

Обвитие сосудов пуповины вокруг шеи плода

Примерно к концу первого триместра пуповина уже полностью сформирована и можно пройти УЗИ, которое поможет выявить возможные патологии. Обвивание пуповины вокруг шеи малыша сложно назвать патологией, но эта проблема встречается примерно в двадцати процентах случаев и сразу оговоримся, о том, что она не всегда требует экстренного кесарева сечения.

Основной причиной, того что пуповина обвивается вокруг шеи врачи называют слишком длинную пуповину(более 70 сантиметров), как правило длина пуповины уже предопределена генетически. Вторая по распространенности причина это гипоксия плода, то есть малышу не хватает кислорода и он начинает активно двигаться чтобы занять более удобное положение и сам того не подозревая попадает в петли. И конечно же многоводье, при нём пуповина свободно плавает и сама скручивается в петли.

Но помните, что плод может не только создавать петли, но и самостоятельно их распутывать.

Поэтому не переживайте заранее если на втором плановом УЗИ вам выявят обвитие пуповины, возможно малыш вскоре сам из неё выпутается. И самое главное, только пять процентов обвития пуповины несут в себе опасность во всех остальных это заканчивается благоприятно и никак не сказывается на родах.

Аномалии пуповины плода встречаются не так уж и редко, в 21 – 65% случаев. Во время беременности патология пуповины, как правило, ни чем себя не проявляет, но представляет опасность в процессе родов. Нередко аномалии пуповины плода являются показанием к плановому, а чаще к экстренному кесареву сечению.

Что такое пуповина и для чего она необходима?

Причины и описание патологий пуповины плода Пуповина представляет собой спиралевидно закрученную трубку, которая соединяет плод с плацентой. В норме длина пуповины составляет 45 – 60 см, а ее диаметр 1,5 – 2 см. В пуповине проходят три сосуда: пупочная вена и две артерии. По вене плод получает кислород и питательные вещества от матери (через плаценту), а артерии необходимы для выведения продуктов обмена ребенка в кровь женщины, которые затем выводятся почками. Формироваться пуповина начинает на 2 – 3 неделях внутриутробного развития и продолжает расти вместе с плодом до 28 недели. Пуповинные сосуды окружены желеобразным веществом (вартонов студень), который не только их фиксирует, но и предохраняет от травм и сдавления.

Причины патологий пуповины плода

Точные причины, приводящих к возникновению аномалий пуповины плода, до сих пор не установлены. Одним из факторов развития патологии пуповины является внутриутробные пороки развития плода, хромосомные аберрации. С другой стороны, аномалии пуповины могут косвенно указывать на пороки развития плода, что требует дополнительных антенатальных исследований (консультация генетика, определение кариотипа, кордоцентез и прочее). Также выявлена связь между патологией пуповины и воздействием вредных факторов в первом триместре беременности (курение, прием алкоголя, вредные условия труда).

Аномалии длины пуповины

Различают короткую и длинную пуповину. О короткой пуповине говорят, когда ее длина 40 и менее см. Короткая пуповина может быть абсолютной и относительной.

Относительно короткая пуповина

Относительно короткая пуповина обусловлена обвитием вокруг шеи плода, реже вокруг ног и рук во время беременности при движениях ребенка. Обвитие пуповиной вокруг шеи плода встречается достаточно часто, как правило, это однократное обвитие, реже двух- трехкратное. В литературе описаны 2 случая девятикратного обвития пуповиной вокруг шеи. Многократное обвитие представляет угрозу для ребенка во втором (потужном) периоде родов. Такая патология может привести к гипоксии или даже к гибели малыша.

Абсолютно короткая пуповина

Абсолютно короткая пуповина может явиться причиной , разрыва пуповины или ее сосудов, что также приводит к гибели плода. Абсолютно короткая пуповина часто наблюдается при внутриутробных пороках развития плода.

Чрезмерно длинная пуповина

Чрезмерно длинная пуповина также является причиной обвития, а, кроме того, приводит к образованию истинных узлов, чрезмерной извитости, что в родах грозит гипоксией плода.

Выпадение петли пуповины

Выпадение петли пуповины (пролапс) наблюдается в родах и является чрезвычайно опасной ситуацией. Данная патология требует немедленного родоразрешения (), причем во время подготовки женщины к операции необходимо придерживать предлежащую часть плода, чтобы предотвратить сдавление пуповины, по которой ребенок получает кислород. Выпадение петли пуповины неизбежно приводит к острой гипоксии плода и нередко к его гибели. Как правило, пролапс пуповины происходит после излития околоплодных вод.

К предрасполагающим факторам выпадения пуповины относятся:

• ягодичное или ножное предлежание;
• преждевременные роды (плод очень мал, и не способен удержать пуповину в матке);
• многоплодная беременность (после рождения первого ребенка);
• чрезмерно длинная пуповина;
• многоводие;
• амниотомия.

Узлы пуповины

Различают истинные и ложные узлы пуповины.

Ложные узлы

Ложные узлы представляют собой скопление вартонова студня или локальное утолщение пупочной вены вследствие ее варикозного расширения и практического значения не имеют (не влияют на беременность и роды).

Истинные узлы

Истинные узлы образуются во время беременности (в ранних сроках), когда эмбрион еще слишком мал и свободно «плавает» в амниотической жидкости. При этом он может проскользнуть через петлю пуповины, в результате чего образуется узел. Пока узел не затянут, на состояние плода данная патология не влияет, но при натяжении пуповины, что чаще всего происходит в процессе родов, узел затягивается, что ведет к гипоксии и гибели ребенка. Если узел стягивается во время беременности, то она заканчивается либо , либо антенатальной смертью плода.

Аномальное прикрепление пуповины

Различают краевое и оболочечное прикрепление пуповины. В норме пуповина располагается в центре плаценты, если она локализуется ближе к краю детского места, говорят о краевом прикреплении пуповины. Опасной патологией является оболочечное прикрепление пуповины, когда последняя отходит не от материнской части плаценты, а от плодных оболочек, при этом пуповина не защищена вартоновым студнем. При разрыве плодного пузыря в родах возможно повреждение сосудов пуповины, что приводит к кровотечению, анемии и внутриутробной гипоксии или внезапной смерти плода.

Тромбоз сосудов пуповины

Тромбоз сосудов пуповины относится к достаточно редким патологиям. Чаще встречается венозный тромбоз, но артериальный тромбоз в прогностическом плане более неблагоприятный. Тромбоз сосудов – это вторичное осложнение, которое развивается при истинных узлах пуповины, оболочечном прикреплении пуповины, длинной или короткой пуповине, а также при многоплодной беременности, сахарном диабете матери, травме живота и преждевременных родах. Риск тромбоза сосудов пуповины высок при беременности высокого риска.

Кисты пуповины

Кисты пуповины могут быть истинными и ложными. Истинные кисты пуповины выстланы эпителиальными клетками, тогда как ложные кисты представляют собой отек вартонова студня. Кисты маленьких размеров практического значения не имеют, но большие кисты пуповины могут сдавливать ее сосуды и диагностируются на УЗИ.

Между плодным местом и плодом существует связь через пуповину или пупочный канатик (funiculus umbilicalis), который в норме состоит из трех сосудов: одной вены , по которой в плод поступает кровь, насыщенная кислородом и питательными веществами, и двух артерий , по которой венозная кровь возвращается от плода к плаценте.

На ранних этапах развития эмбриона пуповина имеет две вены, но в 4 недели беременности правая пупочная вена закупоривается и к 7 неделям беременности исчезает. В очень редких случаях левая пупочная вена становится непроходимой, а правая снабжает плод необходимой кровью, при этом развитие плода не нарушается.

Около 80% крови из пупочной вены попадает в системный кровоток плода через специальный венозный проток, который впадает в нижнюю полую вену. Остальные 20 % крови попадают в портальный (печеночный) кровоток плода.

Объем кровотока в пуповине увеличивается со сроком беременности — с 35 мл/мин в 20 недель до 240 мл/мин в 40 недель.

Виды патологических состояний пуповины

Все нарушения и патологические состояния пуповины можно разделить на следующие:

• патологический набор сосудов пуповины
• короткая и длинная пуповина
• патологический перекрут пуповины
• сдавление и закупорка пуповины
• нарушение кровотока в пуповине
• узлы пуповины
• грыжи пуповины
• патологическое прикрепление пуповины
• обвитие пуповиной
• опухоли пуповины
• повреждение (травма) пуповины
• выпадение (пролапс) пуповины

Любое отклонение в строении пуповины, найденное на УЗИ, требует детальный осмотр строения всех органов плода, так оно может ассоциироваться с другими пороками развития плода.

Единственная пупочная артерия

В 1% всех беременностей вместо двух артерий пуповина содержит одну, что в 75% случаев является изолированным отклонением, которое не отражается на развитии плода и заканчивается рождением здорового ребенка. Однако в 25% случаев единственная пупочная артерия ассоциируется с другими отклонениями в развитии плода, в частности наличии пороков сердца, почек, кишечника и скелетной системы. Также такой вид патологии пуповины чаще встречается при тримосомии 18 (синдром Эдвардса).

При обнаружении единственной пупочной артерии рекомендуется провести кариотипирование плода через забор ворсин хориона или околоплодных вод, детальное анатомическое УЗИ, а также ЭХО-кардиографию.
При отсутствии других отклонений в развитии плода, прогноз и исход беременности положительный, как и в случаях здоровой беременности.

Короткая или длинная пуповина

Нормальные размеры пуповины к моменту родов составляют 55-61 см, хотя могут быть незначительно меньше или больше. Определить истинную длину пуповины плода с помощью УЗИ не всегда возможно из-за компактной позы плода и его постоянных движений.

Леонардо да Винчи, который был не только известным художником и математиком, но и отличным анатомом, утверждал, что длина пуповины обычно соответствует длине плода, и оказался в этом прав. В 8 недель беременности пупочный канатик имеет длину в 0.5 см, в 20 недель – около 16-18 см. Скорость роста пуповины замедляется после 28 недель беременности.

Одним из первых признаков длинной пуповины – это наличие обвития пуповины или узлов пуповины. Средняя длина пуповины при обнаружении таких отклонений составляет от 75 до 95 см.

Короткая пуповина ограничивает движения плода и нередко является вторичным признаком патологии плода (на фоне имеющихся отклонений в развитии плода). Короткой считают пуповину, если ее размеры меньше 32-40 см в 38-40 недель. Такой вид отклонения пуповины наблюдается в 2% родов и осмотра плаценты.

Чаще всего короткая пуповина сопровождается поражениями нервной системы плода, скелетной дисплазии и другими пороками развития, а также заторможенным умственным развитием детей. Чем короче пуповина, тем больший риск поражения плода серьезными пороками развития. При длине пуповины меньше 15 см часто встречаются пороки развития передней стенки живота, позвоночника, конечностей.

Роды естественным путем при короткой пуповине невозможны, если плод рождается головкой, и могут сопровождаться отслойкой плаценты во время родов, сильным кровотечением и другими негативными последствиями таких осложнений родов.

В возникновении длинной пуповины могут играть генетические факторы (наследственность), так как замечено, что такая пуповина наблюдаться у одной и той женщины при последующих беременностях. Данные о том, что, чем длиннее пуповина, тем активнее плод и тем активнее в будущем ребенок, противоречивые и не подтверждены клиническими исследованиями.

Если диагностика короткой пуповины обычно не является сложной, единого согласия среди врачей в отношении диагностики длинной пуповины нет. До сих пор не принят стандартный минимум допустимой максимальной величины пуповины – он колеблется в районе 70-90 см.

Измерение длины пуповины после нормальных родов обычно не проводится, поэтому большинство случаев длинной пуповины остается не диагностированным. После патологических родов или рождения детей с пороками развития обычно исследуют плаценту и редко обращают внимание на размеры пуповины, за исключением случаев, когда имеются патологический перекрут пуповины, узлы пуповины, единственная пупочная артерия.

Длинная пуповина чаще сопровождается с внутриутробной гипоксией плода, задержкой роста плода, внутриутробной гибелью плода, большим количеством аномалий развития мозга, неврологическими нарушениями, нарушениями неврологического развития детей и нарушениями свертываемости крови у новорожденных.

Патологический перекрут пуповины

В норме сосуды пуповины равномерно закручены против часовой стрелки влево (как серпантин) с определенной частотой перекрута слева направо (7:1.4). Среднее количество закруток пупочных артерий и вен по всей длинне пуповины 40. Индексом закручивания пуповины считают количество закруток на 1 см, что в норме составляет 0.2.

Закручивание пуповины появляется на ранних сроках беременности и его можно обнаружить на УЗИ в 9 недель. Причина и механизм закручивания неизвестен, но предполагается, что это связано с поворотами и движением плода. Индекс закручивания может характеризовать низкую или высокую подвижность плода.

Также закручивание пуповины может быть из-за разной скорости роста сосудов пуповины.

Изменения в направлении перекрута не влияют на развитие плода, но чаще сопровождаются с предлежанием плаценты и кровотечениями во время беременности.

Отсутствие закручивания или низкий индекс закручивания ассоциируются с хромосомными аномалиями, пороками развития плода, дистрессом плода, повышенной смертностью плода и новорожденного.
Усиленная закрученность или патологический перекрут пуповины чаще сопровождается с преждевременными родами, гибелью плода и новорожденного из-за асфиксии, так как могут привести к нарушению кровотока в пуповине, что в свою очередь может закончиться тромбозом, разрывом, расширением (коарктацией) сосудов пуповины. Патологический перекрут пуповины чаще наблюдается при длинных пуповинах.

Сдавление и закупорка пуповины

Пуповина находится за пределами тела плода в полости матки и окружена околоплодными водами, а также имеет специфическое строение: сосуды пуповины покрыты оболочкой и имеют прослойку из студенистой массы, чем-то напоминающей желе (Вартонов студень ), — производным соединительной ткани. Это не только улучшает прочность пуповины, делая ее жесткой на ощупь (как резина), но и защищает от полного сдавливания.
Плод часто сдавливает пуповину, но из-за постоянного шевеления и поворотов, такое сдавливание очень кратковременное. Если пуповина имеет патологические изменения, любое сдавливание может привести к серьезном негативным последствиям, в первую очередь закупорке просвета сосудов и нарушению кровотока в пуповине.

Все причины сдавливания пуповины можно разделить на наружные (плод, опухоль матки больших размеров) и внутренние (структурные аномалии пуповины, узлы, перекрут, грыжи, опухоли пуповины и др.). Если сдавливание развивается постепенно и не перекрывает просвет сосудов полностью, возникает состояние хронической обструкции (закупорки) кровотока. Плод при этом может развиваться нормально, но чаще всего наблюдается задержка роста плода.

Острая обструкция возникает чаще ближе к родам или в родах, особенно предлежащей частью – рождающейся головкой или телом плода. Она наблюдается при наличии другой патологии пуповины (истинных узлах пуповины). Острое сдавление пуповины может закончиться образованием тромбоза пуповины, ее разрывом.
Сдавление пуповины в родах может привести к гипоксии плода и асфиксии новорожденного, что отразится повреждением мозга из-за кислородного голодания. Такие дети страдают неврологическими заболеваниями разной степени. Повышается также риск гибели плода в родах.

Так как пупочная вена несет в себе «свежую» кровь от плаценты к плоду, ее сдавливание характеризуется более серьезными осложнениями, чем сдавливание пупочных артерий. В плаценте наблюдается застой крови, а у плода – анемия и гипоксия.

Диагностировать сдавливание пуповины с помощью УЗИ не просто, однако изучение кровотока в сосудах плода, его биофизического профиля позволяют заподозрить гипоксию плода и провести более тщательный поиск причины таких нарушений. Лечение такой патологии будет зависеть от состояния плода, срока беременности и может проявляться более частым наблюдением за развитием плода или же срочным родоразрешением.

Нарушение кровотока пуповины

Практически все патологические состояния пуповины могут привести к нарушению кровотока в пупочных сосудах. Часто сдавление сосудов приводит к образванию тромба. Тромбоз пуповины нередко обнаруживают после родов, особенно патологических, при осмотре плаценты и пуповины. Нередко наличие тромбов сопровождается участками кальцификации пуповины, что ассоциируется с рядом инфекций (например, сифилисом).

Тромбоз сосудов пуповины может также быть из-за нарушения свойств крови при ряде когулопатий плода, при поражении центральной нервной системы плода, когда нарушаются процессы регулирования кровотока с сосудах плода и пуповины.

Диагностика тромбоза пупочных сосудов с помощью УЗИ затруднена и не всегда ее можно провести до рождения ребенка.

Узлы пуповины

Существуют ложные и истинные узлы пуповины. Ложные узлы представляют собой утолщения пуповины, связанные с образованием петли или расширения пупочной вены без перекрытия ее просвета, поэтому большинством врачей узлами не называются. Иногда это локальное варикозное расширение пупочной вены, но внешне оно может выглядеть как настоящий узел. Клинического значения ложные узлы не имеют и совершенно безопасны для плода.

Истинные узлы пуповины находят в 0,4-3% случаев родов. Они сопровождаются высоким риском заболеваемости новорожденных (до 11% случаев). Истинные узлы могут быть тугими, что приводит к повреждению студня Вартона и сосудов пуповины. В месте узла может наблюдаться варикозное расширение пупочной вены, а также образование тромбов не только в пуповине, но и плацентарных сосудах.
Чаще всего истинные узлы наблюдаются при длинной пуповине и ее чрезмерном закручивании, многоводии, многоплодной беременности. У женщин, страдающих гестационным диабетом, чаще наблюдаются истинные узлы. Также замечена связь между формированием истинных узлов и амниоцентезом, что объясняют большей подвижностью плода и сокращениями матки во время процедуры.

Диагностировать истинные узлы с помощью УЗИ сложно и чаще всего их обнаруживают после родов. Допплер-исследование может помочь в исследовании кровотока в пуповине.

В большинстве случаев истинные узлы пуповины не осложняют протекание беременности и их наличие не отражается на росте и развитии плода, как и на исходе беременности. Если узел тугой и его диаметр и просвет пуповины меньше 1.5 см, могут наблюдаться нарушения кровотока в магистральных сосудах плода, гипоксия плода и очень редко другие осложнения со стороны развития плода.

Так как часто истинные узлы сопровождаются многоводием, частота оперативных вмешательств (кесаревых сечений) в таких случаях выше.

Данные о повышенном уровне мертворождений или смертности новорожденных противоречивые и требуют проведения клинических исследований.

Грыжи пуповины

Два наиболее часто встречаемые дефекты стенки живота являются грыжа пупочного канатика и омфалоцеле. При омфалоцеле пупочное кольцо расширено и через него наружу могут выходить внутренние органы плода (кишечник, селезенка, печень, желчный пузырь), покрытые амниотическими оболочками. В таких случаях прикрепление пуповины не является нормальным, а происходит снаружи грыжевого мешка.

В отличие от омфалоцеле, при грыже пуповины ее прикрепление прикреплено нормальное – в области пупочного кольца, при этом кожа и мышцы, формирующие и покрывающие кольцо, не повреждены. Другими словами, это расширенное пупочное кольцо, что напоминает пупочную грыжу взрослого человека.
Если омфалоцеле сопровождается рядом серьезных осложнений беременности и часто бывает при хромосомных аномалиях плода, грыжи пуповины – очень редкое являени и протекают чаще всего без вреда для плода и новорожденного. В некоторых случаях может наблюдаться повреждение кишечника.
Диагностика грыжи пуповины сопровождается часто тем, что ошибочно ставится диагноз омфалоцеле и нередко женщине предлагают прервать беременность. Поэтому важно провести кариотипирование плода (при грыжах хромосомный набор ребенка в норме), а также МРТ для детального изучения строения пупочного кольца и соотношения органов в месте грыжи. Прогноз для грыжи пуповины положительный.

Патологическое прикрепление пуповины

В норме пуповина прикрепляется по центру плаценты со стороны ее плодной поверхности. В 7% случаев прикрепление происходит по краю плаценты и такое прикрепление называют краевым или маргинальным . В 1% случаев прикрепление пуповины происходит за пределами плодной части плаценты к плодным оболочкам и такое прикрепление называют оболочечным или веламентозным . Очень редко наблюдается расхождение сосудов пуповины в районе прикрепления и такое прикрепление называют фуркатным . Чаще всего патологическое прикрепление пуповины наблюдается при многоплодной беременности.

Особенность веламентозного прикрепления пуповины в том, что в районе прикрепления и формирования сосудов плаценты защитная желеобразная масса (Вартонов студень) отсутствует, что может сопровождаться сдавлением пуповины, образованием тромбов, разрывом плодных оболочек, травмой пуповины.

При vasa previa пуповина прикреплена в области внутреннего зева шейки матки и может быть повреждена при родах естественным путем.

Кровотечение из-за разрыва сосудов пуповины встречается в 1 на 50 случаев оболочечного прикрепления пуповины, но сопровождается высоким уровнем гибели плода (от двух до трех четвертей случаев). При патологическом прикреплении пуповины у плодов чаще наблюдается гипоксия, учащение сердцебиения, задержка развития, внутриутробная гибель, а также у новорожденных чаще диагностируют низкий вес, тромбоцитопению, и другие отклонения, связанные с гипоксией и анемией.

Диагностировать патологическое прикрепление пуповины можно на ранних сроках беременности, но чаще всего при проведении УЗИ второго триместра, когда плацента сформирована. Все же в большинстве случаев патологическое прикрепление пуповины обнаруживают уже после родов при осмотре родившегося детского места.

Лечения этого порока развития пуповины не существует, но в ряде случаев может быть проведено лечение плода (внутриутробное переливание крови при анемии и гипоксии плода).

Роды требуют хороших навыков врача и постоянное наблюдение за состоянием плода. Частота оперативного родоразрешения при патологическом прикреплении пуповины выше из-за дистресса и гипоксии плода.

Обвитие пуповиной

Обвитие пуповиной, особенно шеи плода, — это частое явление, которое находят при проведении УЗИ, начиная с 10 недель беременности. Оно встречается в 15-20% всех беременностей. Помимо шеи, пуповина может обвивать другие части тела, особенно конечности. Чаще всего обвитие происходит при наличии длинной пуповины.

Причина обвития пуповины неизвестна, комбинация длинной пуповины и поворотов плода могут быть ключами в понимании механизма возникновения такого состояния. Чаще обвитие наблюдается при многоводии.

Обвитие вокруг шеи может быть в виде простой петли и петли с «замком» (завязанной), также количество петель может быть несколько (зарегистрировано 8 петель пуповины вокруг шеи плода). Чем туже петля и чем больше петель, тем прогноз исхода беременности хуже.

Обвитие пуповиной может привести к сдавлению пуповины и нарушению кровотока в ней. Это в свою очередь может привести к гипоксии плода и в некоторых случаях к его гибели. Но в большинстве случаев обвития пуповины, которое было обнаружено во втором триместре, ближе к родам на УЗИ не находят. При наличии пуповины вокруг шеи рост, развитие и состояние плода остается нормальным до конца беременности, потому что преимущественное большинство петель являются свободными (не тугими).

Опасность возникает чаще всего в родах, когда петля может затягиваться из-за продвижения ребенка по родовому каналу. При тугом обвитии дети рождаются с признаками гипоксии, а также уровень мертворождений незначительно выше, по сравнению с нормальными родами. Существует также взаимосвязь между тугим обвитием пуповиной и большей частотой возникновения детского церебрального паралича.

Кесарево сечение показано только в случаях тугого обвития пуповины и признаков гипоксии плода. Во всех остальных случаях его проведение должно быть рациональным, так как уровень осложнений после оперативного вмешательства значительно превышает риск негативного исхода при наличии обвития пуповины.

Опухоли пуповины

Из всех опухолевидных образований пуповины, чаще всего встречаются гемангиомы, гематомы, аневризмы и реже другие.

Гемангиомы пуповины являются такими же производными сосудов крови, как и гемангиомы тела, и часто их наличие на пуповине может ассоциироваться с наличием гемангиом у плода. Чаще всего они наблюдаются в месте прикрепления пуповины к плаценте, также при наличии многоводия и водянки плода.

Гемангиомы являются доброкачественными образованиями. Небольшие по размерам опухоли не влияют на развитие плода и обычно не представляют опасности для беременности. Большие гемангиомы опасны высоким риском повреждения и возникновения кровотечения. Размеры некоторых гемангиом могут быть больше размеров головки плода.

Ведение женщин с гемангиомами пуповины требует частого проведения УЗИ и слежения за ростом опухоли. Лечения гемангиом не существует. При больших размерах гемангиом проводят кесарево сечение.

Гематомы в отличие от гемангиом сопровождаются высоким уровнем гибели плода и серьезного неврологического поражения новорожденных в 50% случаев), так как у плода развивается выраженная анемия. Гематомы появляются в результате внутреннего надрыва одного из пупочных сосудов и кровь скапливается под оболочкой пуповины.

Гематомы часто возникают при истинных узлах пуповины, в результате травмы, при оболочечном прикреплении пуповины.

Диагностируют такое состояние с помощью УЗИ, но так как развитие гематом может быть быстрым, часто их обнаруживают уже после родов. В большинстве случаев появление гематомы, особенно больших размеров, требует срочного родоразрешения.

Аневризма пупочных сосудов имеет тот же механизм возникновения, что и аневризма аорты или других сосудов у человека – нарушается эластичность сосуда, стенка истончается и его просвет расширяется. Чаще всего встречается аневризма пупочной вены (несущей кровь от плаценты к плоду). Нередко аневризма сдавливает прилегающие сосуды и может привести к их тромбозу, разрыву, образованию гематом.

Аневризма сочетается с другими патологиями пуповины – единственной пупочной артерией, патологическим прикреплением пуповины, другими отклонениями, и ассоциируется с большим уровнем гипоксии плода, его гибели, поражением мозга с развитием серьезных неврологических заболеваний у новорожденного, поэтому требует своевременной диагностики, тщательного наблюдения за плодом и оптимального родоразрешения.
Другие виды опухолей и опухолевидных образований пуповины встречаются очень редко и чаще всего диагностируются уже после родов.

Травма пуповины

Проведение инвазивных диагностических тестов и методов лечения, когда в полость матки и плодный мешок вводятся инструменты (фетоскоп) и иглы, всегда сопровождается риском повреждения пуповины и плода, что может повлечь за собой кровотечение, гибель плода, а также травму мозга из-за острой анемии и развитие неврологических заболеваний у ребенка в будущем.

Незначительное повреждение пуповины иглой чаще всего к плохому исходу не приведет, и в большинстве случаев такой травмы защитные силы плода стараются «залатать» место повреждения. Следы таких проколов пуповины и плаценты в виде рубцов и старых гематом (скопления крови) можно увидеть после родов. Также околоплодные воды могут иметь окраску вина (чаще смеси вина и воды) из-за распада эритроцитов после кровотечения.

Травма пуповины может наблюдаться и в родах, когда медперсонал старается форсировать выделение плаценты и сильно тянет за пуповину. Обычно разрыв пуповины в таких случаях для новорожденного не опасен, так как чаще всего пуповина уже перевязана.

Травма пуповины наблюдается и при патологическом прикреплении пуповины из-за нехватки защитного слоя желеобразного студня. Но в целом, спонтанная травма пуповины – это чрезвычайно редкое явление. Чаще всего повреждение пуповины все же связано с инвазивными процедурами.

Выпадение пуповины

Выпадение или пролапс пуповины характеризуется появлением сосудов пуповины в родовом канале впереди прилежащей части плода и нередко возникает при преждевременном разрыве плодных оболочек, при искусственном разрыве плодных оболочек с форсированной потерей околоплодных вод, тазовом предлежании, патологическом прикреплении пуповины (vasa previa), при длинной пуповине и реже в других случаях.

Пролапс пуповины – это всегда ЧП в акушерстве, потому что сопровождается высоким риском ее повреждения и острого массивного кровотечения, а поэтому гибели плода. Попытки ввести пуповину в полость матки, то есть удалить ее из родовых путей, могут закончиться повреждением пуповины. Поэтому чаще всего проводят срочное кесарево сечение.

Несмотря на разные причины и механизмы развития, разные патологические состояния пуповины часто встречаются в комбинации друг с другом, поэтому могут осложнять исход беременности из-за увеличения суммарного негативного эффекта на плод и беременность в целом. К счастью, частота таких аномалий очень низкая и чаще всего их наличие не сопровождается серьезными осложнениями беременности.

Проявляются короткой и длинной пуповиной. В норме длина пуповины варьирует от 32 см в сроке 20-21 неделя до 60 см в конце беременности.

Пуповина короче 32 см считается абсолютно короткой, длиннее 70 см — чрезмерно длинной. При абсолютно короткой пуповине часты преждевременные роды, мертворождения вследствие преждевременной отслойки плаценты, разрыва пуповины, разрыва или надрыва ее сосудов. Нередко сочетается с ВПР плода и последа. При удлинении пуповины чаще наблюдаются обвитие, узлообразование, выпадение, чрезмерное скручивание, способствующие интранатальной асфиксии плода. Длинная пуповина нередко чрезмерно извита.

Аномальное прикрепление пуповины

В 90% случаев пуповина прикрепляется в центре плодовой пластинки или эксцентрично, реже — с края плаценты или в оболочках. Практическое значение имеет оболочечное прикрепление пуповины (частота — 1-2% от всех родов), при котором в случае разрыва оболочек и проходящих в них сосудов, не защищенных вартоновым студнем, возникают острая анемия и смерть плода. Может быть причиной анте- и интранатальной асфиксии, ЗВУР плода. Оболочечное прикрепление чаще встречается при многоплодной беременности, сочетается с ВПР плода и последа.

Аномалии сосудов пуповины

Из аномалий сосудов пуповины известны: отсутствие одной артерии, увеличение числа артерий до 3-4, многочисленные капилляры вместо какого-нибудь крупного сосуда, наличие дополнительной вены (персистирование правой пуповинной вены), аневризмы и др. Наиболее частой аномалий является аплазия артерии пуповины (ААП). Встречается с частотой 0,2-1,4% всех родов, в 3-4 раза чаще у близнецов. В 25-50% случаев сочетается с ВПР плода, нередко летальными (арения, трахеопищеводные свищи, ВПР ЦНС) и часто множественными. Практически постоянно наблюдается при таких пороках плода, как акардия и сиреномелия. Несмотря на такое частое сочетание ААП с ВПР плода, тератогенное значение ее мало вероятно, скорее всего отсутствие пуповинной артерии является одним из компонентов комплекса МВПР. В 20% случаев ААП сочетается с недоношенностью, в 25% — со ЗВУР плода и в 20% — с перинатальной смертностью. Аномалии последа (краевое и оболочечное прикрепление пуповины, короткая пуповина, аномалии формы плаценты, предлежание плаценты) также более часты при ААП. Потология наблюдается при различных хромосомных аномалиях, особенно при трисомии 18. Избыточное количество сосудов встречается значительно реже, но также может сочетаться с ВПР плода, однако в отличие от ААП эти пороки не патогномоничны.

К патологии пуповины, влияющей на плод, относят также перекрут, скручивание, чрезмерную извитость, истинные узлы , при которых возможна асфиксия вследствие обструкции сосудов и внутриутробная смерть плода. Такое же влияние оказывают тромбозы сосудов пуповины и гематомы, возникающие вследствие надрыва или разрыва сосуда.

Тромбоз сосудов пуповины

Встречаются с частотой 1 случай на 1300 родов. Венозный тромбоз встречается чаще артериального, но прогноз для плода хуже при артериальном тромбозе. Тромбоз сосудов пуповины — вторичное явление при таких аномалиях, как узлы, сдавление (оболочечное прикрепление), стриктуры, амниотические тяжи, длинная или короткая пуповина, варикозные изменения вен, аневризмы артерий, травма при внутриутробной трансфузии, перекрут, воспаление и др. Тромбоз также наблюдается при патологии матери (СД, многоплодная беременность, преждевременные роды, абдоминальная травма) и плода (водянка, трансфузионный синдром близнецов, пороки сердца, синдром Видемана — Беквита, фетоплацентарные геморрагии). В редких случаях предрасполагающие факторы отсутствуют. Старые тромбы могут обызвествляться. Риск тромбоза выше при беременности высокого риска.

Кальцификаты

Обнаруживаются кальцификаты в стенке и просвете сосудов. В стенке они выявляются на фоне склероза и распространяются в вартонов студень. Этиология неизвестна, предполагается внутриутробная инфекция, так как в некоторых случаях в пуповине, оболочках и децидуальной ткани имеются воспалительные инфильтраты. Кальцификаты в просвете сосуда — это старые обызвествленные тромбы.

Персистирование эмбриональных структур

Существует 4 типа персистирующих эмбриональных структур, выявляемых микроскопически: остатки ductus omphalomesentericus, состоящие из тубулярных структур диаметром менее 1 мм, выстланных кубическим или цилиндрическим эпителием. Часто имеются слизепродуцирующие клетки. Вокруг эпителиальной выстилки может быть мышечная оболочка и остатки аллантоиса. Остатки урахуса, состоящие из маленьких, кистозных образований, выстланных переходным эпителием, сочетаются с крайне редким пороком — персистированием урахуса: пуповина набухшая, увеличена (ток мочи из пуповины прекращается после ее перевязки). Могут встречаться остатки сосудов, представленные тонкостенными, капилляроподобными кровеносными сосудами, или очажками ангиомоподобно пролиферирующих сосудов. Остатки ductus omphalomesentericus и аллантоиса могут кистозно изменяться. Частота всех персистирующих эмбриональных структур в безвыборочных плацентах — 23,1%. Патология плода или ВПР не характерна, однако изредка остатки ductus omphalomesentericus могут быть выстланы желудочным эпителием, что приводит к изъязвлению, кровотечению и смерти плода.

Различают истинные кисты, выстланные эпителием, и псевдокисты — при отеке вартонова студня. Истинные кисты возникают из остатков аллантоиса и ductus omphalomesentericus, а также из включений амниотического эпителия. Они маленькие и не имеют клинического значения. Изредка большие кисты могут сдавливать сосуды пуповины. Большие кисты видны при УЗИ.

В пуповине встречаются гемангиома и тератома. Чаще наблюдаются гемангиомы. Они варьируют в размерах от 0,5 см до 17 см, по микроскопическому строению напоминают хориоангиому плаценты. В строме могут быть отек, склероз, обызвествление и оссификация. Большие гемангиомы сочетаются с многоводием, ЗВУР и недоношенностью. Тератомы развиваются из мигрировавших в пуповину герминогенных клеток, по строению бывают частично кистозными и частично солидными. Описаны также метастазы нейробластомы и распространение гигантского пигментного невуса на пупочное кольцо и пуповину.

Аномалии пуповины

Обвитие пуповиной

Бывает, что пуповина один или несколько раз окольцовывает отдельные части тела ребенка. Особенно часто встречается обвитие шеи, рук и ног.

Каждые пятые роды отмечены обвитием пуповины. Но в большинстве случаев это не мешает нормальному кислородному снабжению ребенка. Многие врачи вообще ничего не говорят беременным о возможном обвитии пуповиной, чтобы не волновать их понапрасну, потому что риск возникает лишь тогда, когда пуповина слишком тонкая и недостаточно закручена. Это легко установить заранее посредством цветной ультразвуковой допплерографии. Если обвитие пуповиной угрожает ребенку кислородным голоданием, врач, исходя из конкретных обстоятельств, принимает решение, как действовать дальше.

Узлы пуповины

При очень длинной пуповине ребенок может проскользнуть в образованную ею петлю, в результате образуется свободный узел. Но и в этом случае осложнения очень редки, так как при длинной пуповине он не затягивается накрепко. Несколько иначе обстоит дело, когда узел возникает на короткой пуповине или когда переплетаются пуповины близнецов. Здесь дети подвергаются серьезной опасности, и частые наблюдения за их состоянием с помощью КТГ становятся необходимостью.

Может ли пуповина завязываться в узлы?

Пуповина - это жизненно важная связь матери с ребенком, похожая на белый скрученный телефонный провод. По двум ее артериям и одной вене из вашего организма в организм ребенка поступает кислород и питательные вещества. Пуповина растет вместе с ребенком, поэтому к моменту родов она будет около 61 см в длину. Такой размер идеален для того, чтобы вы подержали ребенка и начали его кормить до того, как выйдет плацента.

До родов. Многие родители беспокоятся о том, что пуповина может завязаться в узлы. На самом деле все дети могут кувыркаться по-разному и размахивать пуповиной, как скакалкой, не причиняя ей или себе вреда. Настоящий узел может получиться, если ребенок пройдет через петлю в пуповине. Обычно это случается на раннем сроке беременности, когда ребенок еще настолько маленький, что может свободно перемещаться внутри. В большинстве случаев узел не затягивается и не может повредить развитию ребенка. Выпадение пуповины. Другая потенциальная проблема, которая редко возникает, - это выпадение пуповины из матки во влагалище до или во время родов. Из-за этого кислород может перестать поступать к ребенку, потому что сосуды пуповины сдавливаются. Вы можете почувствовать, как пуповина высовывается наружу, если она выпадет во влагалище. Чаше всего это случается, если ребенок находится в неправильном положении или он недоношен, особенно если отошли воды, потому что головка ребенка не там, где нужно, и ничто не мешает выпадению пуповины через шейку матки из-за оттока амниотической жидкости. Если почувствуете, что пуповина выпала, лягте на бок, подложив в месте выпадения чистое полотенце, и немедленно обращайтесь к врачу. Скорее всего, вас положат в больницу, где подготовят к кесареву сечению.

Аномалии пуповины. Если длина пуповины ненормальная, это угрожает здоровью ребенка. Например, из-за короткой пуповины ребенок не сможет далеко продвинуться по родовому каналу во время родов. Если же пуповина слишком длинная, есть риск того, что она обмотается вокруг шеи ребенка или завяжется в узел до или во время родов. Если при рождении можно увидеть только одну артерию и одну вену (вместо двух артерий и одной вены), возможно, что у ребенка будут проблемы с сердечно-сосудистой или пищеварительной системой; вот почему врач тщательно осматривает пуповину после родов. Помните, что эти отклонения встречаются очень редко.

Мониторинг ребенка. Большинство проблем с пуповиной не могут повредить ребенку. Лучший способ узнать, есть ли проблема с пуповиной - это следить за активностью ребенка. Если движений будет меньше, чем 8-10 за час, считайте количество движений в следующий час; возможно, ребенок спал. Если движений все еще не будет или их слишком мало, обратитесь к врачу. Скорее всего, вам придется сделать ультразвуковое исследование или другие безболезненные тесты. Они могут показать, что все в порядке, но лучше знать наверняка, пока есть время на кесарево сечение, если оно необходимо.

Выпадение пуповины

О выпадении пуповины говорят, когда после разрыва плодного пузыря ее часть оказывается перед предлежащей частью плода. В отличие от обвития пуповиной это случается крайне редко. А если это все-таки случается, приходится считаться с серьезными проблемами, особенно при головном предлежании плода: пуповина прижимается к стенке таза головкой ребенка, и ее кровоснабжение нарушается. Плод перестает получать кислород в необходимом объеме.

Повышенный риск выпадения пуповины существует при:

• повторных родах,
• многоводии,
• поперечном или тазовом предлежании ребенка,
• многоплодной беременности.

Если на момент постановки диагноза женщина уже находится в клинике, ей немедленно делают экстренное кесарево сечение. Если же выпадение пуповины произошло дома, вы должны срочно вызвать дежурную бригаду скорой помощи и доехать до клиники на носилках. Вам необходимо лежать, чтобы уменьшить сжатие пуповины.

Зато при прочном установлении головки ребенка в малом тазу вам не нужно волноваться даже в случае преждевременного разрыва плодного пузыря: головка плотно закрывает отверстие и препятствует выпадению пуповины. Когда разрыв плодного пузыря происходит примерно в рассчитанный срок родов, ехать в клинику лежа совсем необязательно. Позвоните в родильное отделение и предупредите о своем скором прибытии, а потом спокойно собирайтесь в путь навстречу великому и захватывающему событию.

Тромбоз сосудов пуповины

При диагностике такой патологии, как тромбоз сосудов пуповины, долгожданная беременность может обернуться катастрофой. Светлые ожидания сменяются горечью, разочарованием, ужасом от возможной или реальной потери малыша.

Строение и функции пуповины

По своей форме пуповина похожа на канат длиной до 70 см. Толщина у новорожденного достигает 2 см.

Состоит пуповина из одной вены и двух артерий. Последние ответвляются от материнских подвздошных артериальных сосудов. По ним кровь, наполненная углекислым газом и продуктами метаболизма, идет к плаценте. По свидетельствам ученых, на девятнадцатой-двадцатой неделе по ним протекает примерно 35 мл в минуту. Постепенно кровоток увеличивается до 240 мл.

Артерии задействованы только при беременности. После рождения ребенка, из них образуются пупочные складки.

Изначально вен тоже две, постепенно правая закрывается. По вене от пуповины двигается кровь, богатая питательными веществами. Основной принцип кровообращения – объем крови в артериях должен соответствовать объему крови в вене.

Кроме сосудов в структуру пуповины входит желточный проток, урахус и вартонов студень. Последний защищает сосуды от внешних повреждающих воздействий.

Отмечают, что он насыщен собственными кровеносными сосудами с рецепторами, чувствительными к окситоцину. При родах содержание этого гормона повышается, что ведет к сужению и перекрытию сосудов пуповины.

Система кровоснабжения обеспечивает развитие и рост плода. Кровоток в пуповинных сосудах после рождения ребенка сохраняется еще до 20 минут.

Тромбоз пуповины

Медицина свидетельствует о наличии большого количества аномалий пуповины. Она может быть короткой, длинной, перекрученной. На ней могут образоваться короткие или длинные узлы, опухоли, кисты.

Среди огромного количества патологий пуповины выделяют тромбоз. Заболевание это диагностируют в одном случае из 1.300.

Патологию связывают с закупоркой сосудов тромбами. Появление их отмечают как в вене, так и в артериях. Количество закупоренных сосудов не имеет большого значения для клиники. Важен сам процесс, размер образовавшегося тромба, степень закупорки сосуда. Артериальная патология считается самой опасной.

Тромб, появившийся в кровеносном сосуде, нарушает или полностью блокирует кровоток. При перекрытии просвета больше чем на 75% развивается гипоксия, происходит аккумуляция продуктов обмена веществ. Если тромб закрывает 90%, кровоток практически прекращается.

Тромбоз пуповины у плода вызывает гипоксию и замедление неврологического и физического развития. Неполная блокировка впоследствии проявляется детским церебральным параличом и неврологическими заболеваниями.

Последствия тяжелых форм:

• кровопотеря у плода, связанная с кровоизлияниями;
• дивертикул Меккеля;
• пузырно и кишечно-пупочный свищ;
• киста желточного протока.

Тромбоз сосудов пуповины

Полная закупорка вызывает гибель плода.

На самочувствие матери тромбоз пупочной вены плода практически не влияет, и по ее состоянию заподозрить о патологии невозможно. В некоторых случаях возможно развитие преэклампсии из-за попадания в ее организм токсинов.

Заболевание, тем не менее, влияет на прохождение беременности и вызывает следующие осложнения:

• отслойка плаценты;
• большая кровопотеря при родах;
• долгий процесс родов, сопровождаемый слабыми схватками.

О развитии патологии говорят следующие симптомы со стороны плода:

• частое сердцебиение;
• повышенная активность;
• появление мекония в амниотических водах.

Со временем состояние плода ухудшается. Сердцебиение становится медленным, активность его заметно снижается, отмечается задержка развития.

Обычно целый комплекс факторов приводит к формированию кровяных сгустков и закупорке одного или даже нескольких сосудов, не всегда позволяя выделить ведущий.

Основные причины тромбоза вены пуповины плода делятся на 3 группы: патологии матери, неправильное развитие плода, особенности протекания беременности.

Патологии матери

Среди причин тромбоза сосудов пуповины выделяют патологические особенности организма матери:

• атеросклероз;
• гипертония;
• гормональные нарушения;
• варикоз;
• пороки сердца, в том числе некорректное формирование митрального клапана;
• травмы в области живота;
• сахарный диабет;
• ситуации сильного психоэмоционального напряжения.

Считается, что большую роль в развитии заболевания играет повышенная вязкость крови матери. Это явление часто встречается у женщин. Обусловлено оно биологическими факторами и объясняется подготовкой организма к родам.

Неправильное развитие плода

Некоторые патологические особенности плода ведут к образованию тромба в пуповине.

Причины этого следующие:

• хромосомные аномалии;
• водянка;
• пороки сердца;
• трансфузионный синдром близнецов.

Отмечено, что у детей с синдромом Дауна частота возникновения тромбоза составляет 1,2%.

Особенности беременности

Важную роль в развитии патологии играют особенности течения беременности:

• многоводие;
• многоплодная беременность;
• образование узлов пуповины;
• аневризма в артерии;
• киста пуповины;
• перекрут.

Диагностика

Обычно о признаках патологии можно заподозрить при прослушивании сердца плода по время обычного гинекологического приема. Женщина должна обращать внимание на отсутствие шевелений.

При обнаружении признаков нарушения развития плода показано проведение нескольких видов исследования:

1. УЗИ с допплерографией. При проведении исследования ультразвуковой луч отражается от клеток крови. Сигналы, получаемые от сосудов, воспроизводятся в частоте, соответствующей кровотоку. В дальнейшем они преобразовываются в звуковые сигналы. Изменение частоты позволяет увидеть скорость, объем, направление крови, просвет сосудов, сопротивление стенок.
2. Исследование с контрастным веществом. Проводится рентген или компьютерная томография с введением контрастного вещества. Его продвижение в сосудах показывает кровоток, его особенности. При наличии препятствий – замедление. Метод считается крайне опасным для плода, т.к. связан с введением контрастного вещества, а в случае рентгена – с облучением.
3. Магнитно-резонансная томография . Не несет риска ни для беременных, ни для плода. Дает четкую картину кровотока и строения сосудов.
4. Кардиотокография . Направлена на одновременную запись сокращений сердца плода, шевелений и сокращений матки. В некоторых случаях женщины получают портативные кардиомониторы. Мониторинг проводится дважды в день, результаты предоставляются лечащему врачу.

Дополнительно проводится коагулограмма, анализ крови, мочи.

Терапия зависит от срока беременности и состояния матери и малыша. Лечение проводится только в условиях стационара. На поздних сроках показано кесарево сечение.

Если признаки гипоксии незначительные, а ребенок еще слишком мал для жизни вне утробы, беременность продлевается. Проводится терапия, направленная на улучшение процессов кровотока и микроциркуляции.

Профилактика

Основной способ профилактики образования тромбов – отслеживание уровня вязкости крови матери и прием антикоагулянтов.

Среди других мер:

• Подготовка к беременности, лечение хронических заболеваний.
• Регулярное посещение гинеколога.
• Своевременное прохождение скрининга беременных.
• Наблюдение за малейшими изменениями шевелений, развитием малыш, обострением заболеваний матери.
• Отказ от курения и других вредных привычек.
• Рациональное здоровое питание.

При обнаружении признаков уменьшения шевелений плода, снижения частоты сердцебиения показано проведение ряда исследований с целью исключения тромбоза сосудов.

Тромбоз пупочной вены опасен для здоровья плода и без срочных мер по лечению может привести к задержке развития и даже его гибели.

Тромбоз сосудов пуповины

Артериальный или венозный тромбоз пуповины связан с закупоркой сосудов, которые питают плод. При этом у него развивается гипоксия и нарушается внутриутробный рост. В тяжелых случаях патология приводит к гибели младенца. Со стороны матери в процессе родов возможно кровотечение. Обнаружить патологию можно с помощью ангиографии или ультразвуковой диагностики.

Терапия тромбоза связана со скорейшим родоразрешением.

Причины тромбоза пуповины

Возникновение тромбоза сосудов пуповины связано с воздействием на организм матери в период беременности таких факторов:

• варикозное расширение вен нижних конечностей;
• выраженный атеросклероз;
• сахарный диабет;
• гормональные нарушения;
• многоплодная беременность;
• перекрут пуповины;
• брюшная травма;
• пороки развития плода;
• многоводие;
• хромосомные аномалии;
• стрессовые ситуации;
• повышенное давление или порок митрального клапана сердца у беременной.

Если у будущей мамы густая кровь, то риск образования сгустков в ней очень высок.

Комплексное воздействие нескольких факторов на организм женщины приводит к образованию кровяного сгустка и закупорке им одного или нескольких сосудов пуповины. Также повышает риск тромбов высокая густота крови, что часто бывает у беременных. Поэтому такая патология встречается достаточно часто и при отсутствии лечения и значительной ишемии это может привести к задержке внутриутробного развития плода и гибели малыша.

Как распознать?

Тромбоз сосудов пуповины у плода вызывает возникновение множества симптомов. Патология бывает острой и хронической. Она приводит к задержке внутриутробного роста гипоксии, а в тяжелых случаях вызывает летальный исход для младенца. У матери в период беременности практически не наблюдается клинических проявлений. Иногда встречается преэклампсия, вызвана выделением токсинов в кровь. Во время родов может наблюдаться слабость схваток и увеличение продолжительности процесса. Может возникнуть острое влагалищное кровотечение.

Острая внутриутробная гипоксия, связанная с тромбозом сосудов пуповины, вызывает у плода такие проявления:

• частое сердцебиение;
• подвижность;
• меконий в околоплодных водах.

Если ребенок длительное время недополучает кислород, то его сердце начинает биться медленнее.

В случае хронической гипоксии развивается:

• замедление ударов сердца;
• снижение двигательной активности;
• значительное отставание в росте и развитии.

Иногда встречаются патологии данного органа, одни легкие, другие – более серьезные. Рассмотрим, что такое пуповина при беременности, и какие могут быть проблемы, связанные с ней.

Патологии пуповины при беременности

Пуповина – это спиралевидная трубка, покрытая снаружи плодными оболочками, которая соединяет плод с плацентой. Такая трубка содержит одну вену и две артерии. По артериям пуповины течет венозная кровь от плода к плаценте, которая переносит продукты обмена веществ ребенка. Артериальная кровь несет кислород к органам плода по вене пуповины. Сосуды пуповины размещены в вартоновом студне (особое студнеобразное вещество), который фиксирует их, оберегает от травм и осуществляет обмен веществ между амниотической жидкостью и кровью ребенка. Начинает образовываться пуповина при беременности на 2-3 неделе и растет вместе с плодом. К моменту рождения малыша она имеет длину, которая соответствует его среднему росту (45-60 см), и диаметр 1,5-2 см.

Пуповина к плаценте прикрепляется по-разному. Может быть центральное прикрепление или боковое прикрепление. Иногда происходит оболочечное прикрепление, при котором пуповина прикрепляется к плодным оболочкам, но при этом не доходит до самой плаценты. Такое прикрепление является фактором риска возникновения плодово-плацентарной недостаточности.

К патологиям развития пуповины относится такое ее состояние, при котором образуется одна артерия вместо двух. Причиной появления такого отклонения могут быть генетические заболевания родителей, ионизирующая радиация, прием женщиной некоторых лекарств, воздействие химических веществ. В результате отсутствия одной из двух пуповинных артерий у плода могут возникнуть разные пороки развития.

В некоторых случаях встречаются кисты пуповины при беременности. Они могут быть одиночными или множественными. Как правило, такие новообразования формируются в вартоновом студне. Хотя кисты не влияют на кровообращение между плацентой и плодом, нередко они комбинируются с пороками развития ребенка. Поэтому при их обнаружении (во время УЗИ) женщине назначают генетический анализ. Кисты пуповины при беременности бывают истинными и ложными. Истинные кисты образуются из частичек желточного протока. Локализуются такие кисты возле тела плода, могут быть достаточно крупными (до 1 см) и имеют капсулу. Ложные кисты встречаются в ткани вартонова студня, они не имеют капсулы. Данные кисты могут появляться по всей длине пуповины. Причины появления ложных и истинных кист неизвестны. Достаточно редко у женщин встречаются пупочно-брыжеечные кисты, которые образуются при нарушении формирования плода в первые месяцы беременности. В этом случае между пуповиной и мочевым пузырем образуется полость, в которой скапливается моча ребенка.

Иногда наблюдаются ложные и истинные узлы пуповины. Ложные узлы – местные утолщения пуповины, которые образуются из-за скопления вартонова студня или варикозного расширения пуповинной вены. Они не оказывают влияния ни на течение беременности, ни на процесс родов. Более опасными являются истинные узлы пуповины при беременности. Они могут усложнить родовой процесс и способствовать острой гипоксии плода.

В некоторых случаях беременности встречается укорочение пуповины, иногда до длины менее 45 см. Во время самой беременности это не несет никакой угрозы, но при родах из-за натяжения короткой пуповины может случиться отслоение плаценты. Такое состояние опасно угрозой жизни ребенка.

Обвитие пуповиной при беременности

Нередко женщина слышит, что ребенок имеет обвитие пуповиной. Многих будущих мам это приводит в состояние паники. Но не стоит пугаться, в большинстве случаев такая патология не представляет опасности здоровью плода. Чаще всего наблюдается при беременности пуповина вокруг шеи малыша.

Почему же происходит обвитие ребенка пуповиной? Специалисты указывают на следующие причины такого состояния:

• Длина пуповины более 70 см. При этом могут образовываться петли пуповины вокруг тела плода.
• Гипоксия. В случае дефицита кислорода, который поступает от матери, ребенок может начать довольно много двигаться и, таким образом, попадает в сформировавшуюся петлю.
• Многоводие. При большом количестве околоплодных вод и плод, и пуповина свободно плавают. Это повышает риск обвития пуповиной.

Но все приведенные состояния не всегда способствуют обвитию пуповиной при беременности. Кроме того, иногда такое может произойти и совершенно случайно.

Вплоть до 37-й недели беременности врачи не заостряют внимание на таком состоянии. До этого времени оно может не один раз возникнуть и исчезнуть. Опасность представляет двойное или многократное тугое обвитие шейки ребенка. При таком состоянии у плода возникает гипоксия. Недостаток кислорода приводит к нарушениям внутриутробного развития. В организме плода нарушаются обменные процессы, повреждается нервная система, уменьшаются адаптационные возможности. Степень повреждающего воздействия недостатка кислорода зависит от длительности гипоксии. Кроме того, сильное натяжение пуповины нередко приводит к преждевременной отслойке плаценты и родам раньше срока.

При беременности пуповину вокруг шеи или других частей тела ребенка диагностируют на УЗИ.

Будущая мама при обнаружении такой патологии должна прислушиваться к врачам и вовремя проходить все обследования. Благодаря им можно предупредить опасные последствия такого состояния.

При необходимости доктор может назначить женщине специальные препараты, которые поддерживают маточно-плацентарное кровообращение. Если диагностируется многократное обвитие шеи ребенка, нанеделе беременности, как правило, проводят операцию кесарева сечения.

Пуповина. Почти все, что нужно знать

Пуповина – это орган в виде длинной тонкой трубки, связывающий плод с организмом матери.

Функции, строение, кровообращение

Длина этого органа может достигать 60 сантиметров, диаметр 2 сантиметров. Поверхность покрыта особыми плодными оболочками. Трубка эта достаточно плотна, на ощупь походит на плотный шланг.

• Желточный проток – по нему к эмбриону поступают питательные вещества из желточного мешка,
• Урахус – соединительный канал между плацентой и мочевым пузырем.

Анализ крови из пуповины (кордоцентез)

Чаще всего данный анализ назначают в тех случаях, когда ультразвуковое обследование на поздних сроках вынашивания выявляет нарушения развития. В таких случаях необходимо провести анализ кариотипа (набора хромосом ) плода. Результат с помощью особых методов анализа можно получить уже через двое – трое суток после забора крови.

После родов

Уже через 15 минут после рождения малыша, кровообращение в пуповине останавливается (если роды проходят без патологии ). В этом процессе определенную роль играет и температура среды – при охлаждении сосуды также сжимаются.

Как и когда перерезают?

Сегодня множество споров идет о том, как быстро нужно перерезать пуповину малышу: тотчас после появления на свет или после того, как она перестанет пульсировать.

В Америке и Европе процедуру это осуществляют в течение 30 – 60 секунд после рождения малыша. Существует мнение, что малыш не получает пуповинную кровь, очень полезную для него и может заболеть анемией.

Под термином «позднее» перерезание специалистами подразумевается перерезание спустя 2 – 3 минуты после рождения. Не следует путать это с некоторыми практиками диких племен, оставляющих пуповину не перерезанной вообще (через несколько дней она отсыхает сама ). Что же касается перерезания после полного прекращения пульсации или через 5 минут после появления на свет, у таких деток чаще наблюдается функциональная желтуха. Поэтому все хорошо в меру.

У новорожденных

В месте его прикрепления остается маленькая ранка. За ней нужно ухаживать специально и тогда ранка заживет без проблем.

Обычно достаточно ежедневной обработки области пупка зеленкой, перекисью водорода, не мочить до тех пор, пока не отпадет остаток пуповины. Следует также давать «подышать» пупку во время смены подгузника по минутке.

• Если тельце вокруг ранки припухло и покраснело,
• Если из ранки вытекает зловонная, напоминающая гной жидкость.

Нормой является, если до полного заживления из ранки выделяется немного сукровицы.

• Место соединения плаценты и пуповины,
• Место соединения пуповины и брюшной стенки плода,
• Наличие нормального числа артерий и вен.

Исследование позволяет обнаружить расширения пупочного кольца, синдром единственной артерии (часто комбинируется с врожденными пороками сердца и другими генетическими нарушениями ), обвитие вокруг шеи, кисты.

Обвитие

При первом случае в организм плода попадает повышенное количество адреналина, заставляющего его активно двигаться.

Во втором же случае недостаток кислорода причиняет дискомфорт плоду, что также заставляет его больше двигаться, усиливая кровообращение и тем самым получать больше кислорода.

Ребенок может сам «запутаться» в пуповине, а через некоторое время распутаться. Поэтому данное состояние не всегда является опасным.

Обвитие можно обнаружить с помощью УЗИ с пятнадцатой недели вынашивания. Для того чтобы определить насколько сильно тельце малыша сдавливается, делается допплерометрия. В том случае, если существует вероятность кислородного голодания, обследование проводится не один раз.

• Больше бывать на свежем воздухе, гулять, делать легкую гимнастику,
• Избегать стрессов,
• Делать специальную дыхательную гимнастику,
• Вовремя посещать консультации гинеколога и проходить все необходимые обследования.

Длинная или короткая

Чаще пуповина бывает слишком длинной – 70 и даже 80 сантиметров. При такой длине существует вероятность выпадения части пуповины во время излития вод (если наблюдается тазовое предлежание ). Также слишком длинная пуповина может способствовать обвитию вокруг шеи. Но нет доказательств того, что именно длина влияет на степень вероятности обвития. Если петли обвиваются не туго, то роды могут пройти нормально, и никакой опасности для жизни малыша нет.

Ложный и истинный узлы

Опасность такой узел представляет во время родов, так как при прохождении плода по родовым путям узел может затянуться, плод начнет задыхаться. Если ребенок не появится на свет очень быстро, он может умереть. Такое случается в десяти процентах случаев.

Грыжа

Очень часто подобное нарушение комбинируется с другими пороками развития. Лечится грыжа только хирургическим методом.

Выпадение пуповины

Явление это опасно тем, что плод продвигается по шейке матки и может пережать пуповину, то есть перекрывается движение крови и кислорода в его организм.

Выпадение более характерно при ранних родах, при предлежании.

Обнаруживается выпадение, после того как выйдут воды. Роженица может почувствовать во влагалище «что-то постороннее». Если в этот момент женщина находится не в роддоме, ей следует стать на четвереньки, опереться на локти и срочно вызвать скорую помощь.

В некоторых случаях пуповину вводят на место. Иногда же назначают оперативное родоразрешение.

Киста

Образование это может быть в единичном экземпляре или их может быть несколько. Чаще всего образуются они в вартоновом студне.

При ультразвуковом обследовании кисты заметны. Они никак не влияют на кровообращение между плодом и плацентой.

В большинстве случаев кисты комбинируются с пороками формирования плода, поэтому при наличии кист рекомендуется пройти генетический анализ.

Аномалии пуповины

Аномалии пуповины – группа состояний, при которых наблюдается неправильное строение или расположение данной структуры, присутствуют узлы, обвитие, опухоли, кисты. При этом заметны явные признаки острой или хронической гипоксии плода: нарушение двигательной активности, учащение или замедление сердцебиения. Для выявления аномалий пуповины используется ультразвуковое исследование, кардиотокография, допплерометрия, постнатальное исследование плаценты. Лечение зависит от вида аномалии пуповины, заключается в госпитализации беременной и наблюдении за состоянием женщины и плода либо предполагает экстренное родоразрешение путем кесарева сечения.

Аномалии пуповины

Аномалии пуповины – комплекс акушерских патологий, который включает неправильное развитие сосудов, присутствие в них тромбов, изменение длины данной структуры, выявление узлов, пролапса, кист, новообразований, нетипичное прикрепление. При наличии таких состояний беременность является патологической. Ранняя диагностика аномалий пуповины крайне важна, так как своевременно оказанная медицинская помощь позволяет сохранить здоровье женщины и жизнь плода. Заподозрить нарушения можно при проведении планового УЗИ, на основе данных аускультации и пальпации плода. Иногда специалисты диагностируют аномалии пуповины уже после рождения ребенка, что связано с частым отсутствием ухудшения состояния беременной и плода при таких патологиях.

Причины аномалий пуповины

Точно установить, по каким причинам развиваются аномалии пуповины, пока не удалось. Однако есть предположения, что такие патологические состояния могут косвенно указывать на присутствие у плода врожденных пороков, хромосомных аберраций. Иногда такие пороки не имеют четких признаков, для их выявления потребуются дополнительные исследования: кордоцентез, консультация генетика, определение кариотипа. Некоторые акушеры-гинекологи связывают аномалии пуповины с негативным воздействием различных факторов на организм беременной. В частности, спровоцировать патологическое состояние могут пагубные привычки, вредные условия работы, употребление некоторых лекарственных средств.

Классификация и симптомы аномалий пуповины

В акушерстве аномалии пуповины классифицируют в зависимости от типа нарушений. Учитывая длину анатомической структуры, стоит отменить такие патологии, как длинная и короткая пуповина. В первом случае длина структуры составляет более 70 см, во втором – менее 40 см. Одной из наиболее частых аномалий пуповины является обвитие, при котором петли анатомической структуры располагаются вокруг различных частей тела плода. При этом возникновение патологии не зависит от размера пуповины. Аномалии возможны как при нормальной или длинной пуповине, так и при короткой. Выделяют следующие формы патологического состояния:

• Изолированное – предполагает расположение петли только вокруг одной части тела, например, ножки или ручки.
• Комбинированное – наблюдается обвитие сразу нескольких анатомических областей.
• Нетугое – наиболее благоприятный вариант для плода, так как отсутствует давление на обвитые части тела, проблемы могут возникнуть во втором периоде родов из-за натяжения или вовсе отсутствовать.
• Тугое – способствует сдавливанию кровеносных сосудов, что приводит к гипоксии плода.

К аномалиям пуповины относят и присутствие узлов. Различают две формы этого патологического состояния:

• Ложные узлы – образуются вследствие варикозного расширения сосудов пуповины или на фоне скопления студнеобразного вещества. Прогноз благоприятный, угрозы для состояния плода или матери нет.
• Истинные – неблагоприятный вариант патологии, узлы образуются на ранних сроках беременности, когда эмбрион имеет небольшие размеры и с легкостью может проскользнуть в образованную пуповиной петлю. Сильное натяжение способствует нарушению кровотока с последующей гипоксией плода, при этом требуется незамедлительное родоразрешение.

Аномалии пуповины могут заключаться и в ее неправильном прикреплении. В норме пуповина локализуется по центру плаценты. Возможны следующие формы нарушений:

• Краевое прикрепление – пуповина размещается по периферии плаценты.
• Оболочечное прикрепление – анатомическая структура крепится к плодным оболочкам, в родах такое состояние может стать причиной разрыва пуповины с последующей гипоксией плода.

Аномалии пуповины зачастую не имеют патологических признаков. Клиническая картина зависит от вида нарушения. При патологическом прикреплении структуры возможно развитие кровотечений в процессе родовой деятельности. Иногда аномалии пуповины способствуют увеличению продолжительности родов, длительность которых может составлять 20 часов и более. При тугом обвитии плода и истинных узлах наблюдаются признаки гипоксии плода. При остром недостатке кислорода отмечается увеличение количества движений плода, ускоренное сердцебиение. При хронической гипоксии проявления патологии будут противоположными – наблюдается уменьшение движений, брадикардия. При таких аномалиях пуповины, как нетугое обвитие и ложные узлы, нарушения со стороны матери или плода не выявляются.

Диагностика и лечение аномалий пуповины

Для выявления аномалий пуповины осуществляют сбор анамнеза: выясняют условия жизни и работы женщины, уточняют, какие заболевания перенесла пациентка, были ли беременности и роды, чем они завершились. Объективный осмотр предполагает аускультацию сердцебиения плода. Чтобы определить признаки аномалий пуповины, используют инструментальные методы диагностики. УЗИ показывает уровень кровотока в сосудах, их диаметр, локализацию плаценты и прикрепление к ней пуповины, частоту сердцебиений плода, его двигательную активность. При аномалиях пуповины возможно замедление или учащение ЧСС, недостаточное поступление кислорода к плоду. Также при проведении ультразвукового сканирования удается обнаружить обвитие, узлы. Для диагностики аномалий пуповины может назначаться кардиотокография, допплерометрия.

Лечение аномалий пуповины зависит от вида имеющейся патологии. При обнаружении данного патологического состояния женщину госпитализируют в гинекологический стационар. Ведение беременности под наблюдением врачей показано при нетугом обвитии пуповиной, наличии ложных узлов. При этом обязательным условием должно быть хорошее самочувствие женщины и плода. Экстренное родоразрешение путем кесарева сечения показано, если аномалии пуповины способствуют гипоксии плода (в частности – при тугом обвитии, в случае присутствия истинных узлов).

Прогноз и профилактика аномалий пуповины

Прогноз при аномалиях пуповины в большинстве случаев благоприятный. Даже при наличии острой гипоксии и экстренном родоразрешении своевременно оказанная медицинская помощь позволяет сохранить жизнь ребенка. Иногда кислородное голодание плода приводит к задержке внутриутробного развития, формированию свищей, дивертикулов Меккеля, кистозных образований в желчных протоках. Смерть плода вследствие аномалий пуповины наблюдается редко. Со стороны матери возможны такие осложнения, как родовые и послеродовые кровотечения. Профилактика аномалий пуповины заключается в планировании беременности, отказе от вредных привычек в процессе вынашивания, своевременной сдаче необходимых анализов и проведении плановых осмотров у акушера-гинеколога. Также следует исключить стрессы, придерживаться сбалансированного питания и обеспечить беременной полноценный ночной отдых.

Тонкая пуповина причины и последствия

Патология пуповины, при которой возможно развитие осложнений во время родов и ухудшение перинатального исхода, чрезвычайно многообразна. При большинстве видов патологического строения пуповины или её локализации отмечают хроническую или острую гипоксию плода из-за сдавления пуповины и в итоге частичной или полной окклюзии просвета её сосудов.

· Для тощей пуповины характерна удельная масса при своевременных родах 0,5 г/см и менее.

· Предлежание пуповины - ситуация, когда петли пуповины расположены ниже предлежащей части плода при целом плодном пузыре, а выпадение пуповины - при отсутствии плодного пузыря.

· Абсолютно короткой считают пуповину длиной менее 40 см (при доношенной беременности). Относительно короткую пуповину наблюдают в случае её обвития вокруг шеи, туловища или конечностей плода, в результате чего длина свободной части составляет менее 40 см, хотя истинная длина пуповины при этом соответствует норме. Длинной принято считать пуповину более 70 см.

· При обвитии пуповины вокруг шеи пуповина расположена вокруг шеи плода на протяжении одного (360 градусов) оборота или более.

· Оболочечное прикрепление пуповины (плевистое прикрепление, insertio velamentosa) - ситуация, когда пуповина прикреплена не к плацентарному диску, а к плодным оболочкам на некотором расстоянии от края плаценты. Пупочные сосуды, распадаясь на отдельные ветви, проходят в направлении плацентарного диска между амниотическим и хориальным листками, будучи незащищенными вартоновым студнем.

· Предлежание сосудов пуповины (vasa praevia) - вариант оболочечного прикрепления плаценты, при котором пупочные сосуды проходят по участку плодного пузыря, соответствующего нижнему полюсу (над внутренним зевом).

· Гипоизвитой и гиперизвитой считают пуповину, на 10 см длины которой при доношенной беременности приходится менее 1 или более 3 полных витков сосудов соответственно.

· Единственная пупочная артерия: в пуповине вместо двух артерий обнаруживают одну.

· Персистенция правой пупочной вены (ПППВ): в пуповине вместо левой пупочной вены имеется правая пупочная вена.

· Гематома пуповины - кровоизлияние в вартонов студень.

O69 Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины.

О69.0 Роды, осложнившиеся выпадением пуповины.

О69.1 Роды, осложнившиеся обвитием пуповины вокруг шеи со сдавлением.

О69.2 Роды, осложнившиеся запутыванием пуповины (запутывание пуповиной двойни в одном амниотическом пузыре, узел пуповины).

О69.3 Роды, осложнившиеся короткой пуповиной.

О69.4 Роды, осложнившиеся предлежанием сосуда (vasa praevia).

О69.5 Роды, осложнившиеся повреждением сосудов пуповины (ушиб пуповины, гематома пуповины, тромбоз сосудов пуповины).

О69.8 Роды, осложнившиеся другими патологическими состояниями пуповины.

О69.9 Роды, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины неуточнённым.

Р02 Поражения плода и новорождённого, обусловленные осложнениями со стороны плаценты, пуповины и плодных оболочек [выпадение пуповины; другие сдавления пуповины (узел и др.); другие и неуточнённые состояния пуповины (короткая и др.)].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

· Частота тощей пуповины достигает 11%. При беременности в случае антенатального выявления тощей пуповины в 12 раз чаще отмечают ЗРП и маловодие, а примесь мекония в ОВ и низкую оценку по шкале Апгар (менее 7 баллов на 5 мин) - в 4–4,5 раз.

· Предлежание пуповины, согласно большинству авторов, выявляют в 0,6% родов, а выпадение пуповины - в 0,14– 0,4%. ПС при выпадении пуповины достигает 4–16%. Частота предлежания и выпадения пуповины выше при преждевременных родах, многоводии, неправильном положении плода, длинной пуповине. Около 50% всех случаев выпадения пуповины бывает ятрогенной этиологии.

· Абсолютно короткую пуповину обнаруживают в 12,6% родов, а пуповину короче 30 см - в 0,78%. Короткая пуповина часто сочетается с пороками плаценты (гипоплазия), плода (ЗРП) и может оказывать неблагоприятное влияние на плод вследствие асфиксии при натяжении сосудов в короткой пуповине, их разрыва, развития ПОНРП и преждевременных родов. Иногда наблюдают отрыв чрезмерно короткой пуповины. Относительно короткую пуповину регистрируют гораздо чаще, чем абсолютно короткую, поэтому первая имеет гораздо большее практическое значение, поскольку по влиянию на течение родов и на плод оба вида укорочения одинаковы.

· Длинную пуповину отмечают в 7,7% родов, а пуповину длиной более 80 см - в 3,7%. Длинная пуповина чаще сочетается с обвитием, узлообразованием и выпадением пуповины, с многоводием. Данная патология чаще развивается у плодов мужского пола. До настоящего времени максимально длинная пуповина достигала 3 м.

· Частота однократного обвития пуповины вокруг шеи при родоразрешении составляет 22,9%, двукратного - 3%, троекратного - 0,5%, а четырёхкратного - 0,07%. Максимальное число обвитий пуповины вокруг шеи (9 раз) упомянуто в литературе 2 раза. Обвитие пуповины в 21–65% случаев бывает непосредственной причиной острой гипоксии плода, а в 2,4–6,9% - интранатальной и постнатальной смертности. При обвитии пуповины часто регистрируют патологические изменения ЧСС у плода при КТГ в конце родов, более высокую частоту оперативного родоразрешения (наложение акушерских щипцов), умеренное снижение pH в пупочной артерии.

· Истинные узлы пуповины обнаруживают в 0,5% родов, причём значительно чаще при длинной пуповине.

· Оболочечное прикрепление пуповины отмечают в 0,09–1,8% родов. Чаще данная патология развивается при многоплодной беременности. Частота сочетанных аномалий (атрезию пищевода, обструктивные уропатии, врождённый вывих бёдра, асимметричная форма головы, spina bifida, дефект межжелудочковой перегородки, расщепление нёба и трисомия 21) у плода составляет 5,3–8,5%. Масса тела новорождённых с оболочечным прикреплением пуповины, даже без учёта детей с сочетанными пороками развития, меньше массы тела детей контрольной группы (3098±765 г и 3416±712 г соответственно). Частота ЗРП составляла 7,5%, а частота преждевременных родов - 17,2%. При двойнях масса тела близнеца с оболочечным прикреплением пуповины меньше массы тела близнеца с её обычным прикреплением.

· Предлежание сосудов плаценты (vasa praevia) регистрируют с частотой 2 случая народов.

· Гипоизвитость пуповины отмечают в 5% родов.

При гипоизвитости повышен риск перинатальной гибели плода, преждевременных родов, трисомии, оболочечного прикрепления пуповины, синдрома единственной пупочной артерии.

При гиперизвитости увеличивается риск острой гипоксии, снижения pH, ЗРП, трисомии и синдрома единственной пупочной артерии.

· Частота тромбоза сосудов пуповины выше у детей, родившихся от больных СД (1 случай на 82 больные, а у здоровых 2 случая 3918 беременных), причём у этих детей выше и вероятность развития системного тромбоза сосудов. Тромбозам вены или артерии пуповины посвящен фундаментальный труд С.А. Хейфетца (1988), на который ссылаются все исследователи данной проблемы. Им описано 52 случая из собственных наблюдений. Как правило, происходит тромбоз вены. Это опасное нарушение, поскольку только она служит источником оксигенированной крови, поступающей из сосудов плаценты.

· Частота гематом пуповины составляет один случай на 5500–родившихся. Адекватного объяснения этой патологии нет. Некоторые специалисты полагают, что гематома образуется при травме (перекрут, образование петель, узлов, вытяжение и пролапс пуповины) в области локальной слабости стенки сосуда. Внедрение в практику фетоскопии и кордоцентеза, возможно, обусловливает ятрогенные формы гематом. Размеры гематом варьируют от 1 до 4 см в ширину, а длина их может превышать 42 см. По данным А.Л. Диппела (1940), при гематомах пуповины смертность плодов составляет 47%. Среди всех плодов, о которых было упомянуто, пренатальная смертность составила 52% (26 из 50). Причиной смерти бывает главным образом кровотечение у плода и сдавление сосудов.

· Первый случай пренатальной диагностики аневризмы вены (vein ectasia) описан Ф. Веске (1987). Диаметр расширения составил 9,2 см. Этот же автор указывает несколько публикаций на эту тему (клиникопатологических) о единичных исследованиях. В случае, описанном Веске, благодаря пренатальному выявлению была своевременно произведена операция КС. Существуют сообщения об антенатальном выявлении варикозного расширения вены пуповины и антенатальном выявлении аневризмы артерии пуповины.

· Киста или опухоль пуповины.

Гемангиома пуповины (ангиомиксома, кавернозная гемангиома, гемангиофибромиксома, миксангиома, телеангиэктатическая миксосаркома) - опухоль, возникающая из эндотелиальных клеток сосудов пуповины. Исключая случаи, когда опухоль развивалась не из элементов пуповины (плацентарная гемангиома), в литературе имеются сообщения только о 18 случаях этой патологии.

Тератома пуповины - очень редкая опухоль, впрочем, как и другие новообразования пуповины. В литературе имеются сообщения о 14 случаях тератомы пуповины.

· Частота синдрома единственной пупочной артерии при доношенной беременности составляет 1 случай на 200 родов. В 70% случаев отмечают так называемую изолированную единственную пупочную артерию. Сочетанные аномалии (с практически всеми описанными пороками развития, среди которых наиболее часто отмечают пороки сердечно-сосудистой систем, ЖКТ и ЦНС) при данной патологии обнаруживают в среднем в 29,33% случаев. При «изолированной» единственной пупочной артерии ЗРП регистрируют в 10–18% случаев, а при сочетании с другими пороками - в 26–40% наблюдений (в среднем 20%). Даже при «изолированной» единственной пупочной артерии роды происходят в среднем на 1,5 нед раньше срока. Частота хромосомных аномалий при единственной пупочной артерии достигает в среднем 14,2%. Хромосомные аномалии в подавляющем большинстве исследований обнаруживали при сочетании синдрома единственной пупочной артерии с другими ВПР. При изолированной единственной пупочной артерии анэуплоидию практически не обнаруживают.

· ПППВ считают очень редким пороком развития пуповины, однако согласно данным И. Волмана и соавт. (2002) синдром персистенции правой пупочной вены в группе низкого перинатального риска выявляют с частотой 0,2% (1 случай на 526 беременностей). В 24,5% случаев персистенцию правой пупочной вены отмечают сочетание с другими ВПР.

КЛАССИФИКАЦИЯ

· По размерам пуповины.

– Длинная пуповина - более 70 см.

– Короткая пуповина - менее 40 см.

· По вариантам пространственного расположения сосудов.

Взаиморасположение сосудов в поперечном сечении.

Взаиморасположение сосудов на протяжении.

Патология и аномалии пуповины плода, обвитие пуповиной, узлы пуповины, выпадение пуповины

Проявляются короткой и длинной пуповиной. В норме длина пуповины варьирует от 32 см в срокенеделя до 60 см в конце беременности.

Пуповина короче 32 см считается абсолютно короткой, длиннее 70 см - чрезмерно длинной. При абсолютно короткой пуповине часты преждевременные роды, мертворождения вследствие преждевременной отслойки плаценты, разрыва пуповины, разрыва или надрыва ее сосудов. Нередко сочетается с ВПР плода и последа. При удлинении пуповины чаще наблюдаются обвитие, узлообразование, выпадение, чрезмерное скручивание, способствующие интранатальной асфиксии плода. Длинная пуповина нередко чрезмерно извита.

В 90% случаев пуповина прикрепляется в центре плодовой пластинки или эксцентрично, реже - с края плаценты или в оболочках. Практическое значение имеет оболочечное прикрепление пуповины (частота - 1-2% от всех родов), при котором в случае разрыва оболочек и проходящих в них сосудов, не защищенных вартоновым студнем, возникают острая анемия и смерть плода. Может быть причиной анте- и интранатальной асфиксии, ЗВУР плода. Оболочечное прикрепление чаще встречается при многоплодной беременности, сочетается с ВПР плода и последа.

Аномалии сосудов пуповины

Из аномалий сосудов пуповины известны: отсутствие одной артерии, увеличение числа артерий до 3-4, многочисленные капилляры вместо какого-нибудь крупного сосуда, наличие дополнительной вены (персистирование правой пуповинной вены), аневризмы и др. Наиболее частой аномалий является аплазия артерии пуповины (ААП). Встречается с частотой 0,2-1,4% всех родов, в 3-4 раза чаще у близнецов. В 25-50% случаев сочетается с ВПР плода, нередко летальными (арения, трахеопищеводные свищи, ВПР ЦНС) и часто множественными. Практически постоянно наблюдается при таких пороках плода, как акардия и сиреномелия. Несмотря на такое частое сочетание ААП с ВПР плода, тератогенное значение ее мало вероятно, скорее всего отсутствие пуповинной артерии является одним из компонентов комплекса МВПР. В 20% случаев ААП сочетается с недоношенностью, в 25% - со ЗВУР плода и в 20% - с перинатальной смертностью. Аномалии последа (краевое и оболочечное прикрепление пуповины, короткая пуповина, аномалии формы плаценты, предлежание плаценты) также более часты при ААП. Потология наблюдается при различных хромосомных аномалиях, особенно при трисомии 18. Избыточное количество сосудов встречается значительно реже, но также может сочетаться с ВПР плода, однако в отличие от ААП эти пороки не патогномоничны.

К патологии пуповины, влияющей на плод, относят также перекрут, скручивание, чрезмерную извитость, истинные узлы, при которых возможна асфиксия вследствие обструкции сосудов и внутриутробная смерть плода. Такое же влияние оказывают тромбозы сосудов пуповины и гематомы, возникающие вследствие надрыва или разрыва сосуда.

Тромбоз сосудов пуповины

Встречаются с частотой 1 случай на 1300 родов. Венозный тромбоз встречается чаще артериального, но прогноз для плода хуже при артериальном тромбозе. Тромбоз сосудов пуповины - вторичное явление при таких аномалиях, как узлы, сдавление (оболочечное прикрепление), стриктуры, амниотические тяжи, длинная или короткая пуповина, варикозные изменения вен, аневризмы артерий, травма при внутриутробной трансфузии, перекрут, воспаление и др. Тромбоз также наблюдается при патологии матери (СД, многоплодная беременность, преждевременные роды, абдоминальная травма) и плода (водянка, трансфузионный синдром близнецов, пороки сердца, синдром Видемана - Беквита, фетоплацентарные геморрагии). В редких случаях предрасполагающие факторы отсутствуют. Старые тромбы могут обызвествляться. Риск тромбоза выше при беременности высокого риска.

Кальцификаты

Обнаруживаются кальцификаты в стенке и просвете сосудов. В стенке они выявляются на фоне склероза и распространяются в вартонов студень. Этиология неизвестна, предполагается внутриутробная инфекция, так как в некоторых случаях в пуповине, оболочках и децидуальной ткани имеются воспалительные инфильтраты. Кальцификаты в просвете сосуда - это старые обызвествленные тромбы.

Персистирование эмбриональных структур

Существует 4 типа персистирующих эмбриональных структур, выявляемых микроскопически: остатки ductus omphalomesentericus, состоящие из тубулярных структур диаметром менее 1 мм, выстланных кубическим или цилиндрическим эпителием. Часто имеются слизепродуцирующие клетки. Вокруг эпителиальной выстилки может быть мышечная оболочка и остатки аллантоиса. Остатки урахуса, состоящие из маленьких, кистозных образований, выстланных переходным эпителием, сочетаются с крайне редким пороком - персистированием урахуса: пуповина набухшая, увеличена (ток мочи из пуповины прекращается после ее перевязки). Могут встречаться остатки сосудов, представленные тонкостенными, капилляроподобными кровеносными сосудами, или очажками ангиомоподобно пролиферирующих сосудов. Остатки ductus omphalomesentericus и аллантоиса могут кистозно изменяться. Частота всех персистирующих эмбриональных структур в безвыборочных плацентах - 23,1%. Патология плода или ВПР не характерна, однако изредка остатки ductus omphalomesentericus могут быть выстланы желудочным эпителием, что приводит к изъязвлению, кровотечению и смерти плода.

Кисты

Различают истинные кисты, выстланные эпителием, и псевдокисты - при отеке вартонова студня. Истинные кисты возникают из остатков аллантоиса и ductus omphalomesentericus, а также из включений амниотического эпителия. Они маленькие и не имеют клинического значения. Изредка большие кисты могут сдавливать сосуды пуповины. Большие кисты видны при УЗИ.

Опухоли

В пуповине встречаются гемангиома и тератома. Чаще наблюдаются гемангиомы. Они варьируют в размерах от 0,5 см до 17 см, по микроскопическому строению напоминают хориоангиому плаценты. В строме могут быть отек, склероз, обызвествление и оссификация. Большие гемангиомы сочетаются с многоводием, ЗВУР и недоношенностью. Тератомы развиваются из мигрировавших в пуповину герминогенных клеток, по строению бывают частично кистозными и частично солидными. Описаны также метастазы нейробластомы и распространение гигантского пигментного невуса на пупочное кольцо и пуповину.

Аномалии пуповины

Обвитие пуповиной

Бывает, что пуповина один или несколько раз окольцовывает отдельные части тела ребенка. Особенно часто встречается обвитие шеи, рук и ног.

Каждые пятые роды отмечены обвитием пуповины. Но в большинстве случаев это не мешает нормальному кислородному снабжению ребенка. Многие врачи вообще ничего не говорят беременным о возможном обвитии пуповиной, чтобы не волновать их понапрасну, потому что риск возникает лишь тогда, когда пуповина слишком тонкая и недостаточно закручена. Это легко установить заранее посредством цветной ультразвуковой допплерографии. Если обвитие пуповиной угрожает ребенку кислородным голоданием, врач, исходя из конкретных обстоятельств, принимает решение, как действовать дальше.

Узлы пуповины

При очень длинной пуповине ребенок может проскользнуть в образованную ею петлю, в результате образуется свободный узел. Но и в этом случае осложнения очень редки, так как при длинной пуповине он не затягивается накрепко. Несколько иначе обстоит дело, когда узел возникает на короткой пуповине или когда переплетаются пуповины близнецов. Здесь дети подвергаются серьезной опасности, и частые наблюдения за их состоянием с помощью КТГ становятся необходимостью.

Может ли пуповина завязываться в узлы?

Пуповина - это жизненно важная связь матери с ребенком, похожая на белый скрученный телефонный провод. По двум ее артериям и одной вене из вашего организма в организм ребенка поступает кислород и питательные вещества. Пуповина растет вместе с ребенком, поэтому к моменту родов она будет около 61 см в длину. Такой размер идеален для того, чтобы вы подержали ребенка и начали его кормить до того, как выйдет плацента.

До родов. Многие родители беспокоятся о том, что пуповина может завязаться в узлы. На самом деле все дети могут кувыркаться по-разному и размахивать пуповиной, как скакалкой, не причиняя ей или себе вреда. Настоящий узел может получиться, если ребенок пройдет через петлю в пуповине. Обычно это случается на раннем сроке беременности, когда ребенок еще настолько маленький, что может свободно перемещаться внутри. В большинстве случаев узел не затягивается и не может повредить развитию ребенка. Выпадение пуповины. Другая потенциальная проблема, которая редко возникает, - это выпадение пуповины из матки во влагалище до или во время родов. Из-за этого кислород может перестать поступать к ребенку, потому что сосуды пуповины сдавливаются. Вы можете почувствовать, как пуповина высовывается наружу, если она выпадет во влагалище. Чаше всего это случается, если ребенок находится в неправильном положении или он недоношен, особенно если отошли воды, потому что головка ребенка не там, где нужно, и ничто не мешает выпадению пуповины через шейку матки из-за оттока амниотической жидкости. Если почувствуете, что пуповина выпала, лягте на бок, подложив в месте выпадения чистое полотенце, и немедленно обращайтесь к врачу. Скорее всего, вас положат в больницу, где подготовят к кесареву сечению.

Аномалии пуповины. Если длина пуповины ненормальная, это угрожает здоровью ребенка. Например, из-за короткой пуповины ребенок не сможет далеко продвинуться по родовому каналу во время родов. Если же пуповина слишком длинная, есть риск того, что она обмотается вокруг шеи ребенка или завяжется в узел до или во время родов. Если при рождении можно увидеть только одну артерию и одну вену (вместо двух артерий и одной вены), возможно, что у ребенка будут проблемы с сердечно-сосудистой или пищеварительной системой; вот почему врач тщательно осматривает пуповину после родов. Помните, что эти отклонения встречаются очень редко.

Мониторинг ребенка. Большинство проблем с пуповиной не могут повредить ребенку. Лучший способ узнать, есть ли проблема с пуповиной - это следить за активностью ребенка. Если движений будет меньше, чем 8-10 за час, считайте количество движений в следующий час; возможно, ребенок спал. Если движений все еще не будет или их слишком мало, обратитесь к врачу. Скорее всего, вам придется сделать ультразвуковое исследование или другие безболезненные тесты. Они могут показать, что все в порядке, но лучше знать наверняка, пока есть время на кесарево сечение, если оно необходимо.

Выпадение пуповины

О выпадении пуповины говорят, когда после разрыва плодного пузыря ее часть оказывается перед предлежащей частью плода. В отличие от обвития пуповиной это случается крайне редко. А если это все-таки случается, приходится считаться с серьезными проблемами, особенно при головном предлежании плода: пуповина прижимается к стенке таза головкой ребенка, и ее кровоснабжение нарушается. Плод перестает получать кислород в необходимом объеме.

Повышенный риск выпадения пуповины существует при:

• повторных родах,
• многоводии,
• поперечном или тазовом предлежании ребенка,
• многоплодной беременности.

Если на момент постановки диагноза женщина уже находится в клинике, ей немедленно делают экстренное кесарево сечение. Если же выпадение пуповины произошло дома, вы должны срочно вызвать дежурную бригаду скорой помощи и доехать до клиники на носилках. Вам необходимо лежать, чтобы уменьшить сжатие пуповины.

Зато при прочном установлении головки ребенка в малом тазу вам не нужно волноваться даже в случае преждевременного разрыва плодного пузыря: головка плотно закрывает отверстие и препятствует выпадению пуповины. Когда разрыв плодного пузыря происходит примерно в рассчитанный срок родов, ехать в клинику лежа совсем необязательно. Позвоните в родильное отделение и предупредите о своем скором прибытии, а потом спокойно собирайтесь в путь навстречу великому и захватывающему событию.

Обвитие пуповиной, ложные и истинные узлы: хватает ли плоду питания и кислорода?

Единственным напоминанием о внутриутробной жизни, которое остается с нами на всю жизнь, является пупок. Именно от этого места отходит пуповина - та связующая нить, которая соединяет маму и малыша на протяжении девяти месяцев беременности.

Анастасия Хватова

Врачакушер-гинеколог, Центр планирования семьи и репродукции

Пуповина представляет собой спи­ралевидно закрученную трубку, которая со­единяет плод с плацентой. Снаружи пупови­на покрыта плодными оболочками. Она со­держит две артерии и одну вену. По вене пу­повины течет артериальная кровь, несущая кислород к органам плода. По пупочным ар­териям течет венозная кровь от плода к пла­центе; эта кровь содержит продукты обмена веществ плода. Сосуды пуповины находятся в особом студнеобразном веществе (оно на­зывается «вартонов студень»), которое фик­сирует их и предохраняет от травм, а также осуществляет обмен веществ между кровью плода и амниотической жидкостью. Пупови­на начинает формироваться с 2-3 недель беременности и растет вместе с малышом. К моменту рождения ее длина составляетсм (длина пуповины в среднем соответст­вует росту ребенка), а диаметр - 1,5-2 см.

Возможные проблемы

Пуповина может по-разному прикрепляться к плаценте. В одних случаях прикрепление происходит в центре плаценты (центральное прикрепление), в других - сбоку (боковое прикрепление).

Иногда пуповина прикрепляется к плодным оболочкам, не доходя до самой плаценты (оболочечное прикрепление). В этих случа­ях сосуды пуповины подходят к плаценте между плодными оболочками. Такое при­крепление плаценты является фактором риска по возникновению плодово-плацентарной недостаточности.

У пуповины могут быть и такие особенности, как истинные и ложные уз­лы. Ложные узлы представляют собой ме­стные утолщения пуповины вследствие ва­рикозного расширения вены пуповины или скопления вартонова студня. Они не влия­ют на развитие плода и процесс родов. Истинные узлы пуповины образуются на ран­них сроках беременности, когда плод еще мал, что позволяет ему проскочить через петлю пуповины. Истинные узлы пуповины могут повлиять на исход родов. При натя­жении пуповины узел затягивается, прекращаются поступление и отток крови по сосудам и малыш оказывается «отрезан­ным» от мамы раньше срока. В этом случае возникает острая гипоксия плода.

Патологией развития пуповины является также состояние, при котором сформирована только одна артерия пуповины вместо двух; у некоторых пло­дов с одной артерией пуповины наблюдают­ся различные пороки развития. Причиной такого формирования пуповины могут стать факторы, вызывающие пороки развития плода - так называемые тератогенные факторы (химические вещества, некоторые лекарственные препараты, ионизирующая радиация, генетические заболевания роди­телей и различные заболевания матери).

Некоторые проблемы могут воз­никнуть и в связи с укорочением пупови­ны. Укорочение пуповины можно подразде­лить на абсолютное и относительное. При абсолютном укорочении пуповины длина пуповины составляет менее 45 см. В тече­ние беременности это состояние никак не сказывается на развитии малыша; во время родов как при относительной, так и при аб­солютной короткости пуповины из-за ее на­тяжения преждевременно может отслоить­ся плацента, которую пуповина тянет за со­бой, что создает прямую угрозу жизни пло­да.

Ложное укорочение пуповины возникает при обвитии пуповины вокруг шеи и туловища плода. Причиной обвития пуповины может являться чрезмерно боль­шая ее длина (более 70 см), а также повы­шенная двигательная активность плода, ко­торая может быть связана с хронической внутриутробной гипоксией плода. Причины хронической нехватки кислорода различны - это и заболевания матери, и заболевания плода, и патология плаценты. Обвитие пу­повины может быть однократным, двукрат­ным и даже трехкратным. Во время бере­менности это состояние, как правило, не влияет на плод, но во время родов могут воз­никнуть проблемы. Натяжение или пережа­тие сосудов пуповины приводит к наруше­нию тока крови.

Чем можно помочь малышу?

Такие состояния, как укорочение пуповины (абсолютное и относительное) и истинные узлы пуповины, во время родов могут привести к острой внутриутробной гипоксии плода. Она проявляется измене­нием числа сердцебиений. (В норме сердце­биение плода составляет 120-160 ударов в минуту). При возникновении острой внутри­утробной гипоксии плода в околоплодных водах появляется первородный кал (меконий), воды окрашиваются в зеленый цвет.

Появление всех этих симптомов тре­бует неотложной терапии. В первую очередь необходимо устранить причину гипоксии, что достигается путем скорейшего родоразрешения. Метод родоразрешения зависит от периода родов и оттого, как далеко продвинулась предле­жащая часть плода (головка или тазовый конец) по родовым путям. Если острая гипоксия возник­ла во время беременности или в первый период родов (период схваток), женщине делают кесаре­во сечение. Во втором периоде родов, когда го­ловка или тазовый конец уже близко к выходу из малого таза, применяют различные акушерские пособия, ускоряющие завершение второго периода родов.

К счастью, подобное состояние воз­никает не часто. Поэтому обвитие пуповины и узлы пуповины не являются абсолютным показанием к плановой операции кесарева сечения (абсолютную короткость пуповины диагностировать до родов невозможно). Эти состояния являются относительным показа­нием к операции, т.е. кесарево сечение делают лишь в тех случаях, когда кроме них, имеются еще и другие относительные показания к операции (возраст женщины старше 30 лет, нетяжелые формы гестоза и т.п.).

Диагностика патологии пуповины

Единственным методом, позволяю­щим предположить патологию пуповины, является ультразвуковое сканирование.

С помощью УЗИ можно выявить аномалии пуповины, такие, как неправиль­ное развитие сосудов (единственная артерия пуповины), истинные и ложные узлы пупо­вины, обвитие пуповиной. А вот длину пупо­вины во время беременности определить практически невозможно.

Особо надо сказать о диагностике обвития пуповины. Порой при исследовании видны только петли пуповины в области шеи, но определить, обвивают ли они шею, невозможно. В этих случаях помогает допплерометрическое исследование, в ходе ко­торого можно изучить движение крови по со­судам - в том числе и пуповины. Особенно точные данные, есть ли обвитие пуповиной, можно получить в ходе цвет­ного допплеровского исследования, что очень важно для определения тактики ве­дения родов.

Во время родов используют метод кардиотокографии, который позволяет сле­дить за числом сердеч­ных сокращений, или выслушивают сердце­биение плода при помощи стетоскопа.

Таким обра­зом, во время беременности патологию пу­повины можно лишь заподозрить. Однако своевременно проведенные ультразвуковые исследования помогут врачам сделать ваши роды безопасными.

Патологии пуповины плода

Аномалии пуповины плода встречаются не так уж и редко, в 21 – 65% случаев. Во время беременности патология пуповины, как правило, ни чем себя не проявляет, но представляет опасность в процессе родов. Нередко аномалии пуповины плода являются показанием к плановому, а чаще к экстренному кесареву сечению.

Что такое пуповина и для чего она необходима?

Причины патологий пуповины плода

Точные причины, приводящих к возникновению аномалий пуповины плода, до сих пор не установлены. Одним из факторов развития патологии пуповины является внутриутробные пороки развития плода, хромосомные аберрации. С другой стороны, аномалии пуповины могут косвенно указывать на пороки развития плода, что требует дополнительных антенатальных исследований (консультация генетика, определение кариотипа, кордоцентез и прочее). Также выявлена связь между патологией пуповины и воздействием вредных факторов в первом триместре беременности (курение, прием алкоголя, вредные условия труда).

Аномалии длины пуповины

Различают короткую и длинную пуповину. О короткой пуповине говорят, когда ее длина 40 и менее см. Короткая пуповина может быть абсолютной и относительной.

Относительно короткая пуповина

Относительно короткая пуповина обусловлена обвитием вокруг шеи плода, реже вокруг ног и рук во время беременности при движениях ребенка. Обвитие пуповиной вокруг шеи плода встречается достаточно часто, как правило, это однократное обвитие, реже двух- трехкратное. В литературе описаны 2 случая девятикратного обвития пуповиной вокруг шеи. Многократное обвитие представляет угрозу для ребенка во втором (потужном) периоде родов. Такая патология может привести к гипоксии или даже к гибели малыша.

Абсолютно короткая пуповина

Абсолютно короткая пуповина может явиться причиной преждевременных родов, преждевременной отслойки плаценты, разрыва пуповины или ее сосудов, что также приводит к гибели плода. Абсолютно короткая пуповина часто наблюдается при внутриутробных пороках развития плода.

Чрезмерно длинная пуповина

Чрезмерно длинная пуповина также является причиной обвития, а, кроме того, приводит к образованию истинных узлов, чрезмерной извитости, что в родах грозит гипоксией плода.

Выпадение петли пуповины

К предрасполагающим факторам выпадения пуповины относятся:

• ягодичное или ножное предлежание;
• преждевременные роды (плод очень мал, и не способен удержать пуповину в матке);
• многоплодная беременность (после рождения первого ребенка);
• чрезмерно длинная пуповина;
• многоводие;
• амниотомия.

Узлы пуповины

Различают истинные и ложные узлы пуповины.

Ложные узлы

Ложные узлы представляют собой скопление вартонова студня или локальное утолщение пупочной вены вследствие ее варикозного расширения и практического значения не имеют (не влияют на беременность и роды).

Истинные узлы

Истинные узлы образуются во время беременности (в ранних сроках), когда эмбрион еще слишком мал и свободно «плавает» в амниотической жидкости. При этом он может проскользнуть через петлю пуповины, в результате чего образуется узел. Пока узел не затянут, на состояние плода данная патология не влияет, но при натяжении пуповины, что чаще всего происходит в процессе родов, узел затягивается, что ведет к гипоксии и гибели ребенка. Если узел стягивается во время беременности, то она заканчивается либо выкидышем, либо антенатальной смертью плода.

Аномальное прикрепление пуповины

Различают краевое и оболочечное прикрепление пуповины. В норме пуповина располагается в центре плаценты, если она локализуется ближе к краю детского места, говорят о краевом прикреплении пуповины. Опасной патологией является оболочечное прикрепление пуповины, когда последняя отходит не от материнской части плаценты, а от плодных оболочек, при этом пуповина не защищена вартоновым студнем. При разрыве плодного пузыря в родах возможно повреждение сосудов пуповины, что приводит к кровотечению, анемии и внутриутробной гипоксии или внезапной смерти плода.

Тромбоз сосудов пуповины

Тромбоз сосудов пуповины относится к достаточно редким патологиям. Чаще встречается венозный тромбоз, но артериальный тромбоз в прогностическом плане более неблагоприятный. Тромбоз сосудов – это вторичное осложнение, которое развивается при истинных узлах пуповины, оболочечном прикреплении пуповины, длинной или короткой пуповине, а также при многоплодной беременности, сахарном диабете матери, травме живота и преждевременных родах. Риск тромбоза сосудов пуповины высок при беременности высокого риска.

Кисты пуповины

Кисты пуповины могут быть истинными и ложными. Истинные кисты пуповины выстланы эпителиальными клетками, тогда как ложные кисты представляют собой отек вартонова студня. Кисты маленьких размеров практического значения не имеют, но большие кисты пуповины могут сдавливать ее сосуды и диагностируются на УЗИ.